向泓雨， 劉蔭華

進(jìn)入21世紀(jì)以來，乳腺疾病臨床診治水平不斷提高，但是，外科手術(shù)仍然是各種乳腺疾病最重要的治療手段之一。中華醫(yī)學(xué)會乳腺外科臨床實踐指南編寫委員會始終關(guān)注乳腺外科臨床實踐中的熱點問題，在遵循GRADE(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，《中華醫(yī)學(xué)會乳腺外科臨床實踐指南》(Chinese Society of Breast Surgery，CSBrS)(2022版)[1]針對(2021版)中“浸潤性乳腺癌、前哨淋巴結(jié)活檢、保乳手術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)以及中心靜脈輸液港和哺乳期乳腺癌(postpartum breast cancer，PBC)”等6個章節(jié)中的部分內(nèi)容進(jìn)行修訂。并在顧及中國臨床實踐可及性的基礎(chǔ)上，針對“炎性乳腺癌、初診Ⅳ期乳腺癌、早期乳腺癌新輔助治療和乳腺癌術(shù)后淋巴水腫四部分臨床熱點問題提出客觀具體的推薦意見。

1 2021版中華醫(yī)學(xué)會乳腺外科臨床實踐指南重點回顧

《中華醫(yī)學(xué)會乳腺外科臨床實踐指南》(2021版)已經(jīng)在《人民衛(wèi)生出版社》出版發(fā)行近一年，受到臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注。遵循 GRADE系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，將指南采納的證據(jù)等級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四類，量化體現(xiàn)了指南編寫專家對證據(jù)可靠性的評價標(biāo)準(zhǔn)[2]。同時，專家組結(jié)合中國臨床研究特點優(yōu)先選擇Ⅰ類和Ⅱ類證據(jù)納入指南評價體系，并充分考慮到本指南在中國臨床實踐的可及性而提出不同強(qiáng)度的推薦意見。2021版指南針對中國乳腺外科臨床亟待解決的20項基本問題進(jìn)行了深入討論,組織編寫完成了中國第一部乳腺外科專業(yè)臨床實踐指南。內(nèi)容包括：乳腺癌高危人群篩查、乳腺常見良惡性疾病的診治原則、乳腺改良根治術(shù)、保乳手術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等乳腺外科臨床基本問題和經(jīng)典手術(shù)術(shù)式的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)；乳腺及腋窩病灶空心針穿刺、真空輔助旋切、中心靜脈輸液港植入術(shù)等乳腺外科基本操作技術(shù)；也涉及乳腺癌多基因檢測、BRCA基因檢測等在我國尚未成熟規(guī)范的臨床檢測工作；同時，在現(xiàn)階段尚缺少高級別證據(jù)的情況下，專家組也分別對我國乳腺癌術(shù)后乳房重建手術(shù)、可視化經(jīng)皮穿刺乳腺組織定位標(biāo)記夾以及腔鏡技術(shù)在乳腺外科領(lǐng)域應(yīng)用等臨床問題提出了宏觀和謹(jǐn)慎的推薦意見。詳見表1。

表1 中華醫(yī)學(xué)會乳腺外科臨床實踐指南(2021版)重點推薦意見

2 2022版中華醫(yī)學(xué)會乳腺外科臨床實踐指南更新重點

指南編寫工作委員會在依據(jù)高級別證據(jù)基礎(chǔ)上，對“浸潤性乳腺癌、前哨淋巴結(jié)活檢、保乳手術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)以及中心靜脈輸液港和PBC”等6個章節(jié)部分內(nèi)容進(jìn)行修訂。并在顧及中國臨床實踐可及性的基礎(chǔ)上，針對“炎性乳腺癌、初診Ⅳ期乳腺癌、早期乳腺癌新輔助治療和乳腺癌術(shù)后淋巴水腫”四部分臨床熱點問題提出了客觀具體的推薦意見。詳見表2。

表2 2022版中華醫(yī)學(xué)會乳腺外科臨床實踐指南更新重點

2.1 強(qiáng)調(diào)腫瘤根治性手術(shù)的基本定義 2019年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的三級甲等醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)中，前哨淋巴結(jié)活檢、保乳手術(shù)、乳房單純切除術(shù)等乳腺癌手術(shù)方式未能作為腫瘤根治性手術(shù)納入四級手術(shù)分列項，為此，指南編寫委員會組織專家進(jìn)行了深入討論，在高級別證據(jù)基礎(chǔ)上，專家組對“以治愈腫瘤為目的的手術(shù)稱為腫瘤根治性手術(shù)”的定義獲得共識[29]。專家組認(rèn)為，任何腫瘤根治性手術(shù)均應(yīng)包括腫瘤所屬器官的完整切除、部分切除；以及腫瘤所屬器官相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)活檢和清掃術(shù)。伴隨腫瘤治療理念及治療方法的進(jìn)步，治愈腫瘤與生活質(zhì)量提高并重受到更多關(guān)注。進(jìn)入21世紀(jì)以來，在世界范圍內(nèi)，乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)和擴(kuò)大根治手術(shù)已經(jīng)明確被臨床淘汰。針對適應(yīng)證患者選擇前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、保乳手術(shù)+放療替代全乳腺切除術(shù)以及乳腺單純切除術(shù)替代乳腺聯(lián)合胸肌切除術(shù)已經(jīng)成為乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在此基礎(chǔ)上，2022版指南分別在“浸潤性乳腺癌”“前哨淋巴結(jié)活檢”“保乳手術(shù)”和“改良根治手術(shù)”4個章節(jié)強(qiáng)調(diào)腫瘤根治性手術(shù)屬性的基本定義[24]。

2.2 “中心靜脈輸液港”vs.“中心靜脈通道” 伴隨治療理念的進(jìn)步，通過靜脈通道實施全身治療已經(jīng)成為乳腺癌綜合治療獲益不可或分的重要環(huán)節(jié)，為推動靜脈通道臨床應(yīng)用的規(guī)范化進(jìn)程，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會乳腺外科學(xué)組2017年制定了《乳腺癌植入式中心靜脈輸液港應(yīng)用專家共識及技術(shù)操作指南(2017版)》[30]。在此基礎(chǔ)上，2021年，指南編寫委員會參照GRADE標(biāo)準(zhǔn)制定了《乳腺癌植入式中心靜脈輸液港臨床實踐指南》[14]，為臨床中心靜脈輸液港合理應(yīng)用提供了參考依據(jù)。但是，由于國內(nèi)不同地區(qū)的醫(yī)療水平事實上存在著明顯差異，針對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須提供更多可以實現(xiàn)的技術(shù)規(guī)范。在此基礎(chǔ)上，專家組為適應(yīng)國情而增加了中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)和外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter)操作技術(shù)細(xì)節(jié)，并根據(jù)不同證據(jù)等級提出相應(yīng)推薦意見。

3 關(guān)注臨床熱點問題，增加四項指南

近年來，炎性乳腺癌和初診Ⅳ期乳腺癌的外科治療問題，早期乳腺癌新輔助治療以及乳腺癌相關(guān)淋巴水腫問題受到乳腺外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注，編寫工作委員會遵循GRADE系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，在充分顧及中國臨床實踐可及性的基礎(chǔ)上，提出客觀具體的推薦意見。詳見表3。

表3 新增指南重點內(nèi)容

CSBrS作為中國乳腺外科領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體，始終關(guān)注乳腺外科臨床基本問題，長期為構(gòu)建適合國情的學(xué)術(shù)研究平臺而努力。在臨床實踐指南的撰寫中會不斷參考最新的研究證據(jù)加以補(bǔ)充和完善，努力為中國乳腺外科醫(yī)生提供參考意見。