華鳳偉

（北大荒集團總醫(yī)院骨科，黑龍江哈爾濱 150088）

退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）是老年群體中常見的腰椎疾病，病程較長，持續(xù)發(fā)展會壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根，導致疼痛、腰椎功能受限[1-2]。手術是臨床治療DLSS 的主要手段，以全椎板切除減壓內固定術最為常用，可獲得一定療效，但術后易發(fā)生多種并發(fā)癥，影響功能恢復[3]。同時，DLSS 患者普遍年齡較大，骨質條件較差，耐受能力低，且多合并基礎疾病，手術難度較大。近年來，隨著外科手術技術的不斷完善，擴大開窗神經(jīng)根管減壓術在DLSS 治療中的應用越來越多，該術式可借助椎管擴張及減壓，減少狹窄部位對腰椎后部結構的破壞，以解除神經(jīng)壓迫，緩解腰腿痛等癥狀[4]?；诖耍狙芯窟x取2019 年1 月—2021 年9 月本院收治的86 例老年DLSS 患者為對象，通過隨機分組對照，探討擴大開窗神經(jīng)根管減壓術對其腰椎功能及神經(jīng)功能的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的86 例老年DLSS 患者為研究對象。納入標準：經(jīng)X 線、椎管造影術等影像學檢查確診；年齡≥60 歲；均簽署知情同意書。排除標準：存在運動系統(tǒng)疾病者；既往有腰椎手術史者；存在自身免疫疾病者；存在重要臟器功能嚴重不全者。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組43 例。對照組中男24 例，女19 例；年齡63～81 歲，平均年齡（72.49±3.13）歲；病程1～5 年，平均病程（2.86±0.75）年；單階段腰椎管狹窄37 例，多節(jié)段腰椎管狹窄6 例；體重指數(shù)19.1～28.9 kg/m2，平均體重指數(shù)（23.77±1.59）kg/m2。研究組中男23 例，女20 例；年齡63～79 歲，平均年齡（72.28±3.06）歲；病程1～5 年，平均病程（2.79±0.72）年；單階段腰椎管狹窄35 例，多節(jié)段腰椎管狹窄8例；體重指數(shù)19.2～28.7 kg/m2，平均體重指數(shù)（23.71±1.63）kg/m2。兩組的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

根據(jù)患者神經(jīng)受壓部位確定手術體位，切口長度應超過受壓部位附近棘突，逐層分離皮下結締組織，充分顯現(xiàn)脊椎棘突，并使用關節(jié)牽引器將脊椎椎板完全暴露。

對照組行全椎板切除減壓內固定術。用咬骨鉗咬除狹窄節(jié)段全椎板，并將黃韌帶去除，之后咬除關節(jié)突，予以連續(xù)減壓治療直至神經(jīng)根出現(xiàn)松弛且波動良好；隨后刮除軟骨皮質，向椎間置入椎間融合器，并向不穩(wěn)定節(jié)段放入椎弓根釘，用連接棒進行連接，之后固定，清洗止血后，常規(guī)置管引流，縫合傷口，術畢。

研究組行擴大開窗神經(jīng)根管減壓術。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及術前影像學檢查明確病變節(jié)段，剝離椎旁肌，選擇上位椎板下緣、下位椎板上緣、關節(jié)突內緣為開窗區(qū)域，去除該部位黃韌帶，充分暴露硬脊膜及神經(jīng)根；之后用咬骨鉗咬除顯露出來的椎板和關節(jié)突基底位置、棘突底部，動作需輕柔、緩慢，并保留關節(jié)突結構完整，最大限度擴大椎管容積。對伴有椎間盤突出者，可同時行椎間盤切除術。術后常規(guī)留置引流管，縫合，術畢。

兩組術后均接受抗感染、預防水腫等對癥治療，并在術后7～10 d 指導患者進行腰背肌鍛煉，兩組均于術后3 個月評估手術效果。

1.3 觀察指標

（1）腰椎功能：于術前、術后3 個月，采用日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分對患者進行評估，共包含4 個維度，評分范圍0～29 分，分數(shù)越高則患者功能障礙越輕[5]。（2）神經(jīng)功能：于術前、術后3 個月，采用美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)功能評分對患者進行評估，依據(jù)患者神經(jīng)功能損傷程度共分為ABCDE 5 級，分別對應1、2、3、4、5 分，評分越低則患者神經(jīng)功能損傷越嚴重[6]。（3）血清LEK、PGE-2 指標水平：于術前、術后3 個月，采集患者靜脈血4 mL，用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清亮氨酸腦啡肽 （LEK） 及前列腺素E-2（PGE-2）水平。（4）并發(fā)癥：包括切口感染、愈合不良、胃腸功能紊亂等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料，如腰椎JOA 評分、ASIA 神經(jīng)功能評分等用（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料，如性別、并發(fā)癥發(fā)生率等用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腰椎功能及神經(jīng)功能比較

術前，兩組的腰椎JOA 評分、ASIA 神經(jīng)功能評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，研究組的腰椎JOA 評分、ASIA 神經(jīng)功能評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腰椎功能及神經(jīng)功能比較[（±s），分]

表1 兩組腰椎功能及神經(jīng)功能比較[（±s），分]

2.2 兩組血清LEK、PGE-2 指標水平比較

術前，兩組的血清LEK、PGE-2 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，研究組的血清LEK 水平高于對照組，PGE-2 水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清相關指標比較[（±s），pg/mL]

表2 兩組血清相關指標比較[（±s），pg/mL]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43）（切口感染1 例，胃腸功能紊亂1 例），低于對照組的18.60%（8/43）（切口感染2 例，胃腸功能紊亂4 例，愈合不良1 例，切口缺血壞死1 例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.074，P=0.044）。

3 討論

DLSS 是由椎間盤發(fā)生退變造成椎間隙高度異常所致，會引起腰痛、間歇性跛行等癥狀，嚴重影響老年患者的正常生活[7]。DLSS 具有病程漫長、病情易反復等特點，加之患者機體耐受力及修復能力均較差，因此選擇一種科學、安全、有效的治療方案至關重要。全椎板切除減壓內固定術是既往治療DLSS 的常用術式，可通過充分減壓中央椎管、側隱窩、神經(jīng)根管，逐漸恢復椎管容積，解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫。但該術式椎間撐開高度有限，對側神經(jīng)根間接減壓不足，雖可取得一定療效但創(chuàng)傷大，在老年患者治療中具有一定局限性。

血清LEK 為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中類嗎啡性神經(jīng)遞質，主要存在于脊髓灰質中，可調節(jié)疼痛感覺；PGE-2是重要的細胞生長和調節(jié)因子，具有擴張血管、增加血流量、降低血管外周阻力、免疫抑制和抗炎等作用。DLSS 患者腰椎管發(fā)生退行性病變后，受突出物壓迫脊神經(jīng)根、局部刺激等影響，會導致血清LEK、PGE-2水平異常表達，加重病情[8]。本研究結果顯示，研究組術后3 個月的腰椎JOA 評分、ASIA 神經(jīng)功能評分及LEK 水平均高于對照組，PGE-2 水平及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），提示采用擴大開窗神經(jīng)根管減壓術治療老年DLSS 患者的效果確切，可改善血清LEK、PGE-2 表達水平，促進腰椎功能及神經(jīng)功能恢復，安全可靠。分析原因為，擴大開窗神經(jīng)根管減壓術主要通過擴張椎管的方式進行減壓，能最大限度解除神經(jīng)根所受壓迫，徹底去除增厚的黃韌帶，減輕神經(jīng)功能損傷，提高神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性，促進神經(jīng)功能恢復。同時，擴大開窗神經(jīng)根管減壓術在有效解除神經(jīng)根壓迫后，能夠減輕局部刺激，調節(jié)血清LEK、PGE-2 水平，有利于腰椎功能恢復。該術式還能夠保留關節(jié)突結構完整，創(chuàng)傷更小，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術后盡早進行腰背肌鍛煉，從而改善腰椎功能。然而本研究仍存在納入樣本量不足、觀察時間有限等不足，可能影響研究結果的可靠性、準確性，后續(xù)應完善試驗設計，增加樣本量，延長觀察時間，以進一步證實擴大開窗神經(jīng)根管減壓術在老年DLSS 患者治療中的應用價值，以為臨床提供更為可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，采用擴大開窗神經(jīng)根管減壓術治療老年DLSS 患者的效果確切，能夠有效調節(jié)血清LEK、PGE-2 水平，改善神經(jīng)功能，促進腰椎功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的應用價值。