衛(wèi)靜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院（棗莊市中醫(yī)醫(yī)院）針灸七科，山東棗莊 277000）

近年來，高空墜落、車禍等事故頻發(fā)，由此引起的脊髓損傷事件發(fā)生率亦逐年升高。脊髓損傷屬于神經(jīng)性疾病，極易造成感覺、運(yùn)動障礙，并會誘發(fā)神經(jīng)源性膀胱，導(dǎo)致小腹墜痛、排尿困難等，若不及時干預(yù)，還會引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、尿失禁等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]?？祻?fù)護(hù)理包括間歇導(dǎo)尿、控制飲水、誘導(dǎo)排尿、盆底肌訓(xùn)練等，可促進(jìn)脊髓損傷后的膀胱功能重建，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。針灸為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，通過對相關(guān)穴位進(jìn)行針刺、溫?zé)岽碳?，達(dá)到溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血等作用[3]?；诖耍狙芯考{入本院2020年5 月—2021 年11 月收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者86 例，通過分組對照，分析針灸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理對患者膀胱功能恢復(fù)的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者86 例為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性膀胱西醫(yī)診斷符合《外科學(xué)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；神經(jīng)源性膀胱中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中“癃閉”的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：小腹墜脹，排尿困難，小便不利，點滴而短少或小便不通，欲解不得；有脊髓損傷史，殘余尿量多于80 mL；患者納入均遵循自愿原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識不清，精神障礙；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；患有感染性疾??；存在暈針史；出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；存在免疫功能障礙。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組43 例和觀察組43 例。對照組中男23 例，女20 例；年齡23～60 歲，平均年齡（41.52±8.56）歲；病程6～12 個月，平均病程（9.11±1.02）個月；損傷節(jié)段：19 例頸髓，16 例胸髓，8 例腰髓；美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）分級：15 例B 級，17 例C級，11 例D 級；體重指數(shù)18.5～27.9 kg/m2，平均體重指數(shù)（23.41±1.57）kg/m2。觀察組中男22 例，女21 例；年齡22～61 歲，平均年齡（41.59±8.58）歲；病程6～12個月，平均病程（9.15±1.06）個月；損傷節(jié)段：18 例頸髓，15 例胸髓，10 例腰髓；ASIA 分級：14 例B 級，16例C 級，13 例D 級；體重指數(shù)18.7～27.8 kg/m2，平均體重指數(shù)（23.36±1.59）kg/m2。對比兩組的各項一般資料，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理。具體如下：（1）間歇導(dǎo)尿?；颊邿o尿路感染或尿路感染已基本控制時，每日總飲水量少于2 000 mL，均于三餐時飲水，每次飲水量為400～500 mL，晚8 點后禁止飲水。導(dǎo)尿頻率為1 次/4～6 h，密切觀察患者尿量及顏色變化，若膀胱容量大于250 mL、每小時自動排尿＞1 次，且始終無感染癥狀時，即可終止導(dǎo)尿。（2）飲水控制?？刂泼咳找后w攝入量、尿量，均維持在1 500～2 000 mL/d，分時段控制飲水量，根據(jù)患者的康復(fù)時間、代謝情況針對性制定飲水計劃，模擬正常膀胱模式。（3）訓(xùn)練排尿意識。導(dǎo)尿前5 min，引導(dǎo)患者坐于床上，保持身心放松，想象自己在衛(wèi)生間內(nèi)，聽著流水聲，利用想象中的感覺誘導(dǎo)排尿。（4）誘導(dǎo)排尿訓(xùn)練。①條件反射誘導(dǎo)：若患者可離床，協(xié)助其坐于馬桶上，打開衛(wèi)生間水龍頭，讓其聽流水聲；若患者無法離床，則放置便器于其身下，用溫水沖洗會陰部位，期間輕輕按摩膀胱膨隆處。②開塞露塞肛誘導(dǎo)：利用開塞露，促使患者收縮逼尿肌、松弛內(nèi)括約肌。（5）盆底肌訓(xùn)練。引導(dǎo)患者取站立位、臥位，進(jìn)行肛門、尿道口主動收縮訓(xùn)練，時間均為5～10 s，20組/次，5 次/d。（6）肛門括約肌訓(xùn)練。護(hù)理人員在中指或食指上帶上指套，朝3、6、9、12 點方向牽拉，以緩解盆底肌、尿道括約肌痙攣，時間均維持在10 s/次，10 次/組，5 組/d。持續(xù)干預(yù)1 個月。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上采用針灸干預(yù)。取膀胱俞、腎俞、肝俞、脾俞、肺俞、三焦俞等穴，均采用毫針（合肥市博瑞康醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：100 mm×0.32 mm，皖械注準(zhǔn)20172270055）直刺，深度為0.5～1.0 寸，至獲取針感；取中府穴向外斜刺行針，深度為0.5～0.8 寸；取中極穴、石門穴斜刺進(jìn)針，深度為1.0～2.0 寸；取章門穴、期門穴斜刺進(jìn)針，深度為0.5～0.8 寸。之后留針20 min，期間取1 cm 艾段固定于針柄上，點燃施灸，1次/d。持續(xù)干預(yù)1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床癥狀積分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對小腹墜脹、排尿困難進(jìn)行評分，癥狀由輕至重分別用0～3 分表示，評分越高則癥狀越嚴(yán)重。（2）尿動力學(xué)指標(biāo)：干預(yù)前后，分別采用尿動力學(xué)檢查儀（成都維信電子科大新技術(shù)有限公司，Nidoc970A 型，川食藥監(jiān)械20132400015） 檢測患者的膀胱容量（VH2O）、膀胱壓（Pves）、膀胱順應(yīng)性（BC）、逼尿肌壓力（Pdet）。（3）對兩組泌尿系統(tǒng)感染、尿道損傷、腎功能損害、尿道出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。性別、損傷節(jié)段等計數(shù)資料用[n（%）]表示，臨床癥狀積分、尿動力學(xué)指標(biāo)等計量資料以（±s）表示，分別采用χ2檢驗、t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀積分比較

干預(yù)前，兩組的各項臨床癥狀積分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的小腹墜脹、排尿困難評分均較干預(yù)前降低，且觀察組上述評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床癥狀積分比較[（±s），分]

表1 兩組臨床癥狀積分比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

2.2 兩組尿動力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組的各項尿動力學(xué)指標(biāo)比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的各項尿動力學(xué)指標(biāo)水平均較干預(yù)前改善，且觀察組的VH2O、BC 均高于對照組，Pves、Pdet 均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組尿動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組尿動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

脊髓損傷患者神經(jīng)環(huán)路受損，易引起神經(jīng)源性膀胱，導(dǎo)致排尿功能逐漸減弱，表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁等，隨著患者病情進(jìn)展，會引起多種并發(fā)癥，甚至造成腎功能損害[6]。臨床針對該病多采用間歇導(dǎo)尿、控制飲水、訓(xùn)練排尿意識、誘導(dǎo)排尿、盆底肌及肛門括約肌訓(xùn)練等，其中無菌間歇導(dǎo)尿術(shù)可通過控制膀胱充盈程度，避免膀胱過度充盈引起的膀胱壁損傷；分時段、定量飲水計劃可促使患者規(guī)律性控制膀胱充盈程度，配合排尿意識訓(xùn)練，誘導(dǎo)排尿；盆底肌及肛門括約肌訓(xùn)練等則可增強(qiáng)患者排尿意識，利于建立排尿反射，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)[7]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬“癃閉”范疇，病機(jī)為外傷損及督脈，致使瘀血閉阻，督脈貫脊、絡(luò)腎，受損傷腎，而腎傷則使膀胱氣化失職，而經(jīng)脈瘀阻、氣血不暢，阻滯膀胱氣道，致使氣化不利，小便不通[8]。因此，臨床干預(yù)應(yīng)注重調(diào)理膀胱、脾、腎、三焦、肺、肝等功能，以疏通水道。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的小腹墜脹、排尿困難評分均低于對照組，VH2O、BC 均高于對照組，Pves、Pdet 和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），表明脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者接受針灸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理能有效改善膀胱功能，利于減輕臨床癥狀，調(diào)節(jié)尿動力學(xué)指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。楊悅等[9]的研究結(jié)果顯示，在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者中采用針灸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理可有效改善排尿困難癥狀，促進(jìn)受損膀胱恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果具有一致性。分析原因，針灸特定穴位能夠減輕局部受損組織水腫，加快體液循環(huán)及新陳代謝，改善膀胱障礙。針刺通過刺激患者膀胱尿道中樞、周圍神經(jīng)產(chǎn)生抑制性突觸電流，雙向調(diào)節(jié)膀胱神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)正常電活動，不僅能夠興奮尿道平滑肌，還能增強(qiáng)肛門括約肌收縮、擴(kuò)張肌電信號，促進(jìn)新的膀胱反射建立，改善排尿、儲尿功能。同時艾段燒灼產(chǎn)生的火溫和熱力可通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起到溫通氣血、扶正祛邪等作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針灸能夠有效促進(jìn)患者脊髓血液循環(huán)，糾正脊髓損傷后的組織代謝紊亂，并可增強(qiáng)腰骶部神經(jīng)功能，利于改變膀胱異常功能狀態(tài)，改善尿流動力學(xué)[10]。在康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸干預(yù)，可互相補(bǔ)充，協(xié)同促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，加快臨床癥狀改善，有效減少并發(fā)癥，利于改善預(yù)后。但本研究存在觀察時間短、樣本量小等不足，后續(xù)臨床研究中還應(yīng)增加樣本量，觀察針灸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理對神經(jīng)源性膀胱患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，為臨床提供更為可靠參考。

綜上所述，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者采用針灸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理，能夠有效調(diào)節(jié)尿動力學(xué)指標(biāo)，減輕臨床相關(guān)癥狀，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。