李 輝，張錦峰，宋澤民，郝培玲，衛(wèi)雅婧

（山西省中醫(yī)藥研究院/山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

中醫(yī)學(xué)是在哲學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，具有悠久的歷史，在薪火相傳中，或師承或祖?zhèn)骰蜃詫W(xué)行醫(yī)，形成了獨具特色的中醫(yī)人才成長模式[1]。在中醫(yī)藥發(fā)展的過程中，我國民間中醫(yī)醫(yī)師資格準(zhǔn)入的相關(guān)法律也在不斷發(fā)展和完善，推動著傳統(tǒng)中醫(yī)理論的發(fā)展。《中華人民共和國中醫(yī)藥法》的正式頒行是發(fā)展中醫(yī)事業(yè)的重大創(chuàng)新。當(dāng)前我國民間中醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)章制度仍存在一定問題，如考核制度存在爭議、實踐活動的合法性、西醫(yī)西藥與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在中醫(yī)診所內(nèi)的使用、民間中醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險等。目前，國內(nèi)各省對中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長考核均屬于探索實施階段，很多學(xué)者提出，確有專長人員在多人參加考核的情況下，受考核條件和專家主觀因素影響過大，人為控制與感情用事的風(fēng)險增加。可見，體系問題是根本問題，是解決一切問題的關(guān)鍵。本研究基于德爾菲法，為研究、設(shè)計符合山西省實際的《山西省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細(xì)則》提供參考意見、數(shù)據(jù)分析。

1 資料與方法

1.1 德爾菲法調(diào)查

（1）專家遴選條件 根據(jù)德爾菲法對咨詢專家人數(shù)的建議（10～50人），本研究選擇專家13人，選擇專家組成:必須涵蓋山西省11個地市；具有豐富的臨床經(jīng)驗和公共衛(wèi)生知識；中醫(yī)類別專家（副主任醫(yī)師以上，從事15年及以上年限的臨床工作）。

（2）專家咨詢表的制定及調(diào)查方法 專家調(diào)查問卷的設(shè)計建立在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上[2]。課題組邀請了5位省內(nèi)專家，深入探討《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》（國家衛(wèi)生計生委令第15號），并結(jié)合山西省的實際情況，經(jīng)過兩次開會反復(fù)論證研討，即兩次專家論證會后總結(jié)出問題，設(shè)計出第1輪專家咨詢表。

1.2 統(tǒng)計指標(biāo)及方法 采用2019版Excel錄入數(shù)據(jù)，對德爾菲法調(diào)查問卷的專家積極系數(shù)及專家意見的集中程度、協(xié)調(diào)程度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

（1）專家積極系數(shù) 參與該條目、指標(biāo)評價的專家人數(shù)占全部專家人數(shù)的比例，即問卷回收率。專家積極系數(shù)＝調(diào)查咨詢問卷收回份數(shù)/調(diào)查咨詢問卷發(fā)出份數(shù)×100%。

（2）專家意見的集中程度 集中程度表示專家對各指標(biāo)相對重要性的意見集中程度，用均數(shù)、滿分頻率（K j）、等級和（Si）及不重要性百分比（R i）評價。各指標(biāo)計算方法如下。

②滿分頻率（K j）:認(rèn)為某指標(biāo)或條目非常重要（滿分）的專家人數(shù)/專家總?cè)藬?shù)×100%。K j越大，說明該指標(biāo)越重要。當(dāng)K j＜50%時，提示專家認(rèn)為該條目的重要性較小，可作為篩選、刪除條目的依據(jù)。

③等級和（S i）:專家對某項條目賦分的代數(shù)和，代表該項指標(biāo)的重要性。分?jǐn)?shù)越高代表該項指標(biāo)越重要。

④不重要百分比（R i）:認(rèn)為某條目或指標(biāo)不重要或不需要（不必要）或賦0分的專家人數(shù)/該項指標(biāo)參評專家人數(shù)×100%。R i越大，則表明該條目的重要性越小。R i≥50%，則提示該條目在某評價標(biāo)準(zhǔn)中的不必要程度大，可以作為條目、指標(biāo)刪除的依據(jù)。

（3）專家意見的協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)程度表示參與調(diào)查的專家對每項指標(biāo)的評價是否存在較大分歧，用變異系數(shù)（CV）評定。。變異系數(shù)越小表明專家們的波動程度越小，協(xié)調(diào)程度越高。CV＜0.400 0，提示評價專家對該指標(biāo)或條目重要性評價結(jié)果的一致性程度較高，波動較小[3-5]。

（4）指標(biāo)確定標(biāo)準(zhǔn) 研究中需要對各項指標(biāo)進(jìn)行綜合評價，已列入條目或指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：≥賦分值的均數(shù)，Si≥滿分×50%，滿分＝該指標(biāo)賦分的最大值（2或3分）×答卷份數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 德爾菲法建議咨詢專家人數(shù)應(yīng)控制為10～50人，人數(shù)過少，既缺乏權(quán)威性，又限制了學(xué)科代表性；人數(shù)過多，無形增加了對結(jié)果處理的難度[6]。結(jié)合本研究的目的和研究范圍，最終選擇專家13人，來自山西省的11個地級市。

2.2 第1輪咨詢調(diào)查結(jié)果和分析

（1）專家基本情況 參與第1輪咨詢的山西省專家為13人，含地市專家（太原市、臨汾市、朔州市、大同市、長治市、呂梁市、晉中市、忻州市、運城市、陽泉市、晉城市）11人及省級專家2人；主任醫(yī)師8人，副主任醫(yī)師5人；均已從事中醫(yī)、中西醫(yī)臨床工作15年以上，有良好的代表性。

（2）專家積極系數(shù) 第1輪調(diào)查、咨詢共發(fā)出專家問卷表13份，回收有效問卷13份，專家積極系數(shù)為100%。

（3）專家意見的集中程度、協(xié)調(diào)程度 條目重要性比較高、專家意見比較集中的條目如下:①以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的，不太認(rèn)可指導(dǎo)老師為其推薦醫(yī)師。②推薦醫(yī)師、指導(dǎo)老師應(yīng)為從事15年以上的臨床工作的醫(yī)師。③推薦醫(yī)師、指導(dǎo)老師應(yīng)為副主任醫(yī)師以上。見表1。

表1 第1輪專家咨詢調(diào)查集中程度、協(xié)調(diào)程度結(jié)果

2.3 第2輪咨詢調(diào)查結(jié)果和分析

（1）專家基本情況 參與第2輪咨詢的山西省專家共13人，含地市專家11人及省級專家2人，其中主任醫(yī)師8人，副主任醫(yī)師5人，且均已從事中醫(yī)、中西醫(yī)臨床工作15年以上，有良好的代表性。

（2）專家積極系數(shù) 第2輪咨詢發(fā)出13份專家問卷表，回收有效問卷13份，專家積極系數(shù)為100%。

（3）專家意見的集中程度、協(xié)調(diào)程度 條目重要性比較高、專家意見比較集中（CV＜0.400 0）的條目如下:①參加考核人員，其推薦醫(yī)師為2人。②推薦醫(yī)師、指導(dǎo)老師應(yīng)為從事15年以上臨床工作的醫(yī)師。③推薦醫(yī)師、指導(dǎo)老師應(yīng)為副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱。④考核專家人數(shù)為多于5人的奇數(shù)。⑤非常推薦中醫(yī)專長醫(yī)師需要接受定期教育。見表2。

表2 第2輪專家咨詢調(diào)查集中程度、協(xié)調(diào)程度結(jié)果

3 討論

本研究運用德爾菲法進(jìn)行調(diào)研分析，對通過專家論證會凝練出的問題進(jìn)行相關(guān)分析，確定《山西省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細(xì)則（征求意見稿）》，為出臺山西省的細(xì)則提供參考意見、數(shù)據(jù)分析。

目前，國內(nèi)外已對德爾菲法有了較深入系統(tǒng)的研究，在理論研究和實際應(yīng)用方面都得到迅速發(fā)展。德爾菲法適用于沒有精確研究資料的問題的研究[7]，目前已逐步擴(kuò)展至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。德爾菲法是一種通過專家的專長和經(jīng)驗進(jìn)行直觀預(yù)測的研究方法[8]，又稱為專家咨詢法，有其自身的原則與程序，在征求專家意見的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)、多次的交流與反饋，不斷進(jìn)行補(bǔ)充和修正，最后使專家意見達(dá)成一致。該法具有以下特點。①獨立性、匿名性:克服了專家會議的不足，參與評價的各專家之間無信息交流，參與成員的意見只按本身的價值去評價，不會相互產(chǎn)生影響，使參與的專家的知識和經(jīng)驗得到充分的發(fā)揮。②反饋性:通過調(diào)查、咨詢，把收集到的意見和信息經(jīng)統(tǒng)計處理后反饋給每位咨詢專家，為專家提供參考。③統(tǒng)計性、量化性:對每輪次參與專家的意見進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計、分析、處理，得到1個定量的穩(wěn)定預(yù)測結(jié)果。該法是系統(tǒng)分析方法在意見和價值判斷領(lǐng)域內(nèi)的一種有效、可行的方法。德爾菲法在一定程度上克服了傳統(tǒng)數(shù)量分析的限制，為更合理地制定決策和擬定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)打開了新思路。

本研究結(jié)果符合山西省實際，參與專家咨詢的山西省專家共13人，主任醫(yī)師8人，副主任醫(yī)師5人，均在山西省內(nèi)從事中醫(yī)、中西醫(yī)臨床工作15年以上，具有良好的代表性。考慮到山西省有15年以上臨床工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的專家較少，兩人以上有些困難，故專家咨詢表條目中參加考核人員的推薦醫(yī)師擬為1人。臨床工作年限及職稱是推薦醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師的必備條件，只有具備一定的工作經(jīng)驗和能力才能有資格作為考生的推薦醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師。單純考核制具有較強(qiáng)的主觀性，會增加人為操作、感情用事的風(fēng)險，考核專家人數(shù)為不少于5人的奇數(shù)，可在一定程度上避免這些風(fēng)險?？己酥茦O大地降低了申請考核的門檻，無法對申請人的醫(yī)學(xué)、人文等基本素養(yǎng)進(jìn)行考核，無法保障醫(yī)務(wù)人員必備的基本素質(zhì)，故考核合格者首次注冊前應(yīng)接受培訓(xùn)，并在注冊后要同執(zhí)業(yè)醫(yī)師一樣每兩年參加1次定期考核且接受繼續(xù)教育。

本研究經(jīng)過兩輪專家咨詢，得出《山西省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細(xì)則（征求意見稿）》，并提交給衛(wèi)生行政部門，旨在為山西省出臺《山西省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細(xì)則》提供參考意見、數(shù)據(jù)分析。最終出臺的《山西省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細(xì)則（試行）》采納了本研究結(jié)論中的9條結(jié)果，第3條未采用，對第7條進(jìn)行了補(bǔ)充。第3條指導(dǎo)老師同時帶徒不得超過8人未采用，最終修改為指導(dǎo)老師同時帶徒不得超過4人。未采納的原因主要是考慮真實性，若限制8人以內(nèi)，首先，不符合實際，一般而言，師帶徒?jīng)]有這么多；其次，易造成虛假現(xiàn)象的出現(xiàn)。第7條考核結(jié)果公布后不合格者如對考核結(jié)果存在異議，可以有申請復(fù)核的機(jī)會，但僅有1次，稱為二次復(fù)審終審制。

《山西省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細(xì)則》是《中華人民共和國中醫(yī)藥法》的具體體現(xiàn)，為民間中醫(yī)人才取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書提供了途徑，是一項扶持中醫(yī)藥發(fā)展的政策[9]。該細(xì)則對促進(jìn)我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥保障人民群眾的健康作用具有重要意義，但其本身的局限性也帶來一定的風(fēng)險，如考核報名標(biāo)準(zhǔn)降低、筆試環(huán)節(jié)省略、考官主觀性起主導(dǎo)作用等，這可能會產(chǎn)生整體考核管控不嚴(yán)的問題。風(fēng)險與挑戰(zhàn)并存，為此應(yīng)在推行的過程中應(yīng)逐步對其進(jìn)行完善，共同為我國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展作出更大貢獻(xiàn)。