李慧芳，李希慶

（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030013）

妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐，并引起脫水、酮癥甚至酸中毒的一種病證，屬中醫(yī)“妊娠惡阻”范疇。目前，臨床治療包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素尤其是B族維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥等，旨在盡快止吐，使患者恢復(fù)自主飲食[1]。目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)（2015）》中推薦的止吐藥物包括維生素B6、抗組胺藥、吩噻嗪藥物、多巴胺拮抗劑、5-羥色胺3型（5-HT3）受體拮抗劑及糖皮質(zhì)激素，其中多巴胺拮抗劑甲氧氯普胺是臨床中應(yīng)用較為廣泛的止吐藥物[2]。研究表明，采用中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠惡阻可以明顯提高臨床療效[3]。本研究在常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上采用甲氧氯普胺雙側(cè)足三里穴位注射治療妊娠惡阻取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年1—12月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)科收治的妊娠惡阻患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組年齡（27.0±3.2）歲，孕周（9.0±4.1）周。觀察組年齡（28.0±2.1）歲，孕周（9.0±3.7）周。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合2013年版的《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]、《妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)（2015）》[2]制定。主要條件:每日嘔吐≥3次；尿酮體陽性；體質(zhì)量較妊娠前減輕≥5%。次要條件:血紅蛋白水平及紅細(xì)胞比容升高；血清鉀、鈉、氯水平降低；血清二氧化碳結(jié)合力降低；肝腎功能異常；視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血；出現(xiàn)特殊并發(fā)癥，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥或韋尼克腦病。排除可能引起嘔吐的其他疾病，具備主要條件或次要條件1項(xiàng)或多項(xiàng)，即可診斷妊娠劇吐。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》制定[4]。主要臨床表現(xiàn):孕后出現(xiàn)惡心，厭食油味，嘔逆，嚴(yán)重時(shí)食入即吐，或嘔吐物味苦，或夾雜血絲，或便秘。病情危重者可表現(xiàn)為無尿、黃疸、神志不清、昏迷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；停經(jīng)5～12周；彩超明確診斷宮內(nèi)妊娠，且為單胎妊娠；尿液分析示尿酮體陽性，同時(shí)伴有不同程度的電解質(zhì)紊亂；患者及其家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 可能引起嘔吐的其他內(nèi)、外科疾?。ㄈ缥改c道感染、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎、尿路感染、病毒性肝炎等）者；葡萄胎、異位妊娠及其他妊娠特有疾病者；嚴(yán)重高血壓病、心臟病、肝腎功能損害者；對(duì)甲氧氯普胺有藥物過敏史者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持治療 所有患者每日給予靜脈滴注[氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023200，500 m L∶4.5 g）500 m L；葡萄糖注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020632，500 m L∶50 g）500 m L；維生素B6注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14023237，2 mL∶0.1 g）200 mg；維生素C注射液（上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20053054，5 m L∶1 g）3.0 g；維生素B1注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020080，2 m L∶50 mg）100 mg；低鉀血癥患者補(bǔ)充氯化鉀注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053710，10 m L∶1.0 g），輕者每日3～4 g，嚴(yán)重者每日6～8 g]，每日補(bǔ)液量在3 000 m L左右，維持每24 h尿量≥1 000 m L，連續(xù)靜脈滴注至少3 d。如果有嚴(yán)重脫水、尿量減少者，可適當(dāng)增加補(bǔ)液量。

2.2 對(duì)照組 在常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上給予鹽酸甲氧氯普胺注射液肌內(nèi)注射治療。鹽酸甲氧氯普胺注射液（上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044996，1 m L∶10 mg）肌內(nèi)注射，每日1次，每次20 mg。連續(xù)治療5 d。

2.3 觀察組 在常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上給予鹽酸甲氧氯普胺注射液雙側(cè)足三里穴位注射治療。具體方法:準(zhǔn)備2 m L注射器連接5號(hào)針頭，抽取鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg備用，雙側(cè)足三里穴（膝眼下3寸，脛骨外側(cè)一橫指）處皮膚行常規(guī)消毒，垂直刺入10～15 mm，待患者得氣后（有局部酸脹感）回抽無血，緩慢推入藥液，拔針后以消毒棉簽壓迫數(shù)分鐘以防止藥液滲出。每日1次，連續(xù)治療5 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①妊娠期惡心嘔吐量化表（PUQE）評(píng)分。參照2018年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的《妊娠期惡心嘔吐診治指南》中的PUQE評(píng)估治療前后兩組患者惡心、嘔吐癥狀改善情況[5]。嘔吐時(shí)間:從未，計(jì)1分；≤1 h，計(jì)2分；2～3 h，計(jì)3分；4～6 h，計(jì)4分；＞6 h，計(jì)5分。嘔吐次數(shù)或干嘔次數(shù):從未，計(jì)1分；1～2次，計(jì)2分；3～4次，計(jì)3分；5～6次，計(jì)4分；≥7次，計(jì)5分。評(píng)分越高，表明患者癥狀越嚴(yán)重。②惡心嘔吐嚴(yán)重程度。輕度，PUQE總分≤6分；中度，PUQE總分7～12分；重度，PUQE總分≥13分。比較兩組患者治療前后惡心嘔吐嚴(yán)重程度變化情況。③尿酮體評(píng)分。兩組患者治療前后均進(jìn)行尿液分析，尿酮體（－），計(jì)0分；尿酮體（＋），計(jì)1分；尿酮體（＋＋），計(jì)2分；尿酮體（＋＋＋）或以上，計(jì)3分。分值越高表示尿酮體水平越高。④臨床療效。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:惡心、嘔吐癥狀消失，能正常進(jìn)食，尿酮體轉(zhuǎn)陰，電解質(zhì)指標(biāo)恢復(fù)正常；有效:惡心、嘔吐癥狀減輕，能進(jìn)少量飲食，尿酮體減少，電解質(zhì)指標(biāo)基本恢復(fù)正常；無效:惡心嘔吐癥狀無改善或癥狀加重，尿酮體持續(xù)陽性，電解質(zhì)指標(biāo)未恢復(fù)正常。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）PUQE評(píng)分比較 治療前，兩組患者PUQE各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者PUQE各項(xiàng)評(píng)分及總分均較治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組妊娠惡阻患者治療前后妊娠期惡心嘔吐量化表評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組妊娠惡阻患者治療前后妊娠期惡心嘔吐量化表評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 嘔吐時(shí)間評(píng)分 嘔吐次數(shù)評(píng)分 干嘔次數(shù)評(píng)分 總分評(píng)分觀察組 60 治療前 4.52±0.56 4.21±0.76 3.85±0.80 12.78±0.57治療后 1.85±0.57△▲1.51±0.45△▲1.74±0.58△▲ 5.45±1.56△▲對(duì)照組 60 治療前 4.78±0.46 4.69±0.75 3.98±1.10 12.97±0.43治療后 2.18±0.23△ 2.32±0.45△ 2.21±0.64△ 6.88±0.71△

（2）惡心嘔吐嚴(yán)重程度比較 治療前，兩組患者惡心嘔吐嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者惡心嘔吐嚴(yán)重程度均較治療前減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝12.25，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠惡阻患者治療前后惡心嘔吐嚴(yán)重程度比較(例)

（3）尿酮體評(píng)分比較 治療前，兩組患者尿酮體評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者尿酮體評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠惡阻患者治療前后尿酮體評(píng)分比較(分,±s)

表3 兩組妊娠惡阻患者治療前后尿酮體評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分觀察組 60 2.68±0.38 1.02±0.26△▲對(duì)照組 60 2.61±0.54 1.84±0.37△

（4）臨床療效比較 觀察組治愈52例，有效6例，無效2例，治愈率為86.67%；對(duì)照組治愈36例，有效19例，無效5例，治愈率為60.00%。兩組患者治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

妊娠惡阻是妊娠嘔吐最嚴(yán)重的階段，該病可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及孕婦生命，使其最終不得不終止妊娠。因此，早期正確積極治療具有重要臨床意義。甲氧氯普胺是一種多巴胺D2受體拮抗劑，通過抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，發(fā)揮中樞止吐作用，可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，以及改善靜息狀態(tài)胃腸道括約肌張力，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，從而緩解惡心、嘔吐等癥狀，為臨床最常用的止吐藥物，但長期應(yīng)用會(huì)引起嚴(yán)重的錐體外系副反應(yīng)。

中醫(yī)認(rèn)為，妊娠惡阻的發(fā)病機(jī)制為沖氣上逆，胃失和降。由于妊娠初起，月經(jīng)停閉，血海藏而不瀉，陰血下聚以養(yǎng)胎元，于是沖脈之氣偏盛。沖脈隸屬于陽明，附于肝，肝脈夾胃貫膈；沖氣上逆，循經(jīng)犯胃或沖氣夾肝火上逆犯胃，胃失和降，發(fā)為本病。病位在胃，與沖脈、肝、腎、脾密切相關(guān)。穴位注射療法即水針療法，是西醫(yī)藥物結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理念的產(chǎn)物，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，可用針刺及藥物對(duì)穴位進(jìn)行機(jī)械和化學(xué)刺激，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽的目的。穴位注射療法在進(jìn)針得氣后，注射藥液使之充滿整個(gè)“穴位空間”，藥物作用強(qiáng)、起效快，持續(xù)時(shí)間長，效果顯著[6]。足三里屬于足陽明胃經(jīng)的合穴，主治消化功能低下、上腹脹痛、腸鳴、便秘或腹瀉，亦是全身強(qiáng)壯要穴?，F(xiàn)代研究表明，針刺足三里對(duì)胃運(yùn)動(dòng)和胃液分泌功能有明顯的雙向良性調(diào)整作用，既能使原來緊張或收縮亢進(jìn)的胃運(yùn)動(dòng)減弱，胃酸分泌減少，胃酸度下降，又能使原來弛緩狀態(tài)或較低興奮狀態(tài)的胃運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，胃酸分泌增加，胃酸度上升[7-9]。夏婷婷[10]研究發(fā)現(xiàn)，足三里穴注射甲氧氯普胺可能通過調(diào)節(jié)患者血清胃動(dòng)素及生長抑素水平，從而改善患者胃腸功能，使其盡早恢復(fù)正常飲食。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀改善、尿酮體轉(zhuǎn)陰及臨床治愈率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明甲氧氯普胺足三里穴位注射治療妊娠惡阻臨床療效確切。通過甲氧氯普胺足三里穴位注射，既利用了甲氧氯普胺本身的藥理作用，同時(shí)利用經(jīng)穴調(diào)理胃腸功能的作用，發(fā)揮了藥物止吐和針刺止吐的雙重作用，并能減少藥物的毒副作用，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)充分緊密地結(jié)合在一起，臨床療效確切，值得臨床推廣。