葛劉娜 丁金霞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 重癥監(jiān)護(hù)室，2 腫瘤內(nèi)科，合肥市 230022)

多學(xué)科團(tuán)隊(multidisciplinary team,MDT)診療模式是一種新的管理理念，該模式是以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)思想，以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的多學(xué)科工作模式，能夠讓患者得到最佳治療體驗[1]。隨著MDT診療模式的廣泛應(yīng)用，越來越多的護(hù)理人員參與MDT診療，各類專科護(hù)士在MDT診療中發(fā)揮了重要作用。我院高新院區(qū)是2017年9月新成立的院區(qū)，采用“大專科、小綜合”的運(yùn)行管理模式，其中腫瘤中心是我院區(qū)的一個特色?？啤ｌo脈輸液是腫瘤患者常用的治療手段之一，選擇一種既能滿足治療需要又安全可靠的血管通路裝置至關(guān)重要[2]。有研究顯示，組建專業(yè)的血管通路團(tuán)隊，不僅可以有效降低患者輸液并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用，還可以提高血管通路規(guī)范化管理水平，以及醫(yī)院整體靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量[3-4]。鑒此，我院于2018年4月成立基于MDT診療模式以專科護(hù)士為主導(dǎo)的血管通路小組，在規(guī)范輸液工具選擇、預(yù)防輸液并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者藥物不良反應(yīng)、提高患者靜脈治療滿意度方面取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年3月在我院腫瘤中心接受靜脈輸液治療的800例腫瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)研究期間在我院腫瘤中心住院并接受靜脈輸液治療，無嚴(yán)重并發(fā)癥且病情穩(wěn)定者；(3)患者神志清楚，表達(dá)溝通能力良好；(4)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神病史或存在溝通障礙的患者；(2)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者；(3)無法配合研究的患者。將2018年1～3月住院的400例腫瘤患者作為對照組，2019年1～3月住院的400例腫瘤患者作為觀察組。兩組患者在性別、年齡、腫瘤類型等基線資料的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 護(hù)理方法 對照組由病區(qū)責(zé)任護(hù)士采用常規(guī)靜脈輸液治療方法進(jìn)行護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用基于MDT診療模式下以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的血管通路小組護(hù)理方法，具體方法如下。

1.2.1 組建MDT診療團(tuán)隊：組建以靜脈治療?？谱o(hù)士和腫瘤?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，影像科、藥劑科、血管外科、信息科、護(hù)理部均參與的MDT診療模式血管通路小組。由護(hù)理部主任擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排整體工作；由腫瘤中心護(hù)士長擔(dān)任組長，組員由9名取得專業(yè)資格證的靜脈治療?？谱o(hù)士和腫瘤?？谱o(hù)士，以及腫瘤科、影像科、藥劑科、血管外科、信息科醫(yī)生或工作人員各1名組成。專科護(hù)士既是組員也是培訓(xùn)者、組織者、協(xié)調(diào)者，協(xié)助組長負(fù)責(zé)MDT診療靜脈治療小組工作職責(zé)、流程、規(guī)范的制定，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，以及各自病區(qū)血管通路護(hù)理工作的督查。腫瘤科醫(yī)生協(xié)助專科護(hù)士做好腫瘤患者血管通路工具的主動評估和健康宣教，配合?？谱o(hù)士完成輸液港植入及后期質(zhì)量控制；血管外科醫(yī)生協(xié)助診斷及處理疑難血管問題；藥劑科醫(yī)生協(xié)助開展教學(xué)培訓(xùn)工作(主要負(fù)責(zé)講解腫瘤中心常用的藥物藥理知識)及監(jiān)測藥物不良反應(yīng)；影像科醫(yī)生負(fù)責(zé)導(dǎo)管定位及相關(guān)影像學(xué)檢查；信息科工作人員協(xié)助完善電子系統(tǒng)，以便于數(shù)據(jù)提取。護(hù)理部教學(xué)培訓(xùn)組協(xié)助MDT診療血管通路小組每季度開展教學(xué)培訓(xùn)及考核工作，護(hù)理部質(zhì)量安全組協(xié)助MDT診療血管通路小組進(jìn)行質(zhì)量督查及持續(xù)改進(jìn)工作。建立MDT診療血管通路小組微信群以便組員對存在的問題進(jìn)行及時反饋、溝通及整改。

1.2.2 MDT診療團(tuán)隊運(yùn)作：(1)制訂MDT診療血管通路小組制度與工作流程。① 建立血管通路置入管理制度。聯(lián)合信息科將中心靜脈導(dǎo)管置入評估單、知情同意書納入信息管理系統(tǒng)，規(guī)范各類導(dǎo)管置入和維護(hù)資質(zhì)、操作規(guī)范。② 建立疑難病例會診制度與流程。聯(lián)合信息科將會診申請表納入護(hù)理管理系統(tǒng)，病區(qū)出現(xiàn)輸液相關(guān)疑難病例時，先由病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡(luò)員初步評估，根據(jù)需求向MDT診療血管通路小組發(fā)送會診通知，血管通路小組專科護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果及時匯報給MDT診療團(tuán)隊中的其他成員，團(tuán)隊成員會診后將會診意見記錄在會診單中。③ 建立和落實靜脈輸液相關(guān)不良事件上報機(jī)制。鼓勵病區(qū)護(hù)士主動上報靜脈輸液相關(guān)不良事件，并分析不良事件發(fā)生的影響因素，找出存在的風(fēng)險隱患，制訂應(yīng)急措施和流程；嚴(yán)格遵守對發(fā)生差錯的護(hù)士不譴責(zé)、不懲罰的機(jī)制。④ 制定血管通路工作指引。血管通路小組成員將所有制度、工作規(guī)范、操作程序、健康宣教等資料裝訂成冊，形成《安全輸液護(hù)理手冊》，作為血管通路工作指引。(2)組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)與考核。① 團(tuán)隊核心成員培訓(xùn)。護(hù)理部通過“請進(jìn)來、走出去”的形式培訓(xùn)小組核心成員(腫瘤中心護(hù)士長及相關(guān)?？谱o(hù)士)，核心成員每季度開展內(nèi)部交流分享會一次，分享外出學(xué)習(xí)的內(nèi)容、工作設(shè)想、創(chuàng)新等；每季度根據(jù)腫瘤中心MDT診療會診情況，開展多學(xué)科知識學(xué)習(xí)一次。② 病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)。MDT診療小組團(tuán)隊成員結(jié)合前期調(diào)查結(jié)果制定腫瘤中心各病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，每月開展培訓(xùn)一次，每次不少于4個學(xué)時，學(xué)習(xí)《靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范》《靜脈輸液治療護(hù)理實踐指南》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以及國內(nèi)外研究近況、各類輸液導(dǎo)管的操作和維護(hù)、中心靜脈置管標(biāo)準(zhǔn)的操作流程和換藥技巧、靜脈輸液相關(guān)報告文書的書寫規(guī)范、輸液相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理等；同時，根據(jù)最新研究與指南，每半年對血管通路的建立和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新。每季度舉行中心靜脈置管、輸液港的建立和維護(hù)模擬演練1次，實操1次，演練和實操均錄制視頻，聯(lián)合信息科創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)平臺，上傳培訓(xùn)的課件與視頻。每季度最后一周，聯(lián)合護(hù)理部教學(xué)培訓(xùn)組對腫瘤中心護(hù)士靜脈輸液相關(guān)操作進(jìn)行分層級抽考。(3)持續(xù)質(zhì)量控制與改進(jìn)。MDT診療小組成員通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢，制定較為客觀、易行的核查表，對腫瘤中心所有病區(qū)進(jìn)行靜脈輸液質(zhì)量的自查和督查，核查表共包含5個核查要點和43條核查細(xì)則。核查要點包括穿刺部位評估、頭皮鋼針、外周短導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、健康宣教。各病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡(luò)員實施一級質(zhì)控，每個月10號前進(jìn)行自查，血管通路小組成員每季度進(jìn)行督查一次，將所有資料匯總至MDT診療血管通路小組，小組成員針對自查和督查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，由組長上報至護(hù)理部，護(hù)理部于質(zhì)控會上展開討論。下個月10號前小組成員根據(jù)上個月的問題完成質(zhì)量追蹤。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療期間的輸液方式(頭皮鋼針、外周靜脈留置針、輸液港、經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管、中心靜脈置管等)、靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率(靜脈炎、藥物外滲、靜脈相關(guān)感染等)、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率(惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、骨髓抑制等)及患者對輸液治療的滿意度(采用自制滿意度量表，滿分為100分，≥85分為滿意)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療期間輸液方式的比較 治療期間，對照組患者主要采用頭皮鋼針進(jìn)行靜脈輸液，觀察組主要采用外周靜脈留置針和經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液，兩組輸液方式差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=224.991，P<0.001),見表2。

表2 兩組患者治療期間輸液方式的比較[n(%)]

2.2 兩組患者靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對照組靜脈炎、藥物外滲、靜脈相關(guān)感染發(fā)生率均高于觀察組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及對靜脈治療滿意度的比較 對照組藥物不良應(yīng)發(fā)生率高于觀察組，患者滿意度低于觀察組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及對靜脈治療滿意度的比較 [n(%)]

3 討 論

3.1 建立基于MDT診療模式以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的血管通路小組的必要性 隨著護(hù)理發(fā)展的?？苹?，輸液工具的多樣化，以及靜脈輸液治療相關(guān)問題的復(fù)雜化，靜脈治療?？谱o(hù)士的重要性日漸凸顯[5]。組建基于MDT診療模式的血管通路小組可集中優(yōu)秀?？谱o(hù)士的力量，規(guī)范靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)，利于解決復(fù)雜、疑難的血管通路問題，實踐并推廣最新血管通路相關(guān)知識與技能，使醫(yī)院靜脈輸液質(zhì)量得以提高[6]。2016年，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會在最新輸液治療標(biāo)準(zhǔn)中指出，應(yīng)組建專業(yè)輸液團(tuán)隊并發(fā)揮其在治療護(hù)理中的管理作用[7]。我院成立以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的MDT診療模式下血管通路小組，有利于靜脈輸液治療的管理與規(guī)范，使其更具標(biāo)準(zhǔn)性、系統(tǒng)性和科學(xué)性。本研究結(jié)果顯示，在MDT診療模式下，護(hù)士對觀察組患者進(jìn)行輸液治療時更傾向于采用外周靜脈留置針和經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管通路，對于需要長期輸液或需要輸注刺激性較強(qiáng)藥物的腫瘤患者來說，這是較為安全的輸液治療方式，使得靜脈輸液治療更具有科學(xué)性和安全性。

3.2 建立基于MDT診療模式以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的血管通路專業(yè)小組利于提高靜脈輸液質(zhì)量 復(fù)雜臨床問題的評估、診斷、決策需要具有不同專業(yè)知識的多學(xué)科團(tuán)隊參與，為患者提供及時、適當(dāng)?shù)闹委熥o(hù)理方案[8]。研究顯示，基于MDT診療模式的血管通路專業(yè)小組的建立可促進(jìn)共同決策，加強(qiáng)對患者輸液的管理，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高血管通路的利用率[9-10]。我院在創(chuàng)建血管通路小組時，注重與相關(guān)學(xué)科建立良好的協(xié)作與溝通關(guān)系，充分發(fā)揮各學(xué)科在解決血管通路疑難問題上的優(yōu)勢，有效解決了我中心靜脈治療的疑難問題。本研究結(jié)果顯示，建立基于MDT診療模式以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的血管通路專業(yè)小組可降低患者的靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率與藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，并提高患者對靜脈治療的滿意度，保障患者靜脈輸液的安全，提升靜脈輸液治療的質(zhì)量。

3.3 建立基于MDT診療模式以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的血管通路專業(yè)小組可規(guī)范靜脈治療行為 血管通路專業(yè)小組的運(yùn)行離不開規(guī)范的制度與培訓(xùn)。我院基于MDT診療模式建立的以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的血管通路小組，將《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[11]《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》(美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會2016版)[6]等規(guī)范和指南，運(yùn)用到小組的培訓(xùn)與管理中，不斷規(guī)范靜脈輸液治療相關(guān)制度，并且依據(jù)最新循證結(jié)果完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部每年安排小組成員外出學(xué)習(xí)與交流，以掌握最新資訊，更新靜脈輸液治療相關(guān)知識與技能；制定靈活的獎賞機(jī)制，鼓勵靜脈輸液治療護(hù)士對血管通路問題進(jìn)行判斷、決策，主動評估與上報不良事件；并依托MDT診療模式，建立不同類別靜脈輸液治療相關(guān)問題的會診路徑，提高小組的工作效率。

3.4 小結(jié) 建立基于MDT診療模式以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的血管通路小組可提高腫瘤患者靜脈輸液治療的科學(xué)性，降低血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者對靜脈輸液治療的滿意度。但本研究未對護(hù)士的職業(yè)防護(hù)、銳器傷發(fā)生率等進(jìn)行比較，今后可進(jìn)一步開展相關(guān)研究。