徐 超 李怡鋼 鄭蜜蜜

(綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心腎內(nèi)科，綿陽市 621000)

慢性腎功能衰竭患者常出現(xiàn)磷代謝紊亂，容易發(fā)生高磷血癥[1]。研究發(fā)現(xiàn)，高磷血癥可促進(jìn)轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生，導(dǎo)致鈣磷在腎組織及血管內(nèi)沉積，增加冠狀動脈鈣化、心臟瓣膜鈣化及頸動脈鈣化等的發(fā)生風(fēng)險，成為誘發(fā)終末期腎血管疾病、增加患者病死率的重要因素[2-3]。因此，預(yù)防慢性腎功能衰竭患者發(fā)生高磷血癥，進(jìn)而延緩其病情進(jìn)展，成為醫(yī)患關(guān)注的熱點。大多數(shù)慢性腎功能衰竭患者機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)參與慢性腎功能衰竭的發(fā)生與發(fā)展[4]。研究表明，微炎癥狀態(tài)可能直接或間接地參與慢性腎功能衰竭并發(fā)癥的發(fā)生，而在慢性腎功能衰竭初期，患者的血清炎癥因子及趨化因子水平已經(jīng)升高，可能還伴隨機(jī)體礦物質(zhì)代謝異常的發(fā)生[5-6]，這提示微炎癥狀態(tài)可能與磷代謝紊亂存在聯(lián)系。此外，在血液透析治療期間慢性腎功能衰竭患者的殘余腎功能(residual renal function，RRF)會出現(xiàn)不同程度降低，而腎功能是個體基礎(chǔ)代謝的重要途徑，會影響骨礦物質(zhì)、激素及體液等的代謝，擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境[7-8]，這提示慢性腎功能衰竭患者機(jī)體磷代謝可能受RRF的影響。因此，本研究對比慢性腎功能衰竭合并高磷血癥與未合并高磷血癥患者的微炎癥狀態(tài)及腎功能水平，旨在分析高磷血癥與慢性腎功能衰竭患者微炎癥狀態(tài)及腎功能的相關(guān)性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年9月至2020年4月期間在我院完成治療的47例慢性腎功能衰竭合并高磷血癥患者(觀察組)的病歷資料，以及同期在本院完成治療的47例單純慢性腎功能衰竭患者(對照組)的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性腎功能衰竭的診斷均符合《臨床診療指南：腎臟病學(xué)分冊》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)合并高磷血癥者血液透析前的血清磷水平>1.45 mmol/L；(3)改善全球腎臟病預(yù)后組織分期[10]為Ⅱ～Ⅳ期；(4)病歷資料完整；(5)患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心、肝、肺等其他重要臟器功能相關(guān)疾病的患者；(2)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病的患者；(3)合并急性感染及嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者；(4)入院前4周服用過磷結(jié)合劑等藥物的患者；(5)妊娠及哺乳期患者。其中，觀察組男性27例、女性20例，年齡20～75(45.64±10.25)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎21例、糖尿病腎炎12例、高血壓腎病5例、其他9例；慢性腎功能衰竭病程1～8(4.13±1.05)年；透析齡15～43(31.28±4.75)個月。對照組男性25例、女性22例，年齡21～75(44.25±10.20)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎23例、糖尿病腎炎14例、高血壓腎病4例、其他6例；慢性腎功能衰竭病程2～8(4.22±1.15)年；透析齡13～44(31.16±4.52)個月。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)綿陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 血清標(biāo)本的獲?。撼槿山M患者入院后第1天清晨空腹靜脈血5 mL，以5 000 r/min離心10 min，取上清液于-70 ℃冰箱中保存待用。

1.2.2 血清炎癥因子水平的檢測：取待檢測血清1 mL，使用美國Beckman Coulter DXI800化學(xué)發(fā)光儀，應(yīng)用ELISA檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)水平，檢測試劑盒均由美國德靈公司提供(批號：210220101、39011051820、20180803)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 腎功能相關(guān)指標(biāo)的檢測：取待檢測血清1 mL，使用雅培C-8000型全自動生化分析儀，應(yīng)用酶促法檢測血尿素氮、血肌酐水平，并計算RRF，RRF(mL/min)=(殘余腎尿素清除率+殘余腎肌酐清除率)/2。正常參考值：血尿素氮為3.2～7.1 mmol/L；血肌酐為53～106 μmol/L(男性)、44～97 μmol/L(女性)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用雙變量Pearson相關(guān)法分析血清炎癥因子水平與腎功能的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸模型分析慢性腎功能衰竭患者合并高磷血癥的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清炎癥因子水平的比較 觀察組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清炎癥因子水平的比較(x±s)

2.2 兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組血尿素氮、血肌酐水平均高于對照組，RRF低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 血清炎癥因子水平與腎功能相關(guān)指標(biāo)水平的相關(guān)性 在所有慢性腎功能衰竭患者中進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平與血尿素氮、血肌酐水平均呈正相關(guān)，血清hs-CRP、TNF-α水平與RRF呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 血清炎癥因子水平與腎功能相關(guān)指標(biāo)水平的相關(guān)性

2.4 微炎癥狀態(tài)及腎功能對慢性腎功能衰竭患者合并高磷血癥的影響 將血清炎癥因子hs-CRP、IL-6、TNF-α及腎功能相關(guān)指標(biāo)血尿素氮、血肌酐、RRF作為協(xié)變量(均為連續(xù)變量)，慢性腎功能衰竭患者合并高磷血癥的情況作為因變量(0=未發(fā)生高磷血癥，1=發(fā)生高磷血癥)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平與血尿素氮、血肌酐水平升高，以及RRF降低可能是慢性腎功能衰竭患者合并高磷血癥的獨立影響因素(均P<0.05)。見表4。

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

微炎癥狀態(tài)的本質(zhì)是一種免疫炎癥，可誘發(fā)血脂代謝異常、心血管并發(fā)癥及內(nèi)皮功能障礙等[11]。而大多數(shù)慢性腎功能衰竭患者機(jī)體存在微炎癥狀態(tài)，且患者發(fā)病早期即出現(xiàn)各種血清炎癥因子表達(dá)增加，這可能與腎臟自身清除率降低及透析治療等因素相關(guān)[12]。

機(jī)體內(nèi)微炎癥指標(biāo)主要包括急性反應(yīng)蛋白及單核細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子兩大類，前者以hs-CRP常見，而后者以IL-6、TNF-α較為常見。在機(jī)體開始發(fā)生炎癥反應(yīng)的數(shù)小時內(nèi)，hs-CRP水平即迅速升高[13]。IL-6、TNF-α均為促炎因子， IL-6是一種多功能單鏈糖蛋白細(xì)胞因子，主要由活化的T淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞分泌而來，是炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)介質(zhì)，可直接參與局部炎癥反應(yīng)和炎癥損傷，而TNF-α主要由活化的巨噬細(xì)胞分泌而來，可誘導(dǎo)炎癥因子釋放，加重炎癥反應(yīng)[14-15]。慢性腎功能衰竭發(fā)生時，機(jī)體代謝功能紊亂，氧化應(yīng)激反應(yīng)及糖基化終末產(chǎn)物增加，從而促使機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞及炎性蛋白水平增加，且隨著RRF的降低，炎癥因子在體內(nèi)潴留，進(jìn)一步增加炎癥因子的水平；炎癥因子水平的增加會導(dǎo)致腎小球的損傷，進(jìn)一步降低腎小球濾過率，繼而影響機(jī)體的整體代謝，導(dǎo)致磷無法被正常排出，促使血磷水平升高，進(jìn)而增加高磷血癥的發(fā)生風(fēng)險[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均高于對照組(均P<0.05)，這提示慢性腎功能衰竭合并高磷血癥患者機(jī)體的微炎癥狀態(tài)較嚴(yán)重，由此推測微炎癥狀態(tài)可能參與高磷血癥的發(fā)生。

腎臟在磷代謝調(diào)節(jié)機(jī)制中扮演著排泄器官及內(nèi)分泌器官兩個重要角色[17]。慢性腎功能衰竭患者發(fā)生磷代謝異常的風(fēng)險增加，這是因為：當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損時，RRF降低，導(dǎo)致腎臟清除能力下降，直接減少血磷的排出，繼而使機(jī)體處于高血磷狀態(tài)，且隨著殘余腎單位的進(jìn)一步損傷，機(jī)體無法完成對血磷的調(diào)節(jié)，繼而增加高磷血癥的發(fā)生風(fēng)險[18]。此外，血磷濃度的增加可通過刺激甲狀腺旁分泌甲狀旁腺激素，導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)，刺激血磷進(jìn)一步釋放，增加高磷血癥的發(fā)生風(fēng)險[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血尿素氮、血肌酐水平均高于對照組，RRF低于對照組(均P<0.05)，這提示慢性腎功能衰竭患者的腎功能損傷加重與高磷血癥的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究進(jìn)一步分析了血清炎癥因子與腎功能之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，慢性腎功能衰竭患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平與血尿素氮、血肌酐水平均呈正相關(guān)，血清hs-CRP、TNF-α水平與RRF均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，這提示在慢性腎功能衰竭患者中，微炎癥狀態(tài)與腎功能之間可能相互作用和影響，協(xié)同參與高磷血癥的發(fā)生。此外，本研究的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平和血尿素氮、血肌酐水平升高，以及RRF降低為慢性腎功能衰竭患者合并高磷血癥的獨立影響因素(P<0.05)，說明慢性腎功能衰竭患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)及腎功能損傷參與了高磷血癥的發(fā)生。但本研究尚存在局限性，如納入研究的樣本量較小，且未對患者的藥物治療情況進(jìn)行分析，這均會影響本研究結(jié)果的真實性和可靠性，因此今后仍需增加研究樣本量，開展進(jìn)一步分析研究。

綜上所述，慢性腎功能衰竭合并高磷血癥患者的機(jī)體微炎癥狀態(tài)與腎功能損傷較重，微炎癥狀態(tài)及腎功能損傷可能參與慢性腎功能衰竭患者高磷血癥的發(fā)生，早期評估慢性腎功能衰竭患者機(jī)體的微炎癥狀態(tài)及腎功能損傷情況，可為高磷血癥的早期防治提供依據(jù)。