解煥鑫，劉曉磊，李強，章耀華，張鴻悅，郭峰，張耀國，楊華清

首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院骨科一康復中心，北京市 100144

0 引言

髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome,PF‐PS)是一種慢性肌肉骨骼疾病，通常表現為運動時，如上下樓梯、跑跳、下蹲、久坐，髕骨周圍或髕股關節(jié)前方疼痛[1]。普通成年人PFPS 患病率約23%，在體育和軍事人員中患病率更高，嚴重影響患者日常生活和體力活動水平。PFPS 病因尚不清楚[2-4]，可能由以下原因導致，如下肢對線不良、肌力不平衡或功能不全、柔韌性下降、過度活動等[5-6]。股四頭肌、髖外展肌和髖旋轉肌力量下降與PFPS 的發(fā)生發(fā)展尤為相關[7-8]。

運動康復訓練是治療PFPS 的主要手段，主要目的是提高膝、髖關節(jié)周圍肌肉力量、肌肉耐力和關節(jié)活動度，但目前尚無統(tǒng)一康復標準[9-11]。軀干控制訓練源于Bobath理念，并結合姿勢控制、平衡控制和運動控制原理[12]，對減輕疼痛、改善平衡、提高核心穩(wěn)定性和下肢運動能力具有重要作用[13]。PFPS患者動態(tài)任務下坐姿軀干控制能力較健康人明顯降低[14]。因此，我們假設不穩(wěn)定平面的坐位軀干訓練對PFPS 有治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年12 月北京康復醫(yī)院門診的PFPS患者41例。

診斷標準[15]：①以下情況中的至少兩種可誘發(fā)膝前痛，久坐、上下樓梯、下蹲、跑步和跳躍；②髕骨周圍壓痛，髕骨研磨試驗陽性；③膝前痛持續(xù)＞3 個月以上。

納入標準：①年齡18～49歲；②單側PFPS；③能配合康復訓練；④疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale for pain,VAS)評分＞3分。

排除標準：①既往膝關節(jié)外傷史，如半月板、肌腱、韌帶損傷，髕骨骨折、脫位；②脊柱、骨盆和下肢骨折史；③神經系統(tǒng)疾病或其他原因導致的平衡障礙，如頸源性眩暈、耳源性眩暈等；④無法耐受訓練；⑤妊娠或哺乳期婦女。

隨機數字表法將患者分成對照組(n=20)和試驗組(n=21)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

與髕股疼痛相關的《國際疾病分類》第11版編碼為FA32.1髕股疾患。根據美國物理治療協(xié)會骨科分會臨床指南[16]，下肢功能評估指標《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)編碼見表2。

表2 下肢功能評估指標所涉及的ICF編碼

本研究經由首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院倫理委員會審核通過(No.2018bkkyLW008)，研究前患者知曉所有康復訓練方式，并自愿簽署知情同意書。

1.2 訓練方法

患者入組時及每次治療后進行宣教，避免爬山、上下樓梯和劇烈運動等；建立微信聯系，每周定期發(fā)送相關宣教信息，患者進行反饋。

常規(guī)訓練：①高頻電療法、溫熱療法緩解局部疼痛；②髖和膝周力量訓練，包括多角度直腿抬高訓練、髖外展訓練、髖后伸訓練；③臀肌、股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌牽伸訓練。每次40 min，每周5次，共4周。

試驗組增加不穩(wěn)定坐位軀干控制訓練?；颊咦谌鹗壳蛏希y屈膝90°，雙腳平放在地面上。①單手依次向前方、左前方和右前方運動，左右交替進行；變化目標的位置、距離和方向促進軀干控制；②軀干屈曲、伸展、旋轉至最大角度，保持10 s；③骨盆前后傾斜、側傾；④囑患者保持自身穩(wěn)定，治療師前后左右緩慢搖動球；⑤腹肌和背肌牽伸訓練。每次20 min，每周5次，共4周。

1.3 評定方法

治療前和治療4周后分別采用以下方法進行評估。

1.3.1 VAS

畫一條長10 cm 線段，一端為0 分表示無痛，另一端為10分代表難以忍受的最劇烈疼痛?；颊吒鶕涮弁闯潭仍诰€段上畫一個標記[17]。

1.3.2 AKPS

共13 項，記錄患者對6 種活動(行走、跑步、跳躍、爬樓梯、下蹲和長時間坐著)的反應。AKPS 具有很好的信度及效度，滿分100 分，分數低意味著嚴重疼痛或嚴重膝關節(jié)功能障礙[18-19]。

1.3.3 姿勢穩(wěn)定測試

采用950-44 平衡測試儀(美國BIODEX 公司)，選擇不穩(wěn)定平面(傾斜20°，穩(wěn)定水平4 級)，患者患側單腿站立在測試儀上，測量總體穩(wěn)定指數、前后穩(wěn)定指數和左右穩(wěn)定指數。數值越高代表穩(wěn)定性越差[20]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理。計量數據符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組間VAS 評分、APKS 評分和穩(wěn)定指數(總體、前后、左右)比較均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組VAS 評分和各穩(wěn)定指數均顯著下降(P＜0.001)，APKS 評分顯著升高(P＜0.001)；試驗組VAS評分和穩(wěn)定指數顯著低于對照組(P＜0.001)，APKS評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3～表7。

表3 兩組治療前后VAS評分比較

表4 兩組治療前后AKPS評分比較

表5 兩組治療前后總體穩(wěn)定指數比較

表6 兩組治療前后前后穩(wěn)定指數比較

表7 兩組治療前后左右穩(wěn)定指數比較

3 討論

PFPS 是骨科常見疾病，不及時治療會造成疼痛加劇、膝關節(jié)功能減退、下肢生物力學改變、骨性關節(jié)炎等不良后果。其致病因素主要包括軀干、髖部等近端因素，足部等遠端因素，膝關節(jié)局部因素，解剖因素、生物力學因素以及心理社會和行為因素等[21-23]?？祻椭委熓侄味鄻?，尚缺乏標準的運動康復策略[24]。

據美國物理治療協(xié)會骨科物理治療學會功能、殘疾和健康國際分類相關的臨床實踐指南報告[25]，PFPS的康復推薦運動康復療法，包括結合髖關節(jié)和膝關節(jié)定向運動的相關訓練，以減少疼痛，改善患者下肢功能。對照組的訓練方法符合該指南推薦。研究顯示，髖膝關節(jié)運動康復訓練能一定程度改善PFPS 患者的疼痛、膝關節(jié)功能和下肢平衡控制。髖外展肌和外旋肌是核心肌群的一部分，髖關節(jié)周圍肌力訓練后，核心肌力得到部分提高，下肢神經肌肉控制得到改善[26-27]；核心肌力和膝周肌力提高可以緩解髕股關節(jié)壓力，有助于減輕疼痛[28]。髖部肌肉和股四頭肌肌力和拉伸訓練能改善患者疼痛[29-31]。

軀干控制是指在動態(tài)負荷和運動條件下保持脊柱和骨盆姿勢主動控制的能力。軀干控制的機制包括軀干肌力、活動能力以及神經控制，對日?；顒?坐、立、行等)具有重要意義[32]。軀干控制訓練能改善腦卒中患者姿勢控制，增強姿勢肌激活，提高患者平衡能力[33]。腰背痛患者應用軀干控制訓練能提高患者核心肌力、姿勢控制能力，改善患者運動能力[34]。Mote‐alleh 等[14]發(fā)現，PFPS 患者不穩(wěn)定平面坐位下軀干控制能力較健康人明顯降低，推薦軀干控制訓練作為PFPS 的康復手段。PFPS 患者在行走等活動時，軀干出現搖擺和不穩(wěn)[35]。

我們采用在不穩(wěn)定平面坐位軀干控制訓練方式，減少膝和踝關節(jié)對平衡控制、核心肌力的影響，明顯改善患者疼痛、膝關節(jié)功能和下肢控制能力。For‐oughi 等[36]發(fā)現，PFPS 患者核心穩(wěn)定性反饋和前饋控制機制均受損。不穩(wěn)定坐位軀干控制訓練利用前饋-反饋相結合的策略提高平衡控制[37]。不穩(wěn)定坐位軀干訓練可以降低脊椎壓力，增加對身體位置的控制和意識，更好維持姿勢平衡與核心穩(wěn)定[38-39]；同時，激活深部核心肌肉收縮。核心肌肉運動控制和招募模式的改變可能是提高PFPS 患者下肢功能和姿勢控制的原因。

本研究樣本量較小，未對患者的年齡、職業(yè)等關鍵因素進行分層研究；隨訪時間較短，長期療效觀察有待檢驗；機制研究不夠深入，未來需要更詳細的肌力、電生理、本體感覺等檢測。

綜上所述，不穩(wěn)定坐位軀干控制訓練能減輕PF‐PS 患者疼痛，提高膝關節(jié)功能和下肢平衡，為治療PFPS 提供新的康復思路。未來需要進一步擴展研究，闡明其治療機制。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。