毛本源，高 瓊，馮紅超，邵 敏，鮑 海

（1.貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，貴州 貴陽(yáng) 550000）

腭裂（cleft palate）是由于胚胎發(fā)育8～12周時(shí)，口腔腭部的中胚葉發(fā)育障礙的先天性畸形，既可以單獨(dú)發(fā)生，亦可合并唇裂同時(shí)發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腭裂發(fā)病率為1/700～1/500，且男性發(fā)病率略高于女性，屬于一種多基因遺傳病。該病臨床多表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、鼻漏氣、漏水及言語(yǔ)功能障礙等，會(huì)增加中耳炎及口鼻腔感染發(fā)生率。頰肌黏膜瓣是腭裂患者中常用的修復(fù)方法，不會(huì)破壞腭的血供，減少軟腭內(nèi)血管和肌肉、神經(jīng)損傷，能幫助患者重建腭帆提肌，改善語(yǔ)音功能。蘭氏法多用于不完全腭裂患者中，不僅能實(shí)現(xiàn)良好的腭咽閉合，亦可為患者序列治療中語(yǔ)音恢復(fù)提供良好的生理基礎(chǔ)?；诖?，本研究以腭裂患者為對(duì)象，探討蘭氏法聯(lián)合頰肌黏膜瓣修復(fù)在腭裂患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月-2021年6月貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院收治的腭裂患者76例為對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。對(duì)照組男23例，女15例，年齡2～8歲，平均年齡（6.31±1.28）歲；裂隙寬度2.5～3.5 mm，平均寬度（2.82±0.51）mm；不完全性腭裂15例，完全性腭裂23例；觀察組男25例，女13例，年齡2～9歲，平均年齡（6.27±1.25）歲；裂隙寬度2.6～3.5 mm，平均寬度（2.81±0.56）mm；不完全性腭裂17例，完全性腭裂21例。兩組性別、年齡、裂隙寬度及腭裂類(lèi)型分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（＞0.05），具有可比性。本研究患兒家屬均知情同意且已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《唇腭裂手術(shù)治療》中腭裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢查確診；②均為先天性腭裂；③均無(wú)蘭氏法、頰肌黏膜瓣修復(fù)治療禁忌證，患兒均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他先天性畸形、伴有智力異常及綜合征患者；②聽(tīng)力障礙或伴有上呼吸道感染者；③鼻咽檢查增殖體肥大或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用頰肌黏膜瓣修復(fù)：以“四瓣手術(shù)”作為設(shè)計(jì)依據(jù)，于第一磨牙近側(cè)的軟腭交界部位，橫向作手術(shù)切口，并于齒槽嵴骨部位作Langenbeck式松弛切口。首先，沿著裂隙邊緣將黏膜瓣切開(kāi)，剖開(kāi)軟腭及腭垂，手術(shù)過(guò)程中采用鼻腔側(cè)黏膜膜瓣，選擇單側(cè)或雙側(cè)梨骨黏膜瓣，完成硬腭區(qū)鼻腔側(cè)裂隙封閉。待上述操作完畢后，沿著設(shè)計(jì)線將硬腭黏膜瓣和軟腭黏膜肌瓣切開(kāi)。銳性分離黏膜和骨膜，從而形成2個(gè)蒂在牙槽嵴的硬腭和黏骨膜瓣。于軟腭肌層常規(guī)銳性分離，形成軟腭黏膜肌瓣，剝離鼻腔部位腭肌，并以裂隙為中軸完成“Z”成形術(shù)，常規(guī)延長(zhǎng)腭鼻腔部位黏膜、縫合。將硬腭黏膜瓣常規(guī)向前中方向旋轉(zhuǎn)并縫合，將軟腭黏膜肌瓣向后中方向旋轉(zhuǎn)、后退，并適當(dāng)延長(zhǎng)軟腭。于軟硬腭交界部位常規(guī)留置菱形創(chuàng)面，并根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)頰肌黏膜瓣，切開(kāi)黏膜下組織和部分頰肌，銳性剝離頰肌深層，形成頰肌黏膜瓣，將其覆蓋于創(chuàng)面。

1.3.2 觀察組 以蘭氏法修復(fù)：沿著裂隙邊緣作縱切口，切開(kāi)黏膜，從該切口前裂隙的前端，向后到達(dá)懸雍垂，沿著牙槽突內(nèi)側(cè)作松弛切口，并將骨膜剝離器自然松弛下置入切口，完全掀起硬腭黏骨膜瓣。于松弛切口內(nèi)側(cè)捫出翼溝突，并向內(nèi)側(cè)撥斷，使在翼溝突上賦力的腭帆張肌喪失緊張軟腭能力，盡可能減少中線縫合張力。待上述操作完畢后，采用彎剪從裂隙切口插入硬腭后緣，剪斷附著在硬腭后緣的腭腱膜與鼻黏膜，分離硬腭與軟腭。將兩個(gè)黏骨膜瓣，前起裂隙的前端，后至懸雍垂，完成3層縫合，常規(guī)采用明膠海綿進(jìn)行填塞。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組美學(xué)修復(fù)效果、語(yǔ)音清晰度、術(shù)后并發(fā)癥及滿意度。①修復(fù)前、修復(fù)6個(gè)月后分別從面部形態(tài)輪廓、發(fā)音、微笑及面部對(duì)稱(chēng)性4個(gè)維度評(píng)估兩組美學(xué)修復(fù)效果，各項(xiàng)總分100分，得分越高，修復(fù)效果越佳；②語(yǔ)音清晰度：采用《腭裂語(yǔ)音評(píng)估與治療》進(jìn)行評(píng)估，由3位語(yǔ)音師示范，患者進(jìn)行跟讀并錄音，統(tǒng)計(jì)正確的總字?jǐn)?shù)，計(jì)算3位語(yǔ)音師統(tǒng)計(jì)結(jié)果的平均值；③術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組修復(fù)期間感染、腭瘺發(fā)生率；④滿意度：采用通用滿意度調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)修復(fù)方法和修復(fù)效果的滿意度，各項(xiàng)總分100分，≥90分為滿意，反之不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組美學(xué)修復(fù)效果比較 兩組修復(fù)6個(gè)月后面部形態(tài)輪廓、發(fā)音、微笑及面部對(duì)稱(chēng)性評(píng)分均高于修復(fù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組美學(xué)修復(fù)效果比較（±s，分）

2.2 兩組語(yǔ)音清晰度比較 兩組修復(fù)6個(gè)月后語(yǔ)音清晰度優(yōu)于修復(fù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組語(yǔ)音清晰度比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥和滿意度比較 兩組修復(fù)期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（＞0.05）；觀察組對(duì)修復(fù)方法、修復(fù)效果的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥和滿意度比較[n（%）]

3 討論

腭裂是由于中胚葉發(fā)育障礙引起的先天性畸形。既往研究表明，腭裂可單獨(dú)發(fā)生亦可與唇裂同時(shí)發(fā)生，且臨床上對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，普遍認(rèn)為與遺傳因素及環(huán)境因素有關(guān)。目前，臨床上對(duì)于腭裂的治療以外科手術(shù)修復(fù)為主，結(jié)合系列治療恢復(fù)腭部的解剖形態(tài)、生理功能，重建良好的腭咽閉合，恢復(fù)正常的語(yǔ)音功能。然而，傳統(tǒng)的修復(fù)方法雖然能滿足臨床修復(fù)需要，但是術(shù)后咽腔漏氣、發(fā)音障礙發(fā)生率較高。

近年來(lái)，蘭氏法聯(lián)合頰肌黏膜瓣修復(fù)在腭裂患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究顯示，兩組修復(fù)6個(gè)月后美學(xué)效果均改善，且觀察組面部形態(tài)輪廓、發(fā)音、微笑及面部對(duì)稱(chēng)性評(píng)分高于對(duì)照組（＜0.05），說(shuō)明蘭氏法聯(lián)合頰肌黏膜瓣修復(fù)能提高腭裂患者修復(fù)后美觀，利于患者恢復(fù)。分析原因：蘭氏法聯(lián)合頰肌黏膜瓣修復(fù)治療腭裂患者不僅能校正軟腭肌肉到正常的橫向位置，延長(zhǎng)軟腭的長(zhǎng)度，軟腭裂多數(shù)患者不需要松弛切口，能避免裸露骨面對(duì)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的影響。同時(shí)，能實(shí)現(xiàn)良好的腭咽閉合，為腭裂患者序列治療中語(yǔ)音恢復(fù)提供良好的生理基礎(chǔ)。既往研究表明，蘭氏法對(duì)語(yǔ)音效果改善不明顯，主要是由于修復(fù)后患者在發(fā)音過(guò)程中軟腭上提程度不夠，并且鼻咽腔的縮小程度不夠。因此，在傳統(tǒng)蘭氏法修復(fù)基礎(chǔ)上配合頰肌黏膜瓣修復(fù)，能發(fā)揮協(xié)同作用，提高患者語(yǔ)音清晰度。本研究顯示，觀察組語(yǔ)音清晰度優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05），證實(shí)了蘭氏法聯(lián)合頰肌黏膜瓣修復(fù)能提高腭裂患者語(yǔ)音清晰度。臨床上，將蘭氏法聯(lián)合頰肌黏膜瓣修復(fù)用于腭裂患者中，能發(fā)揮不同修復(fù)方法優(yōu)勢(shì)，可提高修復(fù)滿意度。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本一致；另外，觀察組對(duì)修復(fù)方法、修復(fù)效果的滿意度高于對(duì)照組（＜0.05），說(shuō)明蘭氏法聯(lián)合頰肌黏膜瓣修復(fù)用于腭裂患者的安全性較高，能提高修復(fù)滿意度。

綜上所述，蘭氏法聯(lián)合頰肌黏膜瓣修復(fù)腭裂的效果良好，能改善患者面部美觀，提升其語(yǔ)音清晰度，且不增加術(shù)后并發(fā)癥，可獲得較高的修復(fù)滿意度。