吳文婷 吳 烈

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院眼科，北京 100053)

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性(primary retinitis pigmentosa,PRP)是一組以進(jìn)行性視網(wǎng)膜色素上皮功能減退或喪失、視錐視桿細(xì)胞逐漸退化為病理特征的遺傳性視網(wǎng)膜疾病，約占遺傳性視網(wǎng)膜疾病的50%[1-2]，該病具有高度基因遺傳異質(zhì)性，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳以及性染色體連鎖隱性遺傳等，屬于世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的致盲性眼病[3-4]。該病常起于兒童或少年早期，多雙眼發(fā)病，常以夜盲為首發(fā)表現(xiàn)，至青春期時(shí)癥狀加重，表現(xiàn)為雙眼視力逐漸下降、視野逐步向心性的縮窄，疾病遷延進(jìn)展至患者晚年，可合并視神經(jīng)萎縮，若黃斑中心凹受累，會(huì)導(dǎo)致中心視力減退，甚或嚴(yán)重以至失明。文獻(xiàn)報(bào)道PRP全世界發(fā)病率約1/3000[5]。PRP起病隱匿，預(yù)后較差，目前并無(wú)明確的治療方案，熱門(mén)的前沿治療如基因治療和視網(wǎng)膜移植皆無(wú)明顯突破性進(jìn)展，屬于眼科疑難雜癥。中醫(yī)學(xué)稱PRP為“高風(fēng)內(nèi)障”，多因先天不足或后天失養(yǎng)引起，病位在目，但與心、肝、脾、腎相關(guān)，且兼有目絡(luò)瘀滯。文獻(xiàn)表明，中醫(yī)綜合療法可在一定程度上提高患者視力，擴(kuò)大患者視野[6]。2015年1月至2021年12月，我們?cè)趶?fù)方樟柳堿注射液、甲鈷胺片治療基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺竅明穴配合常規(guī)取穴治療PRP 21例(42眼)，并與復(fù)方樟柳堿注射液、甲鈷胺片治療20例(40眼)對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)視野平均光敏感度(MS)和平均缺損(MD)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部41例(82眼)均為我院眼科門(mén)診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組21例(42眼)，男8例，女13例；年齡32～60歲，平均(46.62±10.36)歲；病程1～13年，平均(6.52±3.49)年。對(duì)照組20例(40眼)，男9例，女11例；年齡28～64歲，平均(47.29±10.32)歲；病程2～14年，平均(7.14±3.26)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第3輯》[3]中PRP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行性的夜盲，入暮及暗處視物不見(jiàn)，視野檢查異常，視野明顯縮小，呈環(huán)形暗點(diǎn)，慢慢擴(kuò)大，晚期可呈管狀視野，影響黃斑中心凹后，中心視力明顯減退，或可失明；眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜血管變細(xì)，骨細(xì)胞樣色素沉著在視網(wǎng)膜血管上，隨著病情進(jìn)展，晚期影響視神經(jīng)萎縮，可見(jiàn)視乳頭蒼白或蠟黃色，骨細(xì)胞樣色素明顯增多，擴(kuò)散至后極部，視網(wǎng)膜薄變，可呈青灰色，透見(jiàn)其下方的脈絡(luò)膜。視網(wǎng)膜電流圖(ERG)提示暗適應(yīng)檢查患眼閾值升高，a波、b波振幅減低，潛伏期延遲，甚至消失呈熄滅型；多伴有家族史，但亦可為散發(fā)病例出現(xiàn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)合并眼科其他疾病的患者；男女均可，不限年齡及病程；未經(jīng)治療或治療停止1個(gè)月以上，不影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他眼病(本病并發(fā)癥不包含在內(nèi))或繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性；應(yīng)用可能影響本治療的其他方法；合并嚴(yán)重心腦血管疾病；肝、腎功能不全患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予復(fù)方樟柳堿注射液(華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000495)2 mL，左右顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，每日1次交替進(jìn)行。21 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，療程間隔7 d[8-9]。甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107]0.5 mg，每日3次口服，療程為2個(gè)月。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺治療。主穴：竅明；配穴：睛明、攢竹、絲竹空、太陽(yáng)、四白、風(fēng)池、百會(huì)；遠(yuǎn)端穴位：合谷、三陰交、足三里、行間、光明。以上雙側(cè)穴均取雙側(cè)?；颊呷∽唬购竽X部位充分暴露，穴位常規(guī)消毒。眼周穴位采用0.3 mm×25 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，余穴采用0.3 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針。針刺主穴時(shí)，以枕骨粗隆上方5 mm處為界，從右側(cè)向左側(cè)進(jìn)行排針，采取斜刺(與頭皮呈15°，進(jìn)針12.5 mm)、深刺的方式，共排刺6針，然后在距離前排針向上一橫示指處再平行斜刺、深刺、等距離排刺6針，以得氣為度。針刺睛明時(shí)，囑患者閉目，用左手向外側(cè)輕推眼球并固定，右手持針緊靠眶緣直刺，并緩慢進(jìn)針約12.5～25 mm，不提插捻轉(zhuǎn)，且起針時(shí)注意按壓針孔片刻，以防出血。其余各穴行常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，共留針30 min。28 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，療程間隔2 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 治療前后進(jìn)行視力測(cè)量、動(dòng)態(tài)視野檢查。視力采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行檢查，觀察指標(biāo)包括治療前后的最佳矯正視力。視野采用OCTOPUS900全自動(dòng)視野計(jì)(瑞士海格/HAAG-STREIT公司，國(guó)械注進(jìn)20152161067)檢查。視野計(jì)程序設(shè)定：G2檢測(cè)程序，視野計(jì)背景照明為31.5 asb，視標(biāo)的暴露時(shí)間固定為100 ms，背景燈光為米白色，檢查過(guò)程中囑患者盯住十字線視標(biāo)，余光四周觀察光電刺激情況。檢測(cè)采用中心30°范圍，共均勻檢測(cè)76個(gè)刺激位點(diǎn)，視野檢查結(jié)果的假陽(yáng)性率和假陰性率(RF值)<15%、固視丟失率<20%被認(rèn)為具有可信度。以30°視野檢查結(jié)果的MS、MD值作為觀察指標(biāo)。MS是受檢區(qū)各檢測(cè)點(diǎn)光敏感度的算數(shù)平均數(shù)，直觀反映了視網(wǎng)膜的敏感性(單位dB)。MD是受檢眼光敏感度與同年齡正常人光敏感度之差，是反映全視網(wǎng)膜光敏感性有無(wú)下降及嚴(yán)重性的指標(biāo)(單位dB)。

1.5 視力療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：視力提高2行及以上(視力低于0.1者，每增加0.02為1行)，視力極低者，由光感提高到指數(shù)，或由手動(dòng)、指數(shù)提高到0.02以上；有效：視力提高1行(視力低于0.1者，每增加0.02為1行)，極低視力者，視力由光感提高到手動(dòng)，或者由手動(dòng)提高到指數(shù)，或由指數(shù)提高到0.02；無(wú)效：視力無(wú)變化或降低[7]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 視野療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：前后視野平均光敏度增加≥3 dB，平均缺損減少≤3 dB以上；有效：前后視野平均光敏度增加1～3 dB(含1 dB)，平均缺損減少1～3 dB(含1 dB)；無(wú)效：視野治療前后無(wú)變化或退步者[7]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組視力療效比較 治療組總有效率85.7%(36/42)，對(duì)照組總有效率62.5%(25/40)，治療組視力療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組視力療效比較 例(%)

2.2 2組視野療效比較 治療組總有效率71.4%(30/42)，對(duì)照組總有效率47.5%(19/40)，治療組視野療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組視野療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后30 °視野MS、MD比較 2組治療后30 °視野MS均較本組治療前升高(P<0.05)，MD均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后30 °視野MS均高于對(duì)照組(P<0.05)，MD低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后30 °視野MS、MD比較

3 討論

文獻(xiàn)表明，PRP的發(fā)病機(jī)制包括基因缺陷誘導(dǎo)視網(wǎng)膜小膠質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度激活，進(jìn)而損傷光感受器，并導(dǎo)致其凋亡[10-12]。此外，研究發(fā)現(xiàn)PRP患者血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)等指標(biāo)均異常，提示PRP發(fā)病可能與血液流變學(xué)異常、紅細(xì)胞聚集、血小板活化機(jī)制有關(guān)[13]。血液黏度升高，血流淤滯，脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血供減少，從而缺血缺氧，加重光感受器細(xì)胞及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞凋亡[14]。而光感受器的死亡，使視網(wǎng)膜對(duì)于血供營(yíng)養(yǎng)的需求下降，視網(wǎng)膜血管管徑變窄，進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙[15]。且PRP患者隨著年齡增長(zhǎng)以及病情進(jìn)展，視網(wǎng)膜血管逐漸變細(xì)，亦會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，病情加重?？梢?jiàn)改善視網(wǎng)膜微循環(huán)以及血液流變學(xué)異常也是阻斷PRP進(jìn)展的一個(gè)潛在治療方向。目前本病尚無(wú)確切的治療方法，西醫(yī)治療方案包括抗氧化劑、血管擴(kuò)張劑、基因治療、干細(xì)胞移植、神經(jīng)保護(hù)和藥物營(yíng)養(yǎng)支持等[16]。中醫(yī)方面，針灸、針?biāo)幗Y(jié)合也被證實(shí)具有一定的臨床療效。國(guó)外一項(xiàng)研究表明[17]，PRP患者經(jīng)電針治療2周后，其視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流量明顯增加；治療1個(gè)月后，患者黃斑區(qū)血管的循環(huán)血流量明顯增加，最佳矯正視力提高，視野敏感度改善，這也為應(yīng)用針灸治療視網(wǎng)膜色素變性提供了臨床依據(jù)。本研究采用傳統(tǒng)針灸療法結(jié)合藥物治療PRP，結(jié)果顯示，針?biāo)幣浜现委熀笾委熃M視力和視野改善總有效率分別為83.3%、71.4%，對(duì)照組分別為62.5%、47.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且視野檢查中MS及MD均有所改善，反映患者視物較前明亮、清晰，且視野增寬，證實(shí)針灸對(duì)于視網(wǎng)膜色素變性具有一定的臨床治療作用，可提高患者殘存視力的同時(shí)，挽救患者視野，具有臨床實(shí)用價(jià)值。

PRP是一種慢性、進(jìn)行性、高遺傳異質(zhì)性的以視網(wǎng)膜慢性退行性改變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床疑難眼病，古籍名“高風(fēng)內(nèi)障”“高風(fēng)雀目”或“陰風(fēng)障”等?！秾徱暚幒吩啤懊恐烈共灰?jiàn)物，名曰雀目”?！赌拷?jīng)大成·陰風(fēng)障五十六》載“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，幾疑天地黑……此癥世呼雞盲，一名雀目，本經(jīng)曰陰風(fēng)障。至晚不見(jiàn)，曉則復(fù)明，蓋元陽(yáng)不足之病”。《秘傳眼科龍木論》載“見(jiàn)物有別，惟見(jiàn)頂上之物。然后為青盲”?！峨s病源流犀燭·目病源流》認(rèn)為“二十一曰肝虛雀目……此則有初時(shí)好眼，患成雀目者，而亦有生成如此，并由父母遺體，日落即不見(jiàn)物，不必治，治亦無(wú)效”。可見(jiàn)古人在早期就已對(duì)本病的發(fā)病因素、癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)后轉(zhuǎn)歸都有了較完善的認(rèn)識(shí)。

PRP典型的初始表現(xiàn)為夜盲，多雙眼罹患，隨著病情進(jìn)展，視野縮窄，視力減退，部分視力下降嚴(yán)重的患者最終會(huì)完全失明，直接影響患者的生存質(zhì)量。由于PRP呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，因此提高視功能，改善視野，延緩感光細(xì)胞的凋亡，挽救殘存視力，是臨床亟待解決的主要問(wèn)題。目前，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PRP的病因病機(jī)可概括為先天稟賦不足，或者后天失養(yǎng)，可由飲食不潔，房事過(guò)度、勞瞻竭視、七情失調(diào)等誘因引發(fā)。患者或肝腎虧損，或脾胃受損、中氣虛弱，氣血不足，病延日久，脈絡(luò)細(xì)澀或閉塞，導(dǎo)致目失所養(yǎng)，目竅閉阻，神光衰微，發(fā)為本病[18]。故本病以虛為發(fā)病基礎(chǔ)，又兼以經(jīng)脈瘀滯，證屬虛實(shí)夾雜。PRP的病位在眼，但眼通過(guò)各條經(jīng)絡(luò)的連接貫通，與臟腑之間保持著一定的聯(lián)系，經(jīng)絡(luò)可將氣血源源不斷地輸送于目，目有所養(yǎng)，才能維持正常的視物功能，一旦經(jīng)脈失調(diào)，氣血失和，就會(huì)引發(fā)眼部病癥。故《靈樞·邪氣臟腑病形》云“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”。本病病位在眼，臟腑涉及心、肝、脾、腎。臨床上針灸治療時(shí)，針對(duì)PRP發(fā)病的病理基礎(chǔ)以及其中醫(yī)病因病機(jī)，應(yīng)以眼周配穴結(jié)合遠(yuǎn)端取穴，治法多以補(bǔ)元?dú)?，調(diào)氣血，平衡陰陽(yáng)，佐以疏通經(jīng)絡(luò)，以期達(dá)到開(kāi)竅明目、活血通絡(luò)治療PRP的目的。在藥物治療方面，復(fù)方樟柳堿注射液是近年來(lái)眼科臨床中治療眼部缺血疾患的常用藥物，具有明顯的擴(kuò)血管作用[19]。其主要成分為氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因，其中樟柳堿具有緩解平滑肌痙攣、抗膽堿的作用，普魯卡因能夠抑制交感神經(jīng)興奮性，松弛血管平滑肌，二者聯(lián)合，可以有效提升眼部血流量，改善眼部微循環(huán)，提高視力，且還具有一定的修復(fù)受損血管的作用[20]。研究表明，針?biāo)幗Y(jié)合治療，其改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用要優(yōu)于單一治療方案，故臨床上可聯(lián)合應(yīng)用治療視網(wǎng)膜色素變性，且目前為止并無(wú)明顯不良反應(yīng)報(bào)道[21]。

本研究中針灸選取常規(guī)穴位時(shí)，主要選擇眼周局部穴位配遠(yuǎn)端穴位，如睛明、攢竹、絲竹空、四白、太陽(yáng)、風(fēng)池、百會(huì)、合谷、三陰交、足三里、光明、行間等。眼周穴位如睛明、攢竹、絲竹空、四白等都屬于針灸治療眼疾的局部常用穴位。睛明穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，配足厥陰肝經(jīng)之行間、足少陽(yáng)膽經(jīng)之光明，三穴合用，可主治雀目，尤其睛明穴與行間穴是治療視網(wǎng)膜色素變性的常用對(duì)穴?！夺樉木塾ⅰぐ侔Y賦》云“觀其雀目肝氣，睛明、行間而細(xì)推”。臨床治療視網(wǎng)膜色素變性時(shí)，睛明穴可與光明、行間穴配合使用。風(fēng)池穴歸屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，居于項(xiàng)中，為通達(dá)腦、目脈絡(luò)之重要腧穴，是治療眼疾的要穴之一，可壯陽(yáng)益氣，清頭明目，通利官竅；合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，能調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，宣通血脈，是調(diào)理人體氣血的重要穴位；足三里歸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為“全身第一強(qiáng)壯穴”，能調(diào)理腸胃，益氣理中，提高免疫力；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，乃脾、肝、腎三脈之會(huì)穴，補(bǔ)陰血，滋腎陰，四穴合用，可達(dá)滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)中益氣、調(diào)氣活血、宣通經(jīng)絡(luò)之效。

竅明穴是眼科針刺經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐總結(jié)出的特殊穴位，位于大腦枕皮質(zhì)視中樞所對(duì)應(yīng)的頭皮投影區(qū)域，其定位在頭后枕骨粗隆0.5 cm向上、左、右各2 cm的矩形區(qū)域。大腦枕皮質(zhì)視中樞是負(fù)責(zé)視覺(jué)的主要功能區(qū)域，該區(qū)域病變直接導(dǎo)致視功能受損。針刺該區(qū)域局部穴位，屬于針灸中就近取穴范疇(選取病痛的所在部位或鄰近部位的腧穴)，可以最有效、最直接刺激枕部視覺(jué)中樞及視神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使視覺(jué)閾值降低，提高患者視覺(jué)中樞的功能。此外，針刺還可增強(qiáng)眼局部血液循環(huán)及組織代謝，改善視神經(jīng)、視網(wǎng)膜的血流灌注，并促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的功能，加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)，從而提高視力[22]。王影等[23]用電針刺前部缺血性視神經(jīng)病變兔模型的“竅明穴、攢竹、魚(yú)腰”等穴位，與模型組比較，電針?lè)€(wěn)固了視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)，減少節(jié)細(xì)胞丟失，增加視網(wǎng)膜內(nèi)層厚度，加速了神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)作用，加強(qiáng)視覺(jué)生物電活動(dòng)，增加了視神經(jīng)損傷修復(fù)的作用。于澎等[24]通過(guò)對(duì)2例病毒性腦炎皮層盲患兒的治療，發(fā)現(xiàn)以電毫針沿皮刺頭穴的雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)、視區(qū)及風(fēng)池穴，可促進(jìn)病理性腦電波恢復(fù)，提示針刺對(duì)大腦皮層功能狀態(tài)有顯著的影響。張瑋等[25]按揉睛明穴以及視覺(jué)中樞對(duì)應(yīng)區(qū)域相關(guān)穴位治療視屏顯示終端(VDT)視疲勞，其結(jié)果提示刺激該區(qū)域可明顯改善 VDT 視疲勞癥狀，有助于將視覺(jué)信號(hào)沿著神經(jīng)傳送到視覺(jué)中樞(枕骨)區(qū)域。程美美等[26]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在竅明穴聯(lián)合傳統(tǒng)穴位的針刺作用下，急性閉角性青光眼患者的視力提高，眼壓降低，視覺(jué)電生理P100 波峰潛伏期縮短，視野改善，MS增加，其機(jī)制可能與針刺改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的舒張末期血流速度(EDV)、收縮期峰值血流速度(PSV)，降低阻力指數(shù)(RI)，改善微循環(huán)有關(guān)。

綜上所述，針刺竅明穴配合常規(guī)取穴治療PRP安全有效，臨床具有一定的推廣意義，但因樣本量有限，對(duì)于竅明穴的確切作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。