段俊紅 李 軍 高 瑾 梁貴廷 劉 博 魏 萱 樊玉珠 謝秋芳

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 石家莊 050051；2.河北省石家莊市中醫(yī)院東院區(qū)脈管科，河北 石家莊 050011)

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(第三稿，2014版)》[3]中PMOP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)后女性使用雙能X線骨密度測(cè)量(dual x-ray absorptiometry,DXA)測(cè)得的股骨頸骨密度，參照白種人年輕女性峰值骨量減少2.5標(biāo)準(zhǔn)差(-2.5SD)及以上，作為骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于黃種人峰值骨量低于白種人等原因，國(guó)內(nèi)也推薦使用低于峰值骨量2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2.0SD)，或者骨量下降25%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(摘錄)》[4]中PMOP肝腎陰虛證，證見(jiàn)腰膝痠痛，膝軟無(wú)力，下肢痿弱，駝背彎腰，患部痿軟微熱，形體消瘦，眩暈耳鳴，或五心煩熱，失眠多夢(mèng)，女子經(jīng)少或經(jīng)絕，舌紅少津，少苔，脈沉細(xì)數(shù)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～70歲；臨床與影像學(xué)資料均完善；④接受過(guò)系統(tǒng)性抗骨質(zhì)疏松治療。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；血液系統(tǒng)疾?。桓哜}血癥；精神疾病障礙；心、肝、腎等臟器器官功能障礙；治療依從性較差；吸煙飲酒及藥物過(guò)敏史；長(zhǎng)期臥床史。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途退出治療者；出現(xiàn)不良反應(yīng)致無(wú)法治療者。

1.2 一般資料 全部82例均為我院內(nèi)分泌科門(mén)診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組41例，年齡54～64歲，平均(61.29±2.53)歲；絕經(jīng)年限1～12年，平均(7.19±1.05)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～27，平均21.29±1.05；文化程度：初中及以下學(xué)歷5例，高中或中專學(xué)歷24例，大專及以上學(xué)歷12例。對(duì)照組41例，年齡53～67歲，平均(61.24±2.51)歲；絕經(jīng)年限1～11年，平均(7.12±1.03)年；BMI 17～26，平均21.24±1.03；文化程度：初中及以下學(xué)歷7例,高中或中專學(xué)歷19例,大專及以上學(xué)歷15例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。碳酸鈣D3咀嚼片(Ⅱ)(惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950030)0.6 g，每日2次口服；阿侖膦酸鈉片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10980109)70 mg，每周1次口服。

①在澆筑完混凝土之后，接下來(lái)及就是要進(jìn)行樓面的放線，全部梁底墨線都得要按照相應(yīng)的規(guī)定來(lái)彈出，將線彈科學(xué)、合理化的控制在與柱邊、梁邊的30mm的位置，并且還得要進(jìn)行復(fù)核，之后再控制線的轉(zhuǎn)角交界的地方利用紅漆來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一的標(biāo)注，之后控制線恢復(fù)，等到放線結(jié)束以及標(biāo)高調(diào)整之后依照樓面外圍的墨線來(lái)安裝PC（PCF）板。②在基層平面之上來(lái)利用水準(zhǔn)儀調(diào)整預(yù)制構(gòu)件標(biāo)高的硬墊塊，這樣做的目的就是后續(xù)的調(diào)整。③樓層外圍安裝PC（PCF）板和樓面間的縫隙應(yīng)用封堵條（PE條）要保障安裝的牢固性。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊(石家莊市中醫(yī)院制備，冀藥制字Z20051124，每粒0.3 g)6粒，每日2次口服。

1.3.3 2組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①參照《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)(2020)》[5]制訂臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀包括腰膝痠軟、下肢痿弱、下肢疼痛、腰背疼痛、步履艱難，采用4級(jí)評(píng)分制，按照嚴(yán)重程度由輕到重分別對(duì)應(yīng)0、2、4、6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。②應(yīng)用雙能X線骨密度儀(Discovery Wi型，美國(guó)豪洛捷公司)，通過(guò)DXA測(cè)定2組患者治療前后大轉(zhuǎn)子、股骨頸、ward三角區(qū)、第1～4腰椎(L1～4)的BMD值。③于治療前后采集2組患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min后，將分離的血清于-20 ℃環(huán)境中保存待測(cè)。采用CLARIOstar酶標(biāo)儀(CLARIOstar型，德國(guó)BMG Labtech公司)對(duì)骨轉(zhuǎn)移指標(biāo)骨形成標(biāo)志物[骨特異性堿性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型原膠原N-端前肽(PINP)]及骨吸收標(biāo)志物[抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)-5b、Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(CTX)]進(jìn)行檢測(cè)。④記錄2組患者治療過(guò)程中口干、惡心及食欲不振等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 2組治療后腰膝痠軟、下肢痿弱、下肢疼痛、腰背疼痛、步履艱難評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 分，

2.2 2組治療前后不同部位BMD值比較 2組治療后大轉(zhuǎn)子、股骨頸、ward三角區(qū)、L1～4的BMD值均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后不同部位BMD值比較

2.3 2組治療前后骨轉(zhuǎn)移指標(biāo)及骨吸收標(biāo)志物比較 2組治療后BALP、PⅠNP、TRACP-5b、CTX均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后骨轉(zhuǎn)移指標(biāo)及骨吸收標(biāo)志物比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較 治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率9.76%(4/41)，對(duì)照組總發(fā)生率7.32%(3/41)，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

PMOP是因體內(nèi)缺乏雌激素而產(chǎn)生的一種代謝性疾病，作為維持骨礦含量的重要激素，雌激素在促進(jìn)骨生成方面作用顯著。一般女性在50歲左右出現(xiàn)絕經(jīng)現(xiàn)象，絕經(jīng)后女性的卵巢功能逐漸衰退，雌激素分泌量顯著降低，使骨鹽丟失，造成骨質(zhì)疏松，骨骼脆性增強(qiáng)[6]。此外，PMOP還與多種信號(hào)通路表達(dá)異常有關(guān)，受雌激素水平降低的影響，導(dǎo)致一系列信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常，使骨代謝失衡，骨量減少[7]。

PMOP是一種具有隱匿性特點(diǎn)的疾病，在絕經(jīng)過(guò)程中逐漸發(fā)生、發(fā)展，在疾病癥狀開(kāi)始顯現(xiàn)后，對(duì)患者的生活及心理狀態(tài)產(chǎn)生較大影響[8]。雌激素替代療法是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療該病效果極好的一種治療方法，可有效降低患者骨量丟失，但患者長(zhǎng)期治療可能會(huì)引發(fā)子宮內(nèi)膜癌及子宮出血，大多數(shù)患者不易接受。補(bǔ)充鈣劑及維生素D等藥物是臨床預(yù)防和治療PMOP的基礎(chǔ)手段，本研究中選擇常用藥物鈣爾奇D進(jìn)行治療，該藥物由碳酸鈣和維生素D組成，屬于鈣補(bǔ)充劑，碳酸鈣可以減緩骨量丟失，維生素D能夠促進(jìn)機(jī)體更好地吸收鈣質(zhì)，進(jìn)一步加強(qiáng)肌肉力量[9]。此外，雙磷酸鹽類、降鈣素類、甲狀旁腺素、鍶鹽等藥物均從不同方面發(fā)揮作用機(jī)制，達(dá)到抗骨質(zhì)疏松的效果。本研究中使用的阿侖膦酸鈉屬于雙磷酸鹽類藥物，通過(guò)提高骨密度、抑制骨吸收、調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換、降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)等方面發(fā)揮治療作用[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PMOP屬“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為PMOP為本虛標(biāo)實(shí)，即肝脾腎之虛為本，氣滯血瘀之實(shí)為標(biāo)，可分為腎精虧虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、血瘀型[11]。臨證治療多根據(jù)個(gè)體差異辨證施以中藥口服，有諸如六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等傳統(tǒng)經(jīng)方，也有各醫(yī)家根據(jù)自身臨床治療經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)的驗(yàn)方，均能達(dá)到改善BMD、促進(jìn)成骨細(xì)胞生成、改善骨代謝、減輕疼痛等效果[12]。此外，有研究表明，針刺療法不僅能夠提高骨代謝，還通過(guò)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的良性調(diào)節(jié)而促進(jìn)體內(nèi)產(chǎn)生雌激素，這種方法可與攝入藥物產(chǎn)生的雌激素達(dá)到相同的效果，且避免了藥物造成的不良反應(yīng)[13]。另有灸法、推拿及其他物理療法通過(guò)改善骨代謝，或直接減輕骨質(zhì)疏松所致的疼痛癥狀發(fā)揮作用，為解決患者病痛提供了多種治療思路[14]。

我們根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為PMOP的發(fā)生多與腎精虧虛有關(guān)，其病機(jī)主要為女子七七之后，素體以太沖脈衰少、任脈虛、天癸竭、腎臟衰、精虧少之“虛”象為主，腎精不足，則精虧髓減，骨失滋養(yǎng)，發(fā)為本病。如《素問(wèn)·痿論》言“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。因此，治療PMOP應(yīng)以補(bǔ)腎益精為主。蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊是利用現(xiàn)代科技工藝精制而成的中藥制劑，方中冬蟲(chóng)夏草、熟地黃、紫河車為君藥，均入肝、腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，生精填髓；山茱萸補(bǔ)益肝腎，枸杞子滋補(bǔ)肝腎，山藥滋腎益精，生地黃、麥冬、天冬清熱生津，助君藥發(fā)揮益腎養(yǎng)陰功效，共為臣藥；柏子仁安神，茯苓益脾和胃，澤瀉益氣補(bǔ)虛，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，冬蟲(chóng)夏草能提高骨生成、調(diào)節(jié)雌激素水平，從而對(duì)PMOP起到治療作用，此外冬蟲(chóng)夏草含有大量的蟲(chóng)草多糖，可發(fā)揮抗腫瘤、降低血糖、調(diào)節(jié)免疫功能、抗氧化及保護(hù)腎臟組織等多種作用[15]；熟地黃通過(guò)對(duì)骨代謝的雙向調(diào)節(jié)，達(dá)到促進(jìn)骨生成、治療骨質(zhì)疏松的目的[16]；山茱萸水提物可有效提高骨細(xì)胞的數(shù)量，增加骨小梁面積，對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松具有良好的效果，且富含的山茱萸總苷對(duì)增加骨密度有良好作用[17]；山藥能調(diào)節(jié)激素水平，并且通過(guò)調(diào)節(jié)多個(gè)信號(hào)通路促進(jìn)骨微結(jié)構(gòu)修復(fù)及成骨成分骨化，從多個(gè)方面綜合發(fā)揮作用[18]；枸杞子中的枸杞多糖可改善骨質(zhì)的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，從而起到防治骨質(zhì)疏松的作用[19]。

腰膝痠軟、下肢痿弱、下肢疼痛、腰背疼痛及步履艱難是PMOP人群的常見(jiàn)癥狀，其評(píng)分高低與骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性。BMD是一種易于測(cè)量、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的常用方法,通過(guò)觀察治療前后不同部位的BMD水平來(lái)判定治療效果。另外，通過(guò)觀察骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是否下降或恢復(fù)正常，可以幫助我們觀察患者治療后的療效，并監(jiān)測(cè)對(duì)抗骨吸收治療的反應(yīng)和評(píng)價(jià)治療方案是否合適。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后腰膝痠軟、下肢痿弱、下肢疼痛、腰背疼痛及步履艱難評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，表明患者臨床癥狀的緩解，生活質(zhì)量明顯提高。2組大轉(zhuǎn)子、股骨頸、ward三角區(qū)和L1～4的BMD值均較本組治療前升高，且治療組治療后高于對(duì)照組(P<0.05)；2組BALP、PINP、TRACP-5b、CTX均較本組治療前降低，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05),表明患者骨吸收水平明顯提高，骨形成能力和成骨細(xì)胞活性顯著。另外，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，采用蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊治療PMOP療效較好，可明顯改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善BDM和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，并且用藥安全可靠。