張聰聰 朱玉欣 趙偉娟 賈存秀 陳琳

隨著腫瘤患兒的增多，經外周置入中心靜脈導管(PICC)廣泛應用于嬰幼兒腫瘤患者化療治療中,在減少外周靜脈外滲、靜脈炎方面發(fā)揮了積極的作用。但嬰幼兒患兒年齡小配合程度差，給臨床嬰幼兒置管帶來一定困惑。成人采用腔內心電圖定位技術可提高PICC尖端達上腔靜脈的到位[1]。還有文獻報道新生兒利用P波特征性變化可提高導管的到位率[2]。但嬰幼兒在生理、心理、認知、情緒變化和身體發(fā)育方面不同于成人和新生兒[3]，尤其心率較成人快，腔內心電圖也具有自己的規(guī)律和特點，本研究旨在探討腔內心電圖定位在嬰幼兒PICC置管中的作用和臨床意義，為優(yōu)化置管流程提供理論及實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2020年4月在我院住院符合納入標準的62例需行PICC置管的患兒為研究對象。入組條件：28 d<年齡≤3周歲；無PICC置管禁忌患兒；患兒體表心電圖為竇性心律；患兒病情能耐受PICC置管操作；患兒家屬知情同意參加本研究。62例嬰幼PICC置管患兒，其中男32例,女30例;平均月齡(19.10±8.82)個月。患兒疾病分布情況：腫瘤患兒53例(其中白血病1例，肝母細胞瘤17例、腎母細胞瘤16例、神經節(jié)神經母細胞瘤7例、腦膠質瘤2例、盆腔畸胎瘤7例、橫紋肌肉瘤3例)，其他疾病9例(再生障礙貧血3例、燒燙傷3例、巨結腸術后1例、腸閉鎖術后1例、肺結核1例)。置管情況：置管肢體：左上肢20例，右上肢42例；置管靜脈：貴要靜脈54例，肱靜脈8例；置管導管材質：醫(yī)用硅膠19例，聚乙胺脂43例；導管型號：4Fr 1例，3Fr 61例。所有入組患兒家長簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會討論通過同意本試驗研究。見表1。

表1 嬰幼兒PICC置管一般情況 n=62

1.2 方法

1.2.1 置管材料與設備：選用醫(yī)用硅膠和聚氨酯兩種材質導管，型號均為3F單腔，一次性置管穿刺包，彩色多普勒超聲機和十二導聯(lián)心電圖機。

1.2.2 置管方法：所有置管由置管千余例以上的2名護師完成，1名主任護師，1名主管護師，均取得中華護理學會PICC?？萍夹g培訓班資質。置管前準備，超聲評估靜脈血管情況，排除靜脈炎、血栓和遠離靜脈瓣；據(jù)血管的直徑和病情、藥物輸注說明選擇3F單腔導管；選擇肘橫紋上4 cm左右處作為穿刺點；使用0.5%碘伏整臂消毒待干，建立最大無菌區(qū)域，使用0.9%氯化鈉預沖導管和穿刺套件；超聲探頭使用無菌保護套，使用高頻率淺表器官探頭，在超聲引導下使用改良賽丁格穿刺血管，回血良好穿刺成功，送導絲順利，撤出鋼針，利多卡因0.2 ml噴灑穿刺點表面麻醉，擴皮，將微插管鞘送入血管內，將導絲和血管鞘一起撤出，沿擴張鞘緩慢送導管，送到預定位置后，抽回血通暢，超聲探查頸內靜脈及鎖骨下靜脈，無打折雙影及雙等號導管顯影，進行下一步腔內心電圖定位導管位置。

1.2.3 腔內心電圖定位方法：將肢體導聯(lián)安裝好，置管成功后，紅色導連線與導管內的支撐導絲相連，觀察Ⅱ導聯(lián)P波和QRS波群振幅變化，P波QRS波群波幅達最高時，描記第2份心電圖圖譜，繼續(xù)送導管，觀察到P波出現(xiàn)負向波停止送管，后撤導管至負向波0.05 mV 或消失，擬為導管尖端最佳位置，打印第3份心電圖圖譜。如果Ⅱ導聯(lián)P波和QRS波群振幅未發(fā)生變化或增幅<0.5 mV，應重新調整導管，直至出現(xiàn)特征性P波的波幅。繼續(xù)下一步，固定導管，拍攝X線胸部正側位片，確定導管尖端的最終位置。

1.3 腔內心電圖的判斷標準 有文獻報道，成人和嬰幼兒PICC置管過程中使用腔內心電圖定位原理基本一致[4-7]，當導管達上腔靜脈中部時，P波波幅開始增高，其波幅增高至最大值時導管尖端位置可能位于上腔靜脈下部和或上腔靜脈與右心房交界處(cava atrium junction,CAJ)為位置合適；導管位于右心房時P波波幅出現(xiàn)回落并出現(xiàn)負正雙向波或和負向波；體表心電圖Ⅱ導聯(lián)P波波幅正常值為≤0.25 mV，本研究將P波增高的波幅≥0.5 mV為特征性P波，特征性P波為陽性結果，非特征性P波為陰性結果。

1.4 X線胸部正側位片的判斷標準 胸片判讀均為2名放射科醫(yī)師，以減少人為誤差因素。確定嬰幼兒導管合適位置；2016版美國靜脈輸液護理學會指南推薦，經外周置入中心靜脈導管尖端應位于上腔靜脈下1/3和上腔靜脈與右心房交界處，該區(qū)域相對應胸片結果為T6～T7[8,9]。本研究參考心臟大血管與胸骨、肋骨的關系，參照成人胸片導管合適位置的標準，<3歲嬰幼兒導管尖端在T5～T6水平為位置合適；≥T7水平位置為導管過深，

2 結果

2.1 嬰幼兒置管過程出現(xiàn)特征性P波情況 一次性出現(xiàn)特征性P波33例，未出現(xiàn)特征性P波29例(38.71%)，暫且定為過程異位；29例患兒經多次調整導管，其中出現(xiàn)特征性P波23例，仍未出現(xiàn)特征性P波6例。最終出現(xiàn)特征性P波56例(90.32%)；未出現(xiàn)特征性P波6例(9.68%)。多次調整與一次送管出現(xiàn)特征性P波比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2，圖1。

表2 PICC置管患兒送管次數(shù)與出現(xiàn)特征性P波情況 n=62，例(%)

圖1 肢體Ⅱ導聯(lián)特征性P波≥0.5 mV

2.2 62例PICC置管患兒腔內心電圖與胸片一致性對比結果 特征性P波為陽性結果，其中56例出現(xiàn)特征性P波(90.32%)，胸片結果顯示，導管尖端位置合適33例(位于T5～T6水平)，占58.93%(33/56)，導管尖端過深22例(≥T7水平)，占39.29%(22/56)，導管位于在非上腔靜脈處1例(位于對側鎖骨下靜脈)，占1.79%；6例未出現(xiàn)特征性P波，胸片結果顯示，導管過深在T8水平1例，過淺在T4水平1例，在非上腔靜脈處4例(對側頸內靜脈1例，在對側頭臂靜脈2例,對側鎖骨下靜脈1例)。嬰幼兒患兒腔內心電圖與胸片一致性對比的敏感度98.21%(55/56)，特異度83.33%(5/6)。P波波幅負向波表現(xiàn)，導管位置合適和過深共56例，其中出現(xiàn)負向波24例，導管位置合適的33例中出現(xiàn)負向波2例；導管過深23例中出現(xiàn)負向波22例。男嬰膈肌所在位置、氣管分叉下PICC尖端理想位置與女嬰比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 嬰幼兒心電圖特征性P波定位與X線胸片定位一致性比較 例

表4 X線胸片下膈肌位置及氣管分叉下PICC尖端理想位置

3 討論

3.1 腔內心電圖定位技術對嬰幼兒置管防止異位的臨床意義 國內文獻報道PICC置管后異位率約為3.7%～40%，甚至高達60%[10]。有文獻已經證實腔內心電圖定位技術在輔助成人和嬰幼兒PICC置管中具有很大的優(yōu)勢，可減少導管異位和因其引起的導管脫落、機械性靜脈炎、感染等并發(fā)癥[11]。汪華萍等[12]研究腔內心電圖定位技術最大的優(yōu)勢是實時引導、及時調整、效果穩(wěn)定、無感染風險、無輻射損傷。腔內心電圖定位的原理表明，導管尖端位于上腔靜脈中下1/3和或上腔靜脈與右心房交界處，P波波幅出現(xiàn)增高，同時QRS波群的波幅也同樣增高，當導管尖端位置進入右心房時P波起始部出現(xiàn)負正雙向和或負向波，說明導管尖端位置過深[13]。嬰幼兒患兒PICC置管輔助腔內心電圖定位，肢體Ⅱ導聯(lián)P波是否出現(xiàn)特征性的變化即波幅增高，依次來判斷導管是否到位或途徑上腔靜脈進入右心房。本研究觀察62例嬰幼兒患兒，置管過程中一次性出現(xiàn)特征性P波33例(53.23%)，未出現(xiàn)特征性P波29例(46.77%)，接近半數(shù)的患兒需2～4次的調整，有的甚至調整需7～8次，嬰幼兒作為特殊病患人群置管過程異位還是比較高的。未出現(xiàn)脊征性P波29例經調整，其中23例出現(xiàn)特征性P波。6例經反復調整仍未出現(xiàn)特征性P波，拍攝胸片后證實1例導管在T8水平位置過深，原因不明，經胸片定位后外撤至理想位置。異位對側鎖骨下靜脈導管1例在T4水平位置過淺1例，因測量誤差、導管前裁剪等因素無法改變。其他4例證實在非上腔靜脈處(1例異位至對側頸內靜脈、2例異位對側頭臂靜脈，1例異位對側鎖骨下靜脈)，通過上述調管方法繼續(xù)調整導管位置，導管尖端全部到位4例；未出現(xiàn)特征性P波1例，胸片顯示T8水平，可能的原因：(1)導管進入心房內P波波幅表現(xiàn)為回落變低，再出現(xiàn)負正雙向波或倒置波；(2)部分患兒腔內心電圖P波的變化不大，原因不明。本研究觀察，經多次調整與一次送管到位率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腔內心電圖定位技術對于防止嬰幼兒患兒置管過程中異位的指導意義重大；如果沒有心電圖輔助定位，目前臨床還沒有有效判斷導管是否異位的方法，只能通過反復拍攝胸片來調整導管；再之，嬰幼兒不能獨自配合放射科技師拍攝胸片，無形中增加家長和患兒遭受輻射損害的風險。

3.2 PICC置管患兒腔內心電圖與胸片一致性對比情況分析 不論成人還是嬰幼兒體表心電圖P波波幅的正常值是≤0.25 mV,本研究觀察到P波波幅≥0.5 mV就有臨床意義，故將此值定位特征性P波，忽略負向波，特征性P波即為陽性結果。62例嬰幼兒置管患兒其中出現(xiàn)特征性P波56例(90.32%)，未出現(xiàn)特征性P波6例(9.68%)；56例胸片結果顯示，導管尖端位置合適33例(位于T5～T6水平)，占58.93%(33/56)，22例導管尖端過深導管(≥T7水平)，占39.29%(22/56)，腔內心電圖輔助定位結果，導管過深占比較高，在導管位置合適和過深共56例，其中出現(xiàn)負向波24例，導管位置合適的33例中出現(xiàn)負向波2例；導管過深23例中出現(xiàn)負向波22例。原因如下：(1)嬰幼兒置管過程中始終處于哭鬧狀態(tài)，呼吸頻率較快，導管在血管內的上下浮動較大，美國2016版輸液治療實踐標準指出，從上肢置入中心靜脈導管而言，呼吸運動、手臂運動和體位變化都會引起導管尖端位移可達2 cm。本研究者以前在X射線下調整導管，觀察到患兒哭泣導管上下波動1～2 cm；(2)嬰幼兒心率較快，經統(tǒng)計62例嬰幼兒患兒平均心率為(151.62±21.09)次/min，心電圖基線不好確定，P波的負向波不易辨別；(3)嬰幼兒凝血機制不健全，穿刺點容易出血，導管固定不牢易致導管外移；(4)導管過深可外撤導管，過淺不能再送入體內，故故導管置入寧深勿淺，24 h換藥時參照胸片結果再外撤導管同可行。

3.3 腔內心電圖特殊情況的臨床意義 1例導管位于在非上腔靜脈處(1例位于對側鎖骨下靜脈，占1.79%)仍出現(xiàn)特征性P波，即P波波幅>0.5 mV，但經調整導管后再采集腔內心電圖P波波幅為1.1 mV，經驗認為P波波幅增高即導管可能到位的想法可能存在偏差，實際臨床應該結合胸片綜合判斷導管的位置，不能一味依賴腔內心電圖定位一種方法。未出現(xiàn)特征性P波6例，胸片結果示：其中導管過深在T8水平1例，因導管過深P波一般表現(xiàn)為波幅回落，故出現(xiàn)非特征性P波，還有一部分成人雖然導管到位也未出現(xiàn)特征性P波?？赡苁菍Ч芗舛诉h離上腔靜脈與右心房處時，受遠場電位影響，P波出現(xiàn)回落，導管尖端到右心房的距離與P波波幅增高不呈正比[14]。

3.4 非特征性P波的臨床意義 其他5例未出現(xiàn)特征性P波的結果[過淺在T4水平1例，在非上腔靜脈處4例(對側頸內靜脈1例，對側頭臂靜脈2例,對側鎖骨下靜脈1例)]符合腔內心電圖定位原理，導管尖端遠離竇房結區(qū)域P波波幅未特征性變化，但導管異位對側頭臂或鎖骨下靜脈時，P波波幅較體表有所增高在0.3～0.4 mV；導管異位頸內靜脈時，心電圖圖譜表現(xiàn)為干擾波或P波波幅降低，上述表現(xiàn)可能對導管發(fā)生異位有一定的參考價值。

3.5 支氣管隆突判斷導管位置的意義 有文獻報道支氣管隆突相對位置固定，床頭胸片質量較差也能看清，它是定位PICC末端可靠且實用的影像學標志[15,16]。拍胸片時需患者深吸氣屏住呼吸，但小兒不能遵從，本研究觀察到嬰幼兒膈肌位于(7.74±1.11)肋，成人一般位于10后肋左右水平，故成人與嬰幼兒支氣管隆突判斷導管位置的標準也有差別。有研究報道成人導管頭端位于隆突下方0～4 cm為位置正確[7]，本研究結果顯示62例患兒中34例導管位置合適，PICC尖端位于氣管隆突下(18.90±4.68)cm，在文獻研究范圍內，但嬰幼兒最高數(shù)值低于成人。

本研究結果，嬰幼兒患兒腔內心電圖與胸片一致性對比的敏感性98.21%(55/56)，特異性83.33%(5/6)；本研究結果與文獻報道成人腔內心電圖輔助置管敏感性接近(96.33%[4])、特異性較低(文獻100%[4])，與嬰幼兒比較腔內心電圖與胸片一致性研究相當(新生兒87.4%)[17,18]。嬰幼兒置管輔助腔內心電圖定位與成人、新生兒一樣可行和準確，其經濟、便捷、避免輻射危害更有利于嬰幼兒安全置管，可有效避免導管最終的異位，置管過程中隨時調整導管位置，即是胸片發(fā)現(xiàn)異位也可以在無菌環(huán)境下輔助調整直到導管到位[16]。腔內心電圖定位技術輔助置管簡化操作流程，省時省力，受到置管人員的歡迎，臨床優(yōu)勢明顯，值得推廣。但嬰幼兒不同于其他病患人群，不論從身體結構還是生理心理方面都有其特殊性，腔內心電圖的P波和QRS波群的變化特點另有文章闡述。