李嘉曄，陸曄峰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200127）

目前，肝移植被認(rèn)為是患有終末期肝病或代謝性肝?。?］，包括膽道閉鎖（biliary atresia，BA），原發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積，特發(fā)性門脈高壓，尿素循環(huán)異常和代謝障礙兒童的一種更為成熟和有效的治療方法［2］。BA 是一種罕見的出生缺陷，亞洲人每10000 例出生約有1.1 ～ 2.6 例，是兒童肝移植中最常見適應(yīng)證［3］，它最早由墨西哥學(xué)者Raia 等［4］于1989 年報道。根據(jù)中國醫(yī)學(xué)會的數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2019 年我國兒童末期肝病例數(shù)高達(dá)數(shù)萬例，且病死率竟然達(dá)到了90%，也就是每十個終末期肝病患兒中僅存活下來1 個。兒童肝移植已成為這類兒童的唯一治療方法，因此，兒童肝移植在中國具有很好的發(fā)展趨勢［5］。

隨著技術(shù)的改進(jìn)和免疫抑制方法的發(fā)展和改進(jìn)，移植管理中心多數(shù)患者的1 年生存率超過90%，5 年生存率超過80%。提高肝移植受者術(shù)后的社會生活能力，使他們能夠更好地融入社會發(fā)展，提高術(shù)后的長期生活質(zhì)量已逐漸成為社會發(fā)展的重點(diǎn)［6］。在這個階段，越來越多的科學(xué)研究傾向于關(guān)注手術(shù)后患者的生活質(zhì)量［7］。由于生存率得到了極大程度提高，研究更多關(guān)注于兒童術(shù)后遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸尤其是認(rèn)知等健康方面的相關(guān)問題［5，8-9］，以及如何減少疾病的并發(fā)癥并提高手術(shù)康復(fù)后的質(zhì)量。研究表明，腦血管疾病發(fā)生率約占50% ，是嚴(yán)重影響肝移植術(shù)后效果的因素之一［10］。肝移植后認(rèn)知功能障礙的患病率為13%至47%，是肝移植術(shù)后精神癥狀中常見的并發(fā)癥之一［11-12］，也是阻擋受體和肝移植存活的重要原因。認(rèn)知是人們?yōu)榱诉m應(yīng)環(huán)境而獲得和應(yīng)用信息的個體能力，是人體大腦高級機(jī)能之一。這類情況在很多情況下是可以預(yù)防和治療的,積極采取干預(yù)措施可降低精神癥狀的發(fā)生率,也可提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。相比于其他實(shí)體器官的移植，肝移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知能力相關(guān)疾病的發(fā)生率較高，且與患者的死亡密切相關(guān)。應(yīng)早期識別患者認(rèn)知功能的減退，并及早進(jìn)行健康指導(dǎo)和心理護(hù)理干預(yù)，預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生；若已發(fā)生，則應(yīng)給予心理護(hù)理和社會支持，改善患者的生活能力，進(jìn)一步提高患者的生命質(zhì)量［13］。

國外的研究顯示小兒時期的慢性疾病對孩子之后的認(rèn)知水平有一定的影響因素，其中超過30%的因素受兒童入學(xué)限制的影響［14］。對144 例5 ～7 歲以上兒童的調(diào)查顯示,與正常人群相比,接受肝移植的兒童的認(rèn)知和教育延遲以及學(xué)習(xí)問題的發(fā)生率更高［15］。Gilmour 等［16］對30 例肝移植兒童進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知測試,發(fā)現(xiàn)只有46%的兒童表現(xiàn)出正常的認(rèn)知能力。Tanja 等［17］運(yùn)用K-ABC量表來測量兒童認(rèn)知，3 個表得到的認(rèn)知得分均低于總體平均值，研究得出移植年齡會影響認(rèn)知結(jié)果。Soheil 等［18］進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肝臟移植后的患兒與正常兒童相比，智力水平和數(shù)學(xué)能力較差，但仍在正常范圍內(nèi)。其中言語智力，工作記憶，數(shù)學(xué)能力和閱讀能力是等待移植時間較長的預(yù)測指標(biāo)，且僅在膽道閉鎖組兒童中體現(xiàn)，因此，改善這些問題有助于減少兒童等待移植的時間。

國內(nèi)朱輝等［19］在橫斷面研究的基礎(chǔ)上對兒童肝移植術(shù)后長期認(rèn)知功能進(jìn)行了研究探討，發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后兒童語言理解及總智商與正常兒童相比有所降低，且智商中等以上患兒的比例減少。陸依娜等［20］等通過對行肝移植術(shù)后5 年的患兒的學(xué)習(xí)能力及其影響因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后患者的學(xué)習(xí)能力處于中等水平，并且可以通過適當(dāng)和正確的指導(dǎo)進(jìn)行引導(dǎo)，可以加強(qiáng)其信心使其學(xué)習(xí)綜合能力得到提高?？茖W(xué)研究強(qiáng)調(diào)，學(xué)校和家庭應(yīng)進(jìn)行兒童的早期教育，特別是加強(qiáng)語言表達(dá)和邏輯思維能力以及注意力和記憶能力的培訓(xùn)，這有利于提高智商和學(xué)習(xí)能力［21］，并發(fā)現(xiàn)合理的早期干預(yù)和營養(yǎng)相關(guān)管理方法可在更大程度上促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能的維持［22］。

國內(nèi)外對于兒童肝移植術(shù)后認(rèn)知水平情況基本可達(dá)成共識，肝移植手術(shù)的確會對兒童的智力、學(xué)習(xí)能力、認(rèn)知水平等造成一定的不良影響，而造成患兒認(rèn)知水平下降的危險因素還有待進(jìn)一步探討、挖掘。發(fā)現(xiàn)對肝移植術(shù)后患兒智力等能力健全的不良因素，可以盡可能規(guī)避它們，減少智力發(fā)育遲緩的情況，也可以通過一些可行的智力提升方式，提升患兒的認(rèn)知水平，使患兒們在肝移植術(shù)后得到良好的預(yù)后，這對于患兒的未來以及家庭來說都是至關(guān)重要的，值得進(jìn)一步研究，為臨床提供參考。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象：采用橫斷面調(diào)查，采用方便抽樣法，選取2009 年至2012 年在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科接受活體肝移植并符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加調(diào)查的兒童；活體肝移植手術(shù)年份≥5 年的兒童，接受移植時年齡為8 ～ 14 歲，同時受體屬于存活狀態(tài)；這些兒童患者不存在重要器官發(fā)生病變以及衰竭；所有兒童均沒有精神疾病病史，且意識清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿配合的兒童患者；問卷信息不合格兒童，其中主要包含了他人代寫、信息虛假以及沒有填寫完全；患有精神疾病、身體器官出現(xiàn)重大隱患或者意識不清晰的兒童。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查法（表1）：此表主要包含了患兒的基本信息、患兒的治療方法等方面，其中患兒的基本信息包含了患兒的姓名、年齡、性別、血型、文化程度、接受活體肝移植手術(shù)的時間以及接受調(diào)研的時間；其他信息主要包含了麻醉方法以及手術(shù)方法。

表1 患者一般資料現(xiàn)狀

1.2.2 蒙特利爾認(rèn)知量表：通過Excel 表格建立蒙特利爾認(rèn)知量表，分析并調(diào)查兒童活體肝移植手術(shù)后的認(rèn)知水平，該問卷共有46 個選項(xiàng)，除去個人信息選項(xiàng)共有39 個條目，包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力方面的認(rèn)知評估，若受教育年限＜12 年則總分加1 分，以校正受教育年限導(dǎo)致的偏倚，其中問卷各項(xiàng)評分總和為30 分，≥26 分屬于正常， 系數(shù)在所有選項(xiàng)中均＞0.7，該數(shù)據(jù)表明本次的問卷調(diào)查存在明顯的可靠性。

1.3 資料收集：所有問卷都是通過本人自行發(fā)放并完成回收，被調(diào)查對象均取得了本人及家屬的同意。與此同時，因?yàn)檠芯繉ο缶鶎儆谖闯赡昊颊撸员敬蔚难芯恐饕且约议L填寫作為標(biāo)準(zhǔn)。此外，在檢查全部回收的問卷之后，需要進(jìn)行及時的整理分析，剔除其中的無效問卷，保留所得問卷信息的完整性與有效性，其中發(fā)放問卷40 份，剔除無效問卷，回收有效問卷共計37 份，問卷回收有效率92.5%，符合研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：選擇SPSS19.0 軟件針對所回收的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計學(xué)分析，其中各項(xiàng)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差運(yùn)用 進(jìn)行代表，計數(shù)資料則是選擇例數(shù)（%）進(jìn)行代表，其中P ＜0.05 代表存在統(tǒng)計學(xué)差異。

1.5 調(diào)查質(zhì)量控制：在進(jìn)行問卷回收調(diào)查的過程中，需要根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知量表的基本應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，針對所回收的問卷展開認(rèn)真審核，從而降低本研究問卷調(diào)查的誤差。在問卷發(fā)放的過程中，針對不同的現(xiàn)象需要選擇不同的問卷發(fā)放方式以及回收方式，如兒童患者展開門診回訪復(fù)查的過程中，則可對該兒童患者展開現(xiàn)場問卷的發(fā)放以及回收；如果兒童患者沒有展開門診復(fù)查，那么則是通過微信等方式對患者的家屬展開問卷發(fā)放以及調(diào)查；若沒有兒童患者家屬的電話以及微信等聯(lián)系方式，則可以通過快遞郵寄的形式對兒童患者的家屬展開問卷調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 一般信息：本文總共調(diào)查37 例兒童活體肝移植患者，其中男性兒童13 例，女性兒童24 例；診斷為先天性膽道閉鎖的兒童共有35 例，診斷為PFIC3 型的兒童共有1 例，診斷為先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥的兒童為1 例。接受肝移植年限1 ～ 5 年的共有0 例，接受肝移植年限為6 ～ 10 年的有29 例，接受肝移植年限10 年以上的共有8 例；血型為A 型血的共有8 例，血型為O 型的共有15 例和B 型的共有8 例，血型為AB 型的共有6 例,見表1。

2.2 活體肝移植手術(shù)后患者認(rèn)知水平現(xiàn)狀：活體肝移植手術(shù)后患者認(rèn)知水平現(xiàn)狀根據(jù)對蒙特利爾認(rèn)知量表的數(shù)據(jù)統(tǒng)計可以得到兒童活體肝移植手術(shù)后認(rèn)知水平總分為（26.46±2.43）分，本研究則是選擇最具代表性的28 個條目，得分范圍為20 ～30 分，以及各個維度的均分排名，具體數(shù)據(jù)如下表2 和表3 所示。

表2 兒童活體肝移植手術(shù)后認(rèn)知水平得分情況

表3 患者量表中各維度條目均分排名（分，±s）

表3 患者量表中各維度條目均分排名（分，±s）

排名維度 維度均分1.模塊七：定向 5.51±0.90 2.模塊四：注意 5.16±0.89 3.模塊一：視空間與執(zhí)行功能 4.59±0.86 4.模塊三：記憶 4.59±0.83 5.模塊二：命名 2.67±0.62 6.模塊五：語言 2.43±0.64 7.模塊六：抽象 1.48±0.69

2.3 影響兒童活體肝移植手術(shù)認(rèn)知水平因素分析：表4 和表5 為兒童活體肝移植手術(shù)后的認(rèn)知水平影響因素分析情況，表6 為教育年限對評分的影響。通過分析不同血型、手術(shù)方式、文化程度、性別、接受肝移植不同年限后兒童患者的認(rèn)知水平，表明其差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），代表了這5 項(xiàng)和教育年限對兒童活體肝移植手術(shù)認(rèn)知能力沒有影響。

表4 獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)（分，±s）

表4 獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)（分，±s）

變量 認(rèn)知水平總分 統(tǒng)計值 P 值手術(shù)方式親體移植 27.06±2.59 t ＝-0.537 0.595劈離 27.67±1.97性別男27.62±2.79 t ＝0.811 0.423 26.92±2.34接受肝移植年數(shù)女6 ～ 10 年 27.00±2.45 t ＝-0.750 0.458≥11 年 27.75±2.71

表5 單因素方差分析比較（分，±s）

表5 單因素方差分析比較（分，±s）

變量 認(rèn)知水平總分 統(tǒng)計值 P 值血型AB 27.67±3.56 F ＝1.917 0.146 A 28.75±1.98 B 26.25±2.76 26.60±1.80文化程度O小學(xué)及以下 25.50±0.71 F ＝2.040 0.112小學(xué) 26.57±2.23初中 28.22±2.73高中 29.00±2.83本科 31.00±0.00

表6 受教育年限≥12 年與＜12 年量表比較

3 討 論

3.1 肝移植手術(shù)兒童認(rèn)知水平現(xiàn)狀：肝移植手術(shù)屬于一個系統(tǒng)、衛(wèi)生以及精確的過程，是膽道閉鎖等患兒的主要治療手術(shù)方法，從而幫助具有慢性疾病的患者從幼兒能夠健康的成長至成熟期。我國現(xiàn)階段在肝移植手術(shù)方面取得了巨大的突破，并且大部分兒童即將面臨著轉(zhuǎn)變至成人的過程，在其轉(zhuǎn)變的過程中，認(rèn)知水平起著重要作用，能夠幫助患兒盡可能的獨(dú)立并擁有良好的生活質(zhì)量，也關(guān)乎著學(xué)習(xí)能力，有相關(guān)研究表明此群體的學(xué)習(xí)能力一般，并且認(rèn)知水平對兒童活體肝移植手術(shù)術(shù)后恢復(fù)有著重要作用。在本次的研究當(dāng)中（表1），兒童活體肝移植手術(shù)后的認(rèn)知水平總分為（26.46±2.43）分，屬于一個較低的水平，表明小兒肝移植術(shù)后的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能低于正常兒童，這與朱輝等［13］的研究相似。其中（表2），交替連線測驗(yàn)、認(rèn)動物-獅子、順背、復(fù)述：紅色、“今年是哪一年”、“這是什么地方”的問題中，患者的回答正確率百分比較高，但“重復(fù)：狗在房間的時候，貓總是躲在沙發(fā)下面”、倒背、“詞語相似性：手表和尺子”的回答中正確率較低。此次被調(diào)查者中最高分為30 分，最低分為20 分，有4 例患者的得分是滿分，73%的被調(diào)查患兒認(rèn)知水平處于正常水平即量表總分≥26 分。在各個不同的維度中（表3），分值最高的模塊是定向，其次是注意、視空間與執(zhí)行能力、記憶、命名、語言、抽象，表明在語言表達(dá)能力和抽象能力方面比對周圍環(huán)境的感知、關(guān)注力、空間動手能力以及記憶力方面更為薄弱。國外有研究表明，肝移植術(shù)后患兒在智力水平和數(shù)學(xué)能力方面較為薄弱，也有相關(guān)研究表明，經(jīng)過活體肝移植手術(shù)的兒童，并不會影響到其正常發(fā)展水平。但是在本研究當(dāng)中，大部分幼兒的認(rèn)知水平處于正常但對于認(rèn)知方面存在一定的不足，主要是因?yàn)楝F(xiàn)階段這些兒童肝移植術(shù)后需要長期服用免疫抑制類藥物,而且其飽受疾病的折磨之后，很多事務(wù)無法去了解，大部分兒童都是在家中，父母認(rèn)為兒童經(jīng)過肝移植手術(shù)后會需要一個很長的恢復(fù)期，兒童術(shù)后長期的認(rèn)知水平也是父母最關(guān)心的問題［23］。相關(guān)的措施可以在圍術(shù)期評價患兒血清NSE 以及s-100β 蛋白水平對腦損傷具有臨床意義，可以預(yù)防和早期識別腦損傷，并且建立和拓展兒童自主學(xué)習(xí)環(huán)境、自主學(xué)習(xí)空間以及鼓勵肯定其自主學(xué)習(xí)成果，在日常生活中鼓勵其多多表達(dá)，可以促進(jìn)患兒的綜合學(xué)習(xí)能力、表達(dá)能力以及認(rèn)知水平得到提升。科學(xué)研究強(qiáng)調(diào)，學(xué)校和家庭應(yīng)進(jìn)行兒童的早期教育，特別是加強(qiáng)語言表達(dá)和邏輯思維能力以及注意力和記憶能力的培訓(xùn)，這有利于提高智商和學(xué)習(xí)能力，并發(fā)現(xiàn)合理的早期干預(yù)和營養(yǎng)相關(guān)管理方法可在更大程度上促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能的維持。

3.2 影響兒童活體肝移植認(rèn)知水平的因素：一方面隨著肝移植技術(shù)逐漸成為治療患兒膽管閉鎖等最主要的手術(shù)，實(shí)施數(shù)量逐年遞增，肝移植技術(shù)安全性逐步的提高，但另一方面肝移植術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥也增加了肝移植術(shù)后的病死率和長期的生活質(zhì)量。在本研究中，調(diào)查對象女孩多于男孩，國內(nèi)外研究表明，性別對認(rèn)知水平?jīng)]有很大的影響，與此次研究相似。通過此次研究發(fā)現(xiàn)（表4、表5、表6），文化程度越高則認(rèn)知水平分?jǐn)?shù)越高，但根據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析不同血型、手術(shù)方式、文化程度、性別以及移植年限和受教育≥12 年或＜12 年對兒童認(rèn)知水平?jīng)]有顯著影響，并且認(rèn)知評分差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義。通過以往相關(guān)研究表明，高血氨和高膽紅素血癥會對肝臟造成傷害，并且這些肝臟毒性物質(zhì)對患兒的機(jī)體尤其是大腦的發(fā)育等會造成不同程度的傷害。國外相關(guān)研究表明，經(jīng)過活體肝移植手術(shù)后的兒童，在認(rèn)知水平、記憶力以及智力方面不會產(chǎn)生困難，雖然在計算能力上與普通幼兒存在一定的差距，但是這些差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。然而在處理問題、計劃目標(biāo)以及管理自身等方面，幼兒還存在一定的不足，因此還需要針對兒童實(shí)施針對性管理，從而實(shí)現(xiàn)幼兒健康穩(wěn)定的發(fā)展。

各項(xiàng)研究表明肝移植手術(shù)的確會對兒童的智力、認(rèn)知水平等造成一定的不良影響，并且術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知相關(guān)的并發(fā)癥更高，有研究發(fā)現(xiàn)麻醉方式、麻醉藥的不同、大量酗酒、心血管的疾病、大劑量激素、糖皮質(zhì)激素都可能是導(dǎo)致中老年認(rèn)知功能減退的原因，但造成患兒認(rèn)知水平下降的危險因素還有待進(jìn)一步探討、挖掘，所以需要后續(xù)的研究進(jìn)一步探討其原因和影響因素，發(fā)現(xiàn)對肝移植術(shù)后患兒智力等能力健全的不良因素，可以盡可能提早發(fā)現(xiàn)和規(guī)避它們，減少智力發(fā)育遲緩的情況，也可以通過一些可行的智力提升方式，提升患兒的認(rèn)知水平。如何預(yù)防和治療肝移植術(shù)后認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而保障移植患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是今后需要進(jìn)一步研究的課題。使患兒在術(shù)后得到良好的預(yù)后，這對于患兒的未來以及家庭來說都是至關(guān)重要的，值得進(jìn)一步研究，為臨床提供參考。

4 小 結(jié)

本文利用對兒童活體肝移植手術(shù)后5 年的認(rèn)知水平調(diào)查分析，得到相對準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，活體肝移植術(shù)后5 年群體的兒童認(rèn)知水平相對較弱，同時不同血型、手術(shù)方式、文化程度、性別以及肝移植年限的認(rèn)知水平均對活體肝移植手術(shù)后的認(rèn)知水平無明顯影響，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究認(rèn)為此次研究在樣本量方面有所不足，在后續(xù)的研究中，需要擴(kuò)大樣本量，同時引入社會學(xué)以及心理學(xué)的相關(guān)量表，系統(tǒng)的對兒童活體肝移植術(shù)后的認(rèn)知水平進(jìn)行深入分析和研究，以得出更全面更準(zhǔn)確的各個數(shù)據(jù)。國內(nèi)關(guān)于兒童肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期認(rèn)知水平的研究較少，本次研究通過查找國內(nèi)外文獻(xiàn)了解術(shù)后兒童此方面的現(xiàn)狀，進(jìn)行調(diào)查研究，知曉兒童肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期認(rèn)知水平的現(xiàn)狀，填補(bǔ)國內(nèi)研究較少的空缺，為護(hù)理干預(yù)和影響因素等提供參考內(nèi)容和依據(jù)。