付兵，白易，張雅敏（.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 3009；.天津市第一中心醫(yī)院肝膽外科，天津 3009）

兒童肝移植（pediatric liver transplantation，PLT）被認(rèn)為是治療各種兒童終末期肝臟疾病的有效方式［1-2］。PLT 的手術(shù)方法多采用減體積肝移植、劈離式肝移植和活體供肝移植 （living donor liver transplantation LDLT）［3-4］。其臨床常見的適應(yīng)證主要集中于先天性膽道閉鎖（biliary atresia，BA）、遺傳代謝病（inherited metabolic diseases，IMDs）以及其他疾病導(dǎo)致的肝衰竭等［5-6］。研究數(shù)據(jù)表明IMDs和BA 患者肝移植術(shù)后10 年生存率分別高達(dá)87%和94% （P ＝0.041）［7］。雖然兒童肝移植術(shù)的療效顯而易見，但供肝來源一直面臨著巨大挑戰(zhàn)，活體供肝移植已成為重要的肝移植方式［8］。在美國登記需要肝移植的患者隊列中，接受LDLT 患者的死亡風(fēng)險比等待尸體供肝的患者低50%［9］。但讓健康的個人暴露在手術(shù)干預(yù)的固有風(fēng)險中，并且該手術(shù)對健康個體沒有直接益處，這些問題在一定程度上對LDLT 的發(fā)展造成阻礙。因此，減少術(shù)后疼痛，實現(xiàn)更快的恢復(fù)，最大限度地減小手術(shù)切口成為提高肝臟捐獻(xiàn)率的重要因素，腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)則極大地提高了活體捐獻(xiàn)率［10］。作為廣泛采用的微創(chuàng)方法的合理延伸，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system，daVSS）已應(yīng)用于活體供腎切除［11］。受此啟發(fā)，打破傳統(tǒng)LDLT 的手術(shù)方式，應(yīng)用機(jī)器人輔助行活體供肝切除（robotic donor hepatectomy，RDH）已在臨床取得一定療效［12］。相比較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，機(jī)器人手術(shù)可以復(fù)制高度精確的外科手術(shù)，從而安全地突破微創(chuàng)肝切除術(shù)（minimally invasive liver resection ，MILR）的極限，縮短供受體術(shù)后恢復(fù)時間，減輕供體的手術(shù)創(chuàng)傷［13］。此外，RDH 具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥少、平均住院時間縮短等優(yōu)勢，從而使作為活體供肝者的患兒親屬得以更有效的恢復(fù)，更有利于對患兒的親情陪護(hù)與活體肝移植的整體效果。本文將闡述達(dá)芬奇機(jī)器人在兒童肝移植領(lǐng)域的臨床發(fā)展以及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)手術(shù)方式之間的比較。

1 RDH 在活體供肝移植中的發(fā)展

21 世紀(jì)以來，“精準(zhǔn)與微創(chuàng)”外科已成為外科學(xué)領(lǐng)域的潮流，2002 年，來自法國的研究團(tuán)隊（Cherqui 和Soubrane 等人）在柳葉刀雜志上首次報道了2 例腹腔鏡左外葉供肝切取，開啟了兒童肝移植的微創(chuàng)肝切除時代［14］。此后，隨著外科醫(yī)生對腹腔鏡肝切除（laparoscopic liver resection，LLR）技術(shù)的熟練掌握，使得他們逐漸體會到微創(chuàng)肝切除所帶來的巨大優(yōu)勢。近年來，微創(chuàng)外科技術(shù)以及手術(shù)設(shè)備快速發(fā)展， daVSS 開始逐漸被人們所了解和使用。2013 年，Giulianotti 等［10］報道了首例機(jī)器人輔助成人肝移植活體右半肝切除，該團(tuán)隊以完全微創(chuàng)的方式進(jìn)行手術(shù)，通過下腹切口安全取出供肝，供體和受體術(shù)后均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。該例報道證明了此種微創(chuàng)方法在技術(shù)上的可行性，為機(jī)器人技術(shù)在兒童肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用打下基礎(chǔ)，同時它也正式開啟肝臟移植的機(jī)器人時代。隨著daVSS 在肝移植領(lǐng)域的不斷發(fā)展，外科醫(yī)生不僅掌握機(jī)器人輔助下活體供肝的左、右側(cè)肝切除術(shù)，并且在最近的1 篇文獻(xiàn)報道中Rela 等［13］首次把機(jī)器人供體單段（Ⅱ段）肝切除（robotic monosegment donor hepatectomy，RMDH）技術(shù)運(yùn)用于兒童肝移植手術(shù)。該病例患兒是1 例14 個月女孩，體重4.4 kg，合并肝外膽道閉鎖，準(zhǔn)備接受肝移植手術(shù)治療。供肝體積為342 ml，估計GRWR 為7.6%（1.22%～5.41%）?？紤]到較高的GRWR，Rela等［13］計劃進(jìn)一步縮小左外側(cè)供肝，以避免因較大體積供肝而引發(fā)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，最終決定實施供體單段肝切除，計算GRWR 約為4%。術(shù)后供肝者和患兒恢復(fù)順利，分別于第5 天和第12 天出院。當(dāng)下daVSS 在肝移植領(lǐng)域尚處于發(fā)展階段，但RMDH 的首例成功報告證明了機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)可以達(dá)到高度精確的水準(zhǔn)，這為捐贈者和接受者提供安全可行的前景，同樣也為微創(chuàng)肝切除術(shù)（minimally invasive liver resection，MILR）的發(fā)展帶來新的希望。

2 RDH 與開放肝切除術(shù)的比較

1988 年巴西Raia 團(tuán)隊為1 例因膽道閉鎖導(dǎo)致晚期肝功能衰竭的女孩進(jìn)行了首例活體肝移植［15］。隨后幾十年兒童活體肝移植技術(shù)發(fā)展迅速，但手術(shù)為供者帶來的創(chuàng)傷是限制LDLT 發(fā)展的主要問題和瓶頸［16］。開放肝切除術(shù)（open liver resection，OLR）在兒童肝移植領(lǐng)域供者術(shù)后并發(fā)癥和病死率分別可達(dá)8.7%與0.03%［17-18］，其中一半的并發(fā)癥與腹壁創(chuàng)傷有關(guān)，包括疝氣、腸梗阻和慢性傷口疼痛［18］，并且對于年輕女性來說永久性大切口疤痕無疑會給她們帶來身心壓力［19］。daVSS 技術(shù)可以保留腹壁的完整性，減少術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥，避免腹部長疤痕對供者產(chǎn)生心理影響［20-21］。此外，開放式左外葉肝切除術(shù)后膽道并發(fā)癥（最常見是膽漏和膽管狹窄）發(fā)生率為2.7%［22］，其中大部分原因與開放手術(shù)的視野清晰度以及手術(shù)操作范圍狹小相關(guān)［23］。相較于開放式手術(shù)，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)則可以給外科醫(yī)生提供更好的視野，并且靈活的機(jī)械臂可以“左右互搏”，7 個自由度可以突破人手極限轉(zhuǎn)腕操作，從而在狹窄的解剖區(qū)域完成人手難以完成的精細(xì)化操作，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高潛在供者進(jìn)行手術(shù)的意愿。

3 RDH 與腹腔鏡肝切除術(shù)的比較

目前腹腔鏡供者左外側(cè)葉切除術(shù)的安全性和優(yōu)越性已被證實，并已在多家中心廣泛應(yīng)用［24-25］。但對于肝臟血管有變異的情況，如Ⅱ段和Ⅲ段門靜脈的復(fù)雜解剖，一般認(rèn)為不宜采用腹腔鏡肝切除［26］。在肝移植供肝切除術(shù)中，RDH 被認(rèn)為是一種可以替代腹腔鏡的更好選擇，除了傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)所提供的優(yōu)勢外，daVSS 能夠放大10 ～15 倍立體清晰的手術(shù)視野，使得外科醫(yī)生更容易分辨肝臟血管，從而把門靜脈、肝動脈、肝靜脈以及左右肝管精確細(xì)致的游離，而對周圍組織損傷較小［27］。但目前關(guān)于機(jī)器人（ROB）入路安全性的數(shù)據(jù)較少。今年5 月 份Troisi 等［28］對75 例 利 用 機(jī) 器 人 和 腹 腔 鏡（LAP）行微創(chuàng)供肝切除的患者進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果顯示：ROB（25 例）沒有中轉(zhuǎn)開腹，而LAP（50 例）則有2 例患者中轉(zhuǎn)開腹。與LAP 相比，ROB 的失血量顯著減少（P ＜0.001）、熱缺血時間更長（P ＜0.001）、住院時間較短（P ＝0.048），ROB 手術(shù)需要較少的術(shù)后鎮(zhèn)痛（P ＝0.002），ROB與LAP 手術(shù)時間相似（P ＝0.080），并且ROB 組具有顯著縮短手術(shù)時間的趨勢。此外，受體并發(fā)癥在各組中相似（P ＝ 0.274），且均沒有再移植記錄。該項研究表明機(jī)器人肝切除術(shù)是一種安全的手術(shù)，由外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)時，在供體術(shù)后并發(fā)癥和受者預(yù)后方面可與腹腔鏡相媲美。

4 RDH 的治療優(yōu)勢及缺點(diǎn)

daVSS 技術(shù)優(yōu)勢，包括：① 影像系統(tǒng)為外科醫(yī)生提供高倍率和穩(wěn)定三維影像。② 機(jī)器人提高手術(shù)器械的靈活性。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械的運(yùn)動是圍繞一個支點(diǎn)工作。而機(jī)器人具有腕式器械，運(yùn)動自由度很高。③ 通過對機(jī)械臂的控制，daVSS 可以進(jìn)行震顫過濾和動作縮放（操作者的大動作轉(zhuǎn)化為器械的小動作），從而提高外科醫(yī)生雙手靈巧的能力。④ 當(dāng)外科醫(yī)生舒適地坐在機(jī)器人控制臺時，更符合人體工程學(xué)，從而使游離、縫合和打結(jié)變得更容易。此外還有一個優(yōu)點(diǎn)是daVSS 對外科醫(yī)生接受和學(xué)習(xí)更復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)起到促進(jìn)作用［29］。

達(dá)芬奇機(jī)器人的缺點(diǎn)是設(shè)備昂貴，而且機(jī)器沉重，難于移動。由于其高額的初始成本和持續(xù)維護(hù)費(fèi)用，目前該設(shè)備還限于大型醫(yī)院使用。和腹腔鏡相比，手術(shù)前機(jī)器和手術(shù)器械的準(zhǔn)備時間相對較長。除此之外，觸溫覺反饋體系缺陷、手術(shù)器械與手術(shù)方式不相契合、手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化等一系列問題，都需要臨床醫(yī)生去進(jìn)一步摸索與改進(jìn)。

5 結(jié)語與展望

在過去的20 年中，微創(chuàng)技術(shù)已在復(fù)雜的外科手術(shù)中體現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。伴隨著像daVSS 這樣的精密外科機(jī)器人系統(tǒng)的引入，不僅提高了外科醫(yī)生以微創(chuàng)方式完成復(fù)雜外科手術(shù)的能力，同時它的使用也增加了人們對機(jī)器人應(yīng)用于器官移植手術(shù)領(lǐng)域的興趣。機(jī)器人在腎臟、肝臟和胰腺移植中的應(yīng)用已經(jīng)有報道，并且在腎臟移植方面的經(jīng)驗最為豐富［10，30］。早在2014 年，Menon 等［31］就通過應(yīng)用局部低溫使機(jī)器人輔助腎移植技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化。DaVSS在腎移植領(lǐng)域的成功應(yīng)用，證明了機(jī)器人腎移植術(shù)對供體和受者的可行性和安全性。在我國，兒童機(jī)器人活體供肝移植尚處于發(fā)展階段，ROH 的長期療效是否等同于開腹手術(shù)，甚至比開腹手術(shù)具有更大的優(yōu)勢，目前尚缺乏多中心、大樣本和高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床研究進(jìn)一步驗證。由于ROH 具有較高的技術(shù)難度和較長的學(xué)習(xí)曲線，此外供體需要經(jīng)過嚴(yán)格篩選，短期內(nèi)ROH 可能還無法完全替代開腹肝切取術(shù)。在當(dāng)下，盡管daVSS 技術(shù)仍處于發(fā)展階段，臨床試驗仍在進(jìn)行，多種新系統(tǒng)尚在開發(fā)，但相信在不久的將來機(jī)器人技術(shù)一定會對兒童肝移植領(lǐng)域產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。