趙寧波，黃佳，李一君，張瑜，姜楠，鄧芬，董常峰，李志艷（.深圳市第三人民醫(yī)院，南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 58；.深圳市第三人民醫(yī)院，南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 58；.深圳市第三人民醫(yī)院，南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝臟外科，廣東 深圳 58）

肝移植手術(shù)已經(jīng)成為眾多終末期肝病患者有效的治療方案［1-2］。肝移植術(shù)后肺動脈栓塞仍然是最致命的并發(fā)癥之一［3］，病死率極高，引起肺動脈栓塞的血栓大部分來源于下肢深靜脈，以髂靜脈、股靜脈和腘靜脈為甚［4］，靜脈造影作為深靜 脈 血 栓（deep venous thrombosis，DVT） 診 斷的金標準，但該檢查具有一定的創(chuàng)傷性，更重要的是肝移植術(shù)后早期患者病情較重，限制了靜脈造影診斷DVT 的應(yīng)用。彩色多普勒超聲（color doppler ultrasound，CDUS）準確率高，被認為是DVT 首選診斷方法［5］。本研究通過超聲監(jiān)測及診斷的方法，及時發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并對血栓發(fā)生高危因素進行探討，不僅使臨床能夠盡早發(fā)現(xiàn)患者病情，同時為臨床提供治療依據(jù)， 展開針對性治療，并能夠針對可能造成血栓形成的危險因素進行調(diào)整，降低DVT 形成概率，從而減少患者痛苦，降低肺動脈栓塞的發(fā)生風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取2018 年1 月至2020 年6 月在深圳市第三人民醫(yī)院行肝移植的141 例患者，男性123 例，女性18 例，年齡為21 ～ 76 歲，平均年齡為 （48.27±10.83） 歲。其中，肝細胞肝癌24 例，乙型肝炎肝硬化失代償期31 例，乙型肝炎肝硬化失代償期+肝細胞肝癌31 例，乙型肝炎肝硬化失代償期+肝功能衰竭16 例，肝功能衰竭27 例，丙型肝炎肝硬化失代償期1 例，肝硬化失代償期（乙型肝炎+酒精性）3 例，酒精性肝硬化5 例，免疫性肝硬化失代償期1 例，膽汁性肝硬化失代償期2 例。術(shù)前所有患者均已完成下肢靜脈血栓篩查，術(shù)后于第 1、7、14 d 行深靜脈超聲檢查。

1.2 儀器與方法：超聲檢查使用MINDRAY Resona 8 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為4 ～11 MHz。選用超聲診斷儀預(yù)置的下肢深靜脈檢查條件，患者取仰臥位，充分暴露下肢，有深靜脈置管患者需去除表面敷料，并以無菌保護套包裹超聲探頭。從腹股溝處從上至下連續(xù)掃查至小腿踝關(guān)節(jié)處，檢查過程中，探頭應(yīng)沿靜脈走行同時做縱切及橫切掃查，兩側(cè)對比其二維及CDUS 特征，可疑血栓段不宜過重加壓以免血栓脫落。記錄深靜脈的管腔置管情況，血管管壁厚度及血管內(nèi)徑，血管腔內(nèi)血栓回聲強度及分布范圍，血栓處及血栓周邊深靜脈的CDUS 及頻譜多普勒情況，可疑血栓患者行乏氏動作及遠端加壓實驗。

根據(jù)檢查結(jié)果分為DVT 組與非DVT 組。分析性別、年齡、高血壓、糖尿病、腫瘤史、長期飲酒史、膽固醇濃度、甘油三酯濃度、高密度脂蛋白濃度、低密度脂蛋白濃度、D-二聚體濃度、下肢深靜脈穿刺置管史、總手術(shù)時間、無肝期時間、術(shù)中出血量及輸血量、MELD 評分對肝移植術(shù)后DVT形成的影響。DVT 診斷標準為靜脈管腔內(nèi)實性低回聲團，局部血管腔增寬，加壓管腔不能完全壓閉，部分不穩(wěn)定血栓可見其在管腔內(nèi)漂浮。CDUS 提示局部無血流信號或探及少許血流信號。血栓充滿管腔時，頻譜多普勒還表現(xiàn)為遠心端靜脈呈連續(xù)性頻譜或頻譜消失，乏氏動作及遠端加壓實驗減弱或消失。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：利用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布用獨立樣本t 檢驗；不滿足則用符號秩和檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。采用二分類Logistic 回歸分析術(shù)后血栓的危險因素，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義，以及沒有統(tǒng)計學(xué)意義但有臨床意義的影響因素納入二分類Logistic 回歸模型。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下肢 DVT 發(fā)生情況：納入本研究的141 例肝移植患者術(shù)前均未出現(xiàn)DVT，術(shù)后檢出下肢DVT 33 例，無DVT 108 例，DVT 總體發(fā)生率為23.4%。均發(fā)生于術(shù)后1 周內(nèi)，血栓均分布于髂外靜脈及股靜脈。33 例DVT 患者中，31 例術(shù)前有下肢深靜脈穿刺置管史，DVT 均表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)實性低回聲團。導(dǎo)管附壁血栓還表現(xiàn)為靜脈留置導(dǎo)管外周低回聲團，與留置導(dǎo)管黏連緊密，并隨導(dǎo)管活動（圖1）。108 例無DVT 患者中，27 例術(shù)前有下肢深靜脈穿刺置管史。本研究中未見深靜脈完全閉塞病例，臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢無明顯腫脹或輕度腫脹。

圖1 導(dǎo)管附壁血栓

2.2 下肢 DVT 監(jiān)測情況：經(jīng)超聲診斷為DVT 后，臨床醫(yī)師立即采取抗凝及溶栓等治療措施，在后續(xù)超聲監(jiān)測中，血栓未見增大及蔓延。術(shù)后14 d復(fù)查時，7 例已完全消失，15 例已明顯縮小。21 例患者因血栓活動度大被超聲診斷為不穩(wěn)定血栓（圖2）。超聲表現(xiàn)顯示：血栓在靜脈內(nèi)自由漂動，且隨乏氏動作漂動，隨近端或遠端肢體擠壓而漂動，為防止血栓脫落形成肺栓塞，在靜脈造影下行下腔靜脈濾器植入術(shù)。所有病例均未出現(xiàn)肺栓塞癥狀。

圖2 不穩(wěn)定血栓

2.3 臨床分類變量與肝移植術(shù)后 DVT 形成的單因素相關(guān)分析：患者性別、年齡、總膽固醇濃度、甘油三酯濃度、低密度脂蛋白濃度、總手術(shù)時間、無肝期時間、是否患高血壓、是否患糖尿病、是否長期飲酒在兩組患者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而高密度脂蛋白濃度、D-二聚體濃度、出血量、輸血量、MELD 評分、是否患腫瘤和是否穿刺均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。詳見表1 和表2。

表1 血栓影響因素的計量變量單因素分析結(jié)果（±s）

表1 血栓影響因素的計量變量單因素分析結(jié)果（±s）

變量 非血栓組 血栓組 P 值年齡 （歲） 48.28 ± 11.38 48.24 ± 8.81 0.987總膽固醇濃度（mmol/L） 3.46 ± 1.97 2.90 ± 1.54 0.135甘油三酯濃度（mmol/L） 1.23 ± 0.76 1.32 ± 1.11 0.571高密度脂蛋白濃度（mmol/L） 0.90 ± 0.52 0.67 ± 0.39 0.025低密度脂蛋白濃度（mmol/L） 1.90 ± 1.36 1.64 ± 0.98 0.309 D-二聚體濃度（μg/ml） 3.40 ± 3.70 11.30 ± 6.24 ＜0.001總手術(shù)時間（h） 8.67 ± 1.98 8.52 ± 1.43 0.674無肝期時間（min） 42.64 ± 10.59 40.21 ± 10.92 0.255出血量 （ml） 1394 ± 564 1944 ± 882 ＜0.001輸血量 （ml） 1639 ± 1409 2641 ± 2377 0.003 MELD 評分 19.55 ± 9.25 35.39 ± 5.29 ＜0.001

表2 血栓影響因素的分類變量單因素分析結(jié)果（±s）

表2 血栓影響因素的分類變量單因素分析結(jié)果（±s）

變量 分類 非血栓〔例（%）〕 血栓組〔例（%）〕 OR 值 P 值是否患高血壓 否 93（86.1） 29（87.9） 1.17 0.795是15（13.9） 4（12.1）是否患腫瘤 否 54（50） 29（87.9） 0.14 ＜0.001是54（50） 4（12.1）是否患糖尿病 否 90（83.3） 28（84.8） 1.12 0.837是18（16.7） 5（15.2）是否飲酒 否 93（86.1） 30（90.9） 1.61 0.470是15（13.9） 3（9.1）性別 男 95（88.0） 28（84.8） 0.77 0.639女13（12.0） 5（15.2）是否穿刺 否 75（69.4） 2（6.1） 35.23 ＜0.001是33（30.6） 31（93.9）

2.4 Logistic 多變量回歸分析：將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素（總膽固醇濃度、高密度脂蛋白濃度、D-二聚體濃度、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、MELD 評分、是否患腫瘤、是否深靜脈穿刺），以及雖無統(tǒng)計學(xué)意義但具有臨床意義的影響因素年齡等9 個變量納入非條件logistic 回歸分析模型，進行多因素分析，采取向前有條件法進行篩選。研究結(jié)果顯示，下肢深靜脈穿刺史（OR ＝31， 95%CI：6.3 ～266.4， P ＝0.001）、 高MELD評分 （OR ＝1.22， 95%CI：1.12 ～1.37， P ＜0.001）及高D-二聚體濃度 （OR ＝4.5， 95%CI：2.3 ～15.8，P ＝0.044）是DVT 形成的獨立危險因素。詳見表3。

表3 血栓危險因素的非條件logistic 回歸分析結(jié)果

3 討 論

肝移植圍術(shù)期患者凝血功能紊亂，出血與血栓風(fēng)險并存［6-7］。隨著外科手術(shù)技術(shù)及麻醉管理水平的提高，圍術(shù)期出血的發(fā)生率明顯減低［8］，這使得術(shù)中少輸血或無輸血越來越常見。對圍術(shù)期患者止血平衡的認識，以及手術(shù)過程中出血并發(fā)癥的減少使人們將注意力轉(zhuǎn)移到圍術(shù)期血栓并發(fā)癥上，使外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師更加意識到全身性靜脈或動脈血栓事件的風(fēng)險性。靜脈血栓形成3 個基本因素，分別為靜脈血流遲緩、內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài)［9］。既往文獻報道DVT 的發(fā)生率為8.6%［10］，本研究中DVT 發(fā)生率為23.4%，可能與肝移植患者病情較重，多種DVT 高危因素并存密切相關(guān)。

3.1 超聲對DVT 診斷、療效評價的應(yīng)用價值：急性期（血栓形成2 周內(nèi)）靜脈內(nèi)血栓形成，血管腔內(nèi)呈無回聲或低回聲。亞急性期 （2周 ～ 6個月之間）血栓呈中等回聲，管徑明顯增寬且不隨呼吸時相而變化，管腔不能被探頭壓癟，CDUS 顯像未見血流信號或血流信號部分充盈缺損［11］，頻譜多普勒在血栓附近測量時，表現(xiàn)為連續(xù)性血流頻譜，不隨呼吸運動變化。血栓部位可沿穿刺導(dǎo)管分布，也可見其附著在靜脈瓣。本研究中血栓患者均為急性期血栓，呈現(xiàn)無回聲或低回聲。血栓位于髂外靜脈及股靜脈，部分患者血栓活動度較大，存在肺動脈栓塞的風(fēng)險［12］，經(jīng)抗凝治療后，部分病例血栓完全消失，超聲表現(xiàn)為靜脈內(nèi)部無異常回聲，血管內(nèi)徑縮小至正常范圍，乏氏動作后血管內(nèi)徑可增大，并且靜脈管腔可完全壓扁。部分未溶解的血栓回聲增高，附著位置穩(wěn)定，但是血栓體積縮小，靜脈管徑也隨之縮小，血栓處血流再通。

3.2 了解靜脈穿刺置管史可提高超聲診斷DVT 的效率：研究表明， 靜脈穿刺置管術(shù)后數(shù)天血液中纖維蛋白便可在導(dǎo)管表面逐步形成纖維膜，這種纖維膜對血流有強大的阻滯作用，并可吸附血液中多種凝血物質(zhì)，為DVT 的形成創(chuàng)造有利條件［13］。另外導(dǎo)管作為一種外來異物，其穿刺部位可阻滯血管創(chuàng)面愈合，長時間放置易損傷血管內(nèi)膜形成局部靜脈炎癥，進一步誘發(fā)血栓形成。靜脈穿刺置管術(shù)作為DVT 發(fā)生的重要誘因，提示臨床應(yīng)重點關(guān)注此類患者的DVT 發(fā)生及發(fā)展，尤其是超聲監(jiān)測頻率。

3.3 D-二聚體濃度及MELD 評分對DVT 的預(yù)測價值：D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能。它的濃度高低與DVT 的形成密切相關(guān)［14］，D-二聚體濃度測定對血栓性疾病的診斷、療效評估和預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。終末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD）是主要應(yīng)用血清膽紅素、凝血酶原時間國際標準化比值和血清肌酐指標來評價終末期肝病的系統(tǒng)。其在預(yù)測終末期肝病病死率及肝移植中的應(yīng)用已漸趨成熟，它以實驗室客觀指標為評價標準， 計算公式為3.8 Loge〔膽紅素（mg/dl）〕9.6 Loge〔血清肌酐 （mg/dl）〕11.2 Loge〔凝血酶原時間國際標準化比值 （INR）〕6.4 （病因：膽汁性或酒精性肝硬化為0：其他為1）［15］，高MELD 評分可以預(yù)測肝硬化患者血栓形成的發(fā)展［16］。MELD 評分＞ 15 分的患者由于抗凝蛋白合成的減少或喪失，這些患者可能會發(fā)生血栓事件［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，D- 二聚體的濃度越高，MELD 評分越高，越容易發(fā)生血栓。對肝移植患者術(shù)前MELD 評分較高，術(shù)后D-二聚體的濃度較高者應(yīng)重點監(jiān)測其DVT 的發(fā)生情況。

3.4 臨床病史聯(lián)合超聲對DVT 高危人群的篩查價值：慢性肝病影響肝合成功能，導(dǎo)致低膽固醇血癥和低脂血癥，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL） 濃度隨肝功能惡化而顯著降低［18］，HDL 濃度和血栓形成的風(fēng)險呈負相關(guān)［19］。圍術(shù)期紅細胞輸注可能與新的或進行性的術(shù)后靜脈血栓發(fā)生有顯著相關(guān)性［20-21］，腹部手術(shù)患者導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成高發(fā)與術(shù)中失血密切相關(guān)［22］。本研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量與DVT 發(fā)生呈正相關(guān)，可能原因是大量輸入庫存血制品，使患者體內(nèi)血液黏滯度明顯升高，為靜脈血栓形成創(chuàng)造了重要條件。腹部腫瘤與DVT的形成密切相關(guān)［23］。腹部惡性腫瘤可分泌多種癌性促凝物質(zhì)，并進一步激活患者體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DVT 的發(fā)生。另一方面，腫瘤患者纖溶系統(tǒng)活性被抑制，導(dǎo)致其血栓中的纖維蛋白無法及時有效溶解，患者血液黏稠度增加。

綜上所述，超聲能明確診斷肝移植術(shù)后下肢DVT 形成，總膽固醇濃度、高密度脂蛋白濃度、D-二聚體濃度、術(shù)中出血量及輸血量、MELD 評分、腫瘤史、下肢深靜脈穿刺置管史是DVT 形成的重要因素，對有以上高危因素的患者應(yīng)重點進行超聲監(jiān)測。