馬雅楠，孫耕，郭玲，劉仁英

(1.確山縣人民醫(yī)院 手術(shù)室，河南 駐馬店 463200；2.駐馬店中心醫(yī)院 手術(shù)室，河南 駐馬店 463000)

隨著微創(chuàng)手術(shù)及醫(yī)學技術(shù)發(fā)展，為減輕體外循環(huán)為冠狀動脈旁路移植患者帶來的不可避免的損害，非體外循環(huán)下不停跳冠狀動脈旁路移植(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)得到極大發(fā)展，目前已廣泛應用于臨床[1]。但此手術(shù)方法通常耗時較長，且切口開放度高，術(shù)中需大量輸血輸液，極易引發(fā)患者低體溫和壓力性損傷，增加手術(shù)風險，造成患者身心痛苦。因此，術(shù)中以何種有效方式改善患者壓力性損傷及低體溫風險是手術(shù)室護理人員始終關(guān)注的重要問題。目前術(shù)中保溫及預防壓力性損傷的措施及工具多種多樣，同時還不斷出現(xiàn)更多創(chuàng)新的保溫和壓力性損傷預防方式，需進一步探索應用效果。本研究選擇循環(huán)水變溫毯與軟聚硅酮泡沫敷料聯(lián)合應用于OPCABG患者，旨在探討其對患者術(shù)中體溫及壓力性損傷的影響效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2020年1月至2021年1月確山縣人民醫(yī)院收治的81例OPCABG患者，按照護理方案分為兩組。常規(guī)干預組(40例)：男23例，女17例；年齡39～62歲，平均(50.71±5.53)歲；手術(shù)時間3～8 h，平均(5.71±1.02)h；手術(shù)類型二尖瓣置換術(shù)21例，房間隔缺損修補術(shù)12例，主動脈冠脈搭橋術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)7例。聯(lián)合干預組(41例)：男25例，女16例；年齡40～63歲，平均(51.64±5.30)歲；手術(shù)時間3～9 h，平均(6.15±1.30)h；手術(shù)類型二尖瓣置換術(shù)19例，房間隔缺損修補術(shù)14例，主動脈冠脈搭橋術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)8例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：符合OPCABG手術(shù)指征；臨床資料完整；術(shù)前全身皮膚無破損處；手術(shù)時間≥3 h；具備正常溝通交流能力，可配合結(jié)果評估。(2)排除標準：手術(shù)前已出現(xiàn)壓力性損傷；凝血功能障礙性疾病；糖尿病并伴有嚴重并發(fā)癥；存在手術(shù)禁忌證；存在視力、聽力等功能障礙；存在手術(shù)麻醉禁忌證。

1.3 干預方法

1.3.1手術(shù)方法 兩組患者均在同一手術(shù)室進行手術(shù)，采用相同的麻醉方式和體位，且室內(nèi)溫度均保持在23～24 ℃。

1.3.2常規(guī)干預組 接受常規(guī)保溫及壓力性損傷預防護理，在手術(shù)床上鋪設(shè)普通的手術(shù)床電熱毯，上邊覆蓋2層床單，手術(shù)中使溫度始終保持在39 ℃。采用傳統(tǒng)泡沫敷料貼敷于患者腳后跟、骶尾部、枕部位置，同時患者身體上覆蓋常規(guī)醫(yī)院棉被，手術(shù)中嚴密觀察患者呼吸、脈搏、血氧飽和度等多項生命體征，定時測量患者體溫。

13.3聯(lián)合干預組 接受循環(huán)水變溫毯聯(lián)合軟聚硅酮泡沫敷料。將循環(huán)水變溫毯鋪墊于手術(shù)床上，溫度調(diào)整至38～40 ℃，在患者進入手術(shù)室前進行預熱，上邊覆蓋2層床單，患者入手術(shù)室后在護理人員指導下于手術(shù)床上保持仰臥姿勢，隨后護理人員將軟聚硅酮泡沫敷料貼于患者腳后跟、骶尾部、枕部位置，身體上方覆蓋醫(yī)院常規(guī)棉被。手術(shù)開始后將變溫毯調(diào)節(jié)為39 ℃，術(shù)中多次測量患者體溫，若體溫降低，及時調(diào)高變溫毯溫度，若患者體溫過高，及時調(diào)低變溫毯溫度。護理人員密切觀察患者的各項生命體征，定時記錄患者的體溫，術(shù)后及時觀察患者各部位壓力性損傷發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(1)體溫變化情況。于術(shù)中1 h、術(shù)中3 h、手術(shù)結(jié)束、患者蘇醒時4個時間點測量患者體溫。(2)寒戰(zhàn)發(fā)生情況。以Wrench分級[2]評估兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)程度，0級為無寒戰(zhàn)；1級為毛發(fā)豎立或外周血管收縮或外周青紫，但無肉眼可見肌顫；2級為1組肌群發(fā)生肌顫；3級為1組以上(非全身)肌群肌顫；4級為全身肌顫。(3)壓力性損傷發(fā)生情況。壓力性損傷評判標準[3]：Ⅰ期，即皮膚完整，承壓部位出現(xiàn)紅斑且按壓后不會變白；Ⅱ期，即受壓部位表皮存在擦傷、水皰等表淺損傷；Ⅲ期，即受壓部位全層皮膚輕度受損，出現(xiàn)部分皮下組織壞死，但骨骼、肌腱等未發(fā)生損傷；Ⅳ期，即全層皮膚嚴重受損，皮下組織壞死面積廣且較深，已累及肌肉、肌腱及骨骼等組織。手術(shù)結(jié)束后護理人員檢查患者各個等級壓力性損傷發(fā)生情況。(4)患者護理滿意度。以紐卡斯爾護理服務滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS)[4]評價兩組患者護理滿意度，分為非常滿意(>95分)、滿意(76～94分)、一般(57～75分)、不滿意(38～56分)和非常不滿意(19～37分)。將非常滿意度、滿意度計入總護理滿意度。

2 結(jié)果

2.1 體溫變化情況聯(lián)合干預組術(shù)中1 h、術(shù)中3 h、手術(shù)結(jié)束、患者蘇醒時體溫均高于常規(guī)干預組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組體溫變化情況比較

2.2 寒戰(zhàn)發(fā)生情況聯(lián)合干預組0級寒戰(zhàn)發(fā)生率高于常規(guī)干預組(P<0.05)；聯(lián)合干預組1級、2級、3級、4級寒戰(zhàn)發(fā)生率與常規(guī)干預組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 壓力性損傷發(fā)生情況聯(lián)合干預組Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生率高于常規(guī)干預組，Ⅱ期、Ⅲ期壓力性損傷發(fā)生率低于常規(guī)干預組(P<0.05)；兩組Ⅳ期壓力性損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 護理滿意度聯(lián)合干預組護理滿意度高于常規(guī)干預組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

壓力性損傷和低體溫是長時間手術(shù)患者發(fā)生率最高的兩種并發(fā)癥，有資料表明，手術(shù)時間超過3 h的患者壓力性損傷發(fā)生率約為20%[5]，可造成患者皮膚潰爛，影響其康復進程。手術(shù)患者出現(xiàn)低體溫時麻醉藥物代謝緩慢，導致凝血功能障礙，可進一步增加術(shù)后切口滲血概率及并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。因此術(shù)中采取有效保溫及壓力性損傷預防措施具有重要意義。

軟聚硅酮泡沫敷料是近幾年研發(fā)的一種新型敷料，其中主要為泡沫填充物，可減輕軟組織承受的壓力，而銀離子具有長效抗菌作用，粘貼于受壓部位，能封閉局部皮膚保持長期濕潤，還能分散剪刀力，降低皮膚與床單的摩擦力，使皮膚保持適宜的微環(huán)境，從而發(fā)揮壓力性損傷預防效果[7-8]。循環(huán)水變溫毯是一種內(nèi)部充滿水、能隨意調(diào)節(jié)溫度的保溫毯，患者全身置于變溫毯上，內(nèi)部的水可緩解患者身體局部壓力，均勻分散患者重力，從而對壓力性損傷產(chǎn)生積極效果[9]。變溫毯能使患者手術(shù)過程中全程保持溫暖的體溫，促使其組織血管擴張，微循環(huán)灌注良好，血氧供給充分后可提升患者免疫力，減少壓力性損傷的發(fā)生[10-11]。本研究結(jié)果顯示，采用循環(huán)水變溫毯和軟聚硅酮泡沫敷料干預后，患者的壓力性損傷發(fā)生情況改善，證實這兩種方法對壓力性損傷的有效性。本研究結(jié)果顯示，干預后聯(lián)合干預組患者各個時間點的體溫高于常規(guī)干預組，寒戰(zhàn)的發(fā)生情況優(yōu)于常規(guī)干預組。分析原因為，患者平臥于循環(huán)水變溫毯上，通過調(diào)節(jié)變溫毯溫度以熱傳導及輻射熱作用將熱量直接輸送到患者體表，可減少機體內(nèi)部熱量向外周轉(zhuǎn)移，且能阻止體表熱量向周圍環(huán)境中擴散，有良好的保溫效果[12-13]。另外，循環(huán)水變溫毯加溫面積較大，可直接為患者全身體表加溫，能快速、均勻、有效、安全地升高體表溫度，且在術(shù)中能隨時依據(jù)患者體溫變化調(diào)整變溫毯溫度，促使患者體溫始終保持恒定，從而改善患者寒戰(zhàn)程度，降低低體溫發(fā)生率[14-15]。本研究結(jié)果顯示，患者對循環(huán)水變溫毯聯(lián)合軟聚硅酮泡沫敷料護理方式的滿意度更高，可能與患者舒適感提高、壓力性損傷發(fā)生率降低等原因有關(guān)。

綜上，采用循環(huán)水變溫毯、軟聚硅酮泡沫敷料干預OPCABG術(shù)中患者，不僅能幫助患者在術(shù)中升高體溫，改善寒戰(zhàn)狀況，還能預防壓力性損傷，提高患者滿意度。但本研究受患者知情同意及醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準等因素影響，納入樣本量較小，樣本選取范圍較局限，無法獲得代表性研究結(jié)果，期待今后能進一步擴大樣本量選取范圍，取得更完善、更具有代表性的研究結(jié)果。