閆朝霞，鄭盼云，樸金龍，馮美玉，劉亞楠，陳小平

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 開封 475001)

規(guī)范的藥物治療能夠有效控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，是控制糖尿病最重要的方法[1]。糖尿病患者住院期間能夠獲得規(guī)范的藥物治療，從院內(nèi)治療至居家管理的過渡階段，治療場所和服藥環(huán)境發(fā)生改變，不規(guī)范用藥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅提高，藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生率、患者再入院概率、醫(yī)療費(fèi)用升高[2-3]。因此，采用有效的管理方法完成醫(yī)院-家庭過渡期用藥的無縫銜接一直是糖尿病患者院內(nèi)院外一體化管理的重要內(nèi)容。藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務(wù)是針對患者的一種專業(yè)化藥物管理模式，通過個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)及治療方案改善患者的藥物使用狀況，達(dá)到改善患者藥物管理和控制病情的目的，已在多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用，均取得了較好效果[4]。護(hù)理人員是糖尿病患者院外服藥管理的主要執(zhí)行者和監(jiān)督者，本課題組以護(hù)士為主導(dǎo)開展MTM服務(wù)，觀察醫(yī)院-家庭過渡期老年糖尿病患者規(guī)范性用藥的改善情況，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3—9月于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的260例老年糖尿病患者，其中男151例，女109例，年齡60～78歲，平均(70.59±5.26)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為MTM組和對照組，各130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；既往已明確診斷為糖尿病，且符合2020年《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；使用口服藥或胰島素任一方式治療；意識(shí)清楚，具有正常的溝通和認(rèn)知能力；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾?。缓喜?yán)重心、肝、腎功能異常；研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重感染、糖尿病急性并發(fā)癥、意外、手術(shù)等應(yīng)激狀況；曾參與過類似試驗(yàn)。本研究經(jīng)過河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、糖尿病病程、受教育程度、控糖方案及血糖控制水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組 出院前，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，向患者及家屬介紹藥物使用目的、方法、注意事項(xiàng)、誤用不良后果、不良反應(yīng)及處理措施；制作藥物服用手冊，記錄每日用藥時(shí)間、種類及數(shù)量；囑患者按規(guī)定每月來院復(fù)診，門診醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整用藥方案，護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教；每月電話隨訪1次，詢問出院后在日常生活中存在的問題并解答，并詳細(xì)記錄隨訪內(nèi)容。

1.2.2MTM組 護(hù)士主導(dǎo)的MTM主要包括3個(gè)階段，即藥物治療回顧、干預(yù)和/或提出參考意見及交流(患者、家屬及后續(xù)醫(yī)療服務(wù)者)，具體流程及內(nèi)容如下。(1)第一階段為藥物治療回顧：責(zé)任護(hù)士從藥物品種、劑量、頻次和途徑4個(gè)方面識(shí)別及記錄既往用藥史、過去24 h的詳盡用藥記錄及醫(yī)囑間的差異，建立患者用藥檔案。(2)第二階段為干預(yù)和/或提出參考意見：責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生、藥師共同討論患者既往用藥信息、院內(nèi)治療用藥與出院帶藥醫(yī)囑的差異，分析出現(xiàn)差異的原因，針對性建立最佳出院用藥指引，包括新增藥物、既往用藥和住院用藥的調(diào)整及可替代藥物。(3)第三階段為交流：包括與患者及家屬交流和與后續(xù)醫(yī)療服務(wù)者交流。前者具體內(nèi)容為：①對患者進(jìn)行用藥輔導(dǎo)，包括醫(yī)囑中藥物及可替代藥物的商品名和通用名、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)的預(yù)防和處理，教會(huì)患者區(qū)分藥物的外觀、讀音、藥名，確保合理準(zhǔn)確服藥；②用藥輔導(dǎo)后，讓患者自行回顧輔導(dǎo)的內(nèi)容，并針對幾種常用藥進(jìn)行提問，如患者理解錯(cuò)誤或未完全理解信息，則護(hù)理人員再次解釋或糾正；③協(xié)同患者及家屬制作個(gè)體化的服藥時(shí)間表，注明服藥名稱、時(shí)間、劑量、藥物作用等信息；④患者出院后，責(zé)任護(hù)士每月進(jìn)行1次電話隨訪，內(nèi)容與MTM實(shí)施前相似。后者具體內(nèi)容為：①為內(nèi)分泌門診醫(yī)生、患者所歸屬的社區(qū)醫(yī)院提供用藥檔案、藥物醫(yī)囑，并根據(jù)社區(qū)醫(yī)院的實(shí)際藥物構(gòu)成進(jìn)一步調(diào)整院外用藥醫(yī)囑；②每月與門診醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生電話溝通，了解患者用藥情況的變化，掌握患者病情的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整管理方案。

1.3 觀察指標(biāo)(1)用藥差異的發(fā)生率：采用改良版用藥差異評(píng)估工具(medication discrepancy tool，MDT)[6]統(tǒng)計(jì)用藥差異，該問卷包括服藥次數(shù)增加和減少、漏服藥物、服藥劑量增加和減少、藥物替代、服藥方法錯(cuò)誤及時(shí)間錯(cuò)誤、未規(guī)律服藥、服藥種類增加和減少、重復(fù)用藥等12種服藥差異類型，分別于患者出院后1、2、3個(gè)月當(dāng)面或電話詢問出院后藥物服用情況，記錄患者用藥差異，該問卷總內(nèi)容效度為0.970，信度為0.841。(2)服藥依從性：采用漢化版Morisky用藥依從性問卷(8-item Morishy medication adherence scale，MMAS-8)[7]評(píng)估患者的用藥依從性，該問卷共包含8個(gè)條目，條目1～4、6～7選“是”為0分，“否”為1分，條目5為反向計(jì)分；條目8采用Likert 5分法。問卷總分為各條目評(píng)分之和，分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好。該問卷總內(nèi)容效度為0.965，信度為0.839。

2 結(jié)果

2.1 出院3個(gè)月內(nèi)用藥差異發(fā)生率出院3個(gè)月內(nèi)，MTM組服藥次數(shù)增加、服藥次數(shù)減少、漏服藥物、服藥劑量減少、服藥時(shí)間錯(cuò)誤、未規(guī)律服藥及服藥種類減少的用藥差異發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組出院3個(gè)月內(nèi)用藥差異發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 MMAS-8評(píng)分兩組干預(yù)前MMAS-8評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者干預(yù)后MMAS-8評(píng)分均較干預(yù)前升高(P<0.05)，且MTM組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MMAS-8評(píng)分比較分)

3 討論

用藥差異是針對過渡期患者管理提出的新概念，在糖尿病患者中較常應(yīng)用。調(diào)查顯示，約92%的用藥偏差均可通過有效的管理手段預(yù)防[8]。本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月內(nèi)，MTM組服藥次數(shù)增加、服藥次數(shù)減少、漏服藥物、服藥劑量減少、服藥時(shí)間錯(cuò)誤、未規(guī)律服藥及服藥種類減少的用藥差異發(fā)生率低于對照組，提示以護(hù)士主導(dǎo)的MTM可以降低醫(yī)院-家庭過渡期老年糖尿病患者的用藥差異發(fā)生率。以往MTM模式多以藥師為主導(dǎo)，通過規(guī)范用藥管理活動(dòng)提高藥物治療效果，此種方法在藥物使用方面存在一定的優(yōu)勢，但醫(yī)院-家庭過渡期發(fā)生用藥差異受多方面因素的影響，需要綜合性分析和管理，單以藥師為主的管理方式存在一定的弊端[2]。護(hù)士主導(dǎo)的MTM的優(yōu)勢在于，護(hù)理人員具備糖尿病治療相關(guān)知識(shí)，同時(shí)掌握飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等糖尿病教育知識(shí)，可以為患者帶來綜合性的管理服務(wù)[9]；護(hù)士在對患者的日常管理中，同時(shí)接觸醫(yī)生、藥師、患者、家屬等，起到了重要的協(xié)調(diào)作用，使用藥醫(yī)囑能夠準(zhǔn)確傳遞，減少溝通盲區(qū)，保證了患者用藥的準(zhǔn)確性，降低用藥偏差發(fā)生率[10]。

研究顯示，在我國引發(fā)用藥差異的因素以患者源性為主，主要包括故意不依從、用藥知識(shí)或技能缺乏等[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后MMAS-8評(píng)分均較干預(yù)前升高，且MTM組高于對照組，提示經(jīng)過護(hù)士主導(dǎo)的MTM干預(yù)后，患者的服藥依從性得到了提高。研究指出，良好的信息支持可以讓患者對藥物產(chǎn)生正確的認(rèn)知及判斷，從而提高患者的依從性[12]。因此，以護(hù)士主導(dǎo)的MTM能夠提高患者的服藥依從性，保證了藥物醫(yī)囑的系統(tǒng)性和延續(xù)性，可為患者提供“無縫藥物治療”。在以護(hù)士主導(dǎo)的MTM中，患者、家屬、護(hù)士、藥師、門診醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生多方參與，共同制定服藥醫(yī)囑，保證了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)療場所藥物治療信息的統(tǒng)一性，確保藥物治療效果，有助于提高患者的用藥依從性，且護(hù)士主導(dǎo)的MTM服務(wù)在關(guān)注目前用藥方案的同時(shí)，還評(píng)估既往用藥狀況，使患者了解自己服用藥物的詳盡情況，改變患者知識(shí)結(jié)構(gòu)，端正患者用藥態(tài)度，提高用藥依從性。

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)的MTM可以降低醫(yī)院-家庭過渡期老年糖尿病患者的用藥差異發(fā)生率，提高患者的服藥依從性。但MTM在我國尚無成熟模式，本研究以護(hù)士為主導(dǎo)雖取得一定的效果，但參與成員是否為最優(yōu)配置仍有待進(jìn)一步論證。