傅宴 鄭國(guó)燕 黎智森 鐘欣 賈國(guó)良 張娟 徐錦華

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠脈粥樣硬化性心臟病最為嚴(yán)重的發(fā)病形式。因其起病急、反復(fù)發(fā)作、癥狀強(qiáng)烈及并發(fā)癥多等系列因素影響,高達(dá)50%的ACS 患者伴有焦慮、抑郁等心理障礙,嚴(yán)重影響臨床治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后［1］。ACS 管理已逐步進(jìn)入精準(zhǔn)個(gè)體化治療階段,其焦慮、抑郁等心理障礙已不容忽視。一個(gè)關(guān)鍵臨床問(wèn)題是焦慮、抑郁干預(yù)治療是否能改善ACS 預(yù)后。既往研究顯示ACS 患者心理障礙癥狀治療的影響結(jié)果仍存在差異。心肌梗死和憂郁癥干預(yù)試驗(yàn)(MIND-IT)發(fā)現(xiàn)合并心理障礙的心肌梗死患者,使用藥物治療和常規(guī)治療兩組在平均18 個(gè)月隨訪周期中,心血管事件并無(wú)差異［2］。舍曲林(左洛復(fù))治療抑郁伴急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛患者的研究(SADHART)同樣發(fā)現(xiàn)抗焦慮藥物并不改善心臟病患者6.7 年隨訪期的心血管事件［3］。然而一項(xiàng)藥物研究研究顯示,艾司西酞普蘭能減少ACS 患者的8 年遠(yuǎn)期不良心血管事件［4］。在認(rèn)知行為干預(yù)方面,研究結(jié)果亦不完全一致。因此,本研究擬結(jié)合本中心合并焦慮、抑郁的ACS 患者,探討藥物、認(rèn)知行為治療對(duì)心理癥狀的影響、心理癥狀改善對(duì)預(yù)后的影響以及不同干預(yù)方式對(duì)預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2018 年1 月～2020 年5 月于本中心住院診斷為ACS 行PCI 治療并伴有焦慮、抑郁等心理障礙的患者作為研究對(duì)象。ACS 診斷主要依據(jù)癥狀體征、心電圖改變或心肌酶綜合診斷。最終共入選患者592 例。依據(jù)是否針對(duì)焦慮或抑郁癥狀進(jìn)行干預(yù)分為對(duì)照組(253 例)和實(shí)驗(yàn)組(339 例)。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較［,n(%)］

表1 兩組患者一般資料比較［,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST 段抬高型心肌梗死；UA：不穩(wěn)定型心絞痛

1.2 心理障礙判定標(biāo)準(zhǔn) 入院前進(jìn)行HAMA 和HAMD 測(cè)評(píng)。采用HAMA 評(píng)價(jià)患者焦慮程度,總分≥14 分為焦慮；采用HAMD 評(píng)價(jià)患者抑郁程度,總分≥17 分為抑郁。心理障礙由2 名或以上二級(jí)心理咨詢師進(jìn)行評(píng)估。

1.3 方法 兩組患者依據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》進(jìn)行PCI 手術(shù)治療及圍手術(shù)期管理［5］。在此基礎(chǔ)上,實(shí)驗(yàn)組中106 例患者給予心理障礙藥物治療,103 例患者給予認(rèn)知行為治療,130 例患者給予心理障礙藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為的綜合治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(肌酐、尿酸、LDL-C、HDL-C、甘油三酯、總膽固醇)與冠心病用藥方案；入院、出院時(shí)HAMA、HAMD 評(píng)分。通過(guò)電話和/或門診對(duì)患者隨訪1 年,比較兩組患者隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生情況,終點(diǎn)事件為MACE,包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛和靶血管二次血運(yùn)重建,同一患者可合并多種MACE。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2或Fish 確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與冠心病用藥方案比較 實(shí)驗(yàn)組患者LDL-C 和甘油三酯水平顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者肌酐、尿酸、HDL-C、總膽固醇水平及阿司匹林、β 受體阻滯藥物、RAAS 阻滯藥物、他汀類藥物用藥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與冠心病用藥方案比較［,n(%)］

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與冠心病用藥方案比較［,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者入院、出院時(shí)HAMA、HAMD 評(píng)分比較 入院時(shí),兩組患者HAMA、HAMD 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；出院時(shí),實(shí)驗(yàn)組患者HAMA、HAMD 評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者入院、出院時(shí)HAMA、HAMD 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組患者入院、出院時(shí)HAMA、HAMD 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組出院時(shí)比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 隨訪1 年,實(shí)驗(yàn)組患者M(jìn)ACE、再發(fā)心絞痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管二次血運(yùn)重建發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。實(shí)驗(yàn)組中綜合治療患者的MACE 發(fā)生率為14.6%(19/130),低于單獨(dú)采用藥物治療患者的29.2%(31/106)、認(rèn)知行為治療患者的26.2%(27/103),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；單獨(dú)使用認(rèn)知行為治療患者的MACE 發(fā)生率稍低于單獨(dú)使用認(rèn)知行為治療患者,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)圖1A。實(shí)驗(yàn)組中綜合治療患者的再發(fā)心絞痛發(fā)生率為6.2%(8/130),低于單獨(dú)采用藥物治療患者的16.0%(17/106)、認(rèn)知行為治療患者的14.6%(15/103),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；單獨(dú)使用認(rèn)知行為治療患者的再發(fā)心絞痛發(fā)生率稍低于單獨(dú)使用認(rèn)知行為治療患者,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)圖1B。

圖1 不同心理障礙管理方式對(duì)預(yù)后的影響

表4 兩組患者隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①積極采用藥物或認(rèn)知行為干預(yù)能顯著改善患者焦慮、抑郁癥狀；②心理障礙干預(yù)能改善ACS 患者遠(yuǎn)期預(yù)后；③綜合治療比單獨(dú)藥物或認(rèn)知行為干預(yù)更能顯著減少ACS 遠(yuǎn)期不良事件,特別是再發(fā)心絞痛。

焦慮、抑郁狀態(tài)發(fā)生可以影響ACS 治療預(yù)后。但是,不同心理障礙狀態(tài)對(duì)MACE 事件影響并不相同。首先,ACS 后發(fā)生或加重的心理障礙比發(fā)病前病史更能預(yù)測(cè)不良預(yù)后。在對(duì)468 例心肌梗死患者的分析中,學(xué)者Jonge 等［6］發(fā)現(xiàn)新發(fā)抑郁癥狀更能預(yù)測(cè)復(fù)合心臟事件。而另一項(xiàng)研究表明,心肌梗死后抑郁癥狀的增加獨(dú)立于心臟病前的抑郁癥狀,對(duì)MACE 具有預(yù)測(cè)價(jià)值［7］。因此,新發(fā)心理障礙更應(yīng)引起臨床重視。其次,心理障礙軀體癥狀與MACE 發(fā)生的關(guān)系比認(rèn)知癥狀更密切。多個(gè)基于貝克抑郁量表研究顯示軀體癥狀可預(yù)測(cè)ACS 后的遠(yuǎn)期預(yù)后,而認(rèn)知/情感癥狀則不能預(yù)測(cè)ACS 心臟事件,表明ACS 后出現(xiàn)的精神癥狀,特別是軀體癥狀,可能是具有心臟毒性的［8,9］。其中ACS 與焦慮、抑郁狀態(tài)關(guān)系機(jī)制復(fù)雜,可能包括以下兩個(gè)主要方面。①神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制：焦慮、抑郁可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn),引起血中兒茶酚胺升高,從而加重外周血管阻力以及水鈉潴留,加重心臟的前后負(fù)荷,影響心功能。兒茶酚胺增加還會(huì)使心室肌致顫閾降低,增加心室顫動(dòng)等惡性心律失常發(fā)生［10］。②炎癥機(jī)制：ACS 發(fā)病過(guò)程伴隨劇烈炎癥反應(yīng),炎癥刺激可引起行為和情感上的痛苦和心理癥狀［11］,因此,ACS 后出現(xiàn)心理障礙可能為炎癥反應(yīng)的結(jié)果,出現(xiàn)焦慮、抑郁提示更為劇烈炎癥反應(yīng)。ACS遠(yuǎn)期不良預(yù)后可能部分歸因于炎癥,而不是抑郁或焦慮本身。

焦慮、抑郁狀態(tài)干預(yù)有望改善ACS 治療預(yù)后。然而,目前研究結(jié)果仍存在一定爭(zhēng)議。在藥物治療方面,兩項(xiàng)大型臨床研究MIND-IT 和SADHART 報(bào)告抗抑郁藥和對(duì)照藥在遠(yuǎn)期MACE 事件上的療效沒(méi)有差異。而JAMA 上一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示使用艾司西酞普蘭能減少ACS 患者的MACE 事件［4］,盡管死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中,藥物干預(yù)同樣能改善ACS 患者1 年MACE 發(fā)生率,主要是降低再發(fā)心絞痛,而不減少死亡率發(fā)生。研究差異主要原因?yàn)槿脒x研究人群差異。此外,雖然在SADHART 研究中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果無(wú)差異,但18 個(gè)月隨訪時(shí)MACE 事件發(fā)生率較低。這再次提示,新發(fā)或加重的心理障礙更需要積極干預(yù)。

在認(rèn)知行為治療方面,主要目的是通過(guò)改變其行為和思維過(guò)程來(lái)積極地影響其狀態(tài)。一項(xiàng)基于ACS患者薈萃分析則發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療后,ACS 伴焦慮、抑郁患者可顯著改善癥狀,降低心血管不良事件發(fā)生率［12］。本研究基于ACS 人群研究也同樣有類似發(fā)現(xiàn)。因此,認(rèn)知行為治療對(duì)于ACS 人群具有更好的療效。本研究還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)藥物和認(rèn)知行為綜合治療更能顯著減少ACS 遠(yuǎn)期不良事件?？赡艿脑蛳稻C合治療能更有效能使ACS 人群進(jìn)入穩(wěn)態(tài),降低情緒波動(dòng)對(duì)神經(jīng)體液或炎癥反應(yīng)的干擾

本研究也存在一定的局限性。①本研究為單中心非隨機(jī)研究結(jié)果,其結(jié)論仍需進(jìn)一步通過(guò)大型研究驗(yàn)證。②本研究并無(wú)限制藥物類型或用量以及認(rèn)知行為治療方式,但是本研究為統(tǒng)一心理咨詢師進(jìn)行管理,保證治療的同質(zhì)性。③本研究并無(wú)神經(jīng)體液及炎癥因子相關(guān)變量結(jié)果,無(wú)法排除基線變量對(duì)結(jié)果的干擾。

綜上所述,積極采用藥物、認(rèn)知行為干預(yù)能顯著改善ACS 合并心理障礙患者的焦慮、抑郁癥狀,改善ACS 患者遠(yuǎn)期預(yù)后。積極采用藥物聯(lián)合認(rèn)知行為的綜合治療比單獨(dú)藥物或認(rèn)知行為治療更能顯著減少ACS遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生。