黃海燕

（常熟市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 常熟 215500）

ICU 患者進(jìn)行機(jī)械通氣時，常常會出現(xiàn)煩躁、恐懼等激烈反應(yīng)，降低了患者的治療依從性，甚至?xí)鸹颊叱霈F(xiàn)妄想、煩躁、意外拔管等，治療效果不佳。加強(qiáng)對ICU 機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛護(hù)理有著積極的作用。集束化護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的護(hù)理模式，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究旨在探討ICU 機(jī)械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月常熟市第二人民醫(yī)院收治的50 例ICU 機(jī)械通氣患者，以辦理入院手續(xù)的先后時間為順序，將前25 例設(shè)為常規(guī)組，后25 例設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于ICU 行機(jī)械通氣患者；②患者無精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性疾病患者；②心、肝、腎功能不全患者。常規(guī)組男性10 例，女性15 例；年齡20 ～80 歲，平均年齡（55.78±5.48）歲；研究組男性12 例，女性13 例；年齡22 ～82 歲，平均年齡（57.26±5.16）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者均給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。常規(guī)組采用日?；A(chǔ)護(hù)理，研究組采集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理：（1）成立集束化管理小組。小組成員包括ICU 護(hù)士長、護(hù)士及呼吸科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。一起商量、討論、制定集束化護(hù)理措施。加強(qiáng)對ICU 護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)素養(yǎng)。（2）環(huán)境護(hù)理。保持ICU 環(huán)境的整潔干凈，將室內(nèi)溫度調(diào)至舒適溫度，將燈光調(diào)至為柔和狀態(tài)，減少有關(guān)儀器設(shè)備噪音，保持走路、操作、說話聲音小，有助于患者保持充足睡眠。（3）心理護(hù)理。由于機(jī)械通氣，使得患者喪失了語言功能，可以使用小卡片和患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和訴求，然后根據(jù)患者的具體病情給予心理護(hù)理，緩解患者的緊張、焦慮等不良情緒，在對患者進(jìn)行喚醒時，向患者講述以往的成功案例，進(jìn)而協(xié)助其樹立信心，提高治療配合度。（4）皮膚護(hù)理。定時為患者擦洗皮膚，保持患者皮膚清潔干燥，對患者進(jìn)行翻身，同時對受壓部位進(jìn)行按摩。（5）喚醒和呼吸同步。夜間使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可以促進(jìn)患者獲得良好睡眠。然而長時間的使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，會造成患者對藥物的依賴，導(dǎo)致患者的蘇醒時間延長。對患者進(jìn)行每日定時喚醒，有利于防止過度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的安全性，縮短機(jī)械通氣時間、ICU 留治時間和住院時間。在每天早上的九點(diǎn)，暫停輸注所有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，等到患者清醒后，詢問其3 ～4 個簡單問題可以清晰作答后，或者患者生命體征出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快，身體出現(xiàn)不適或躁動的現(xiàn)象，即成功喚醒患者。在整個護(hù)理過程中，采用自主呼吸，將呼吸機(jī)模式設(shè)為壓力支持通氣模式（PSV），密切觀察患者的意識、生命體征變化、呼吸機(jī)的工作狀況、使用模式、參數(shù)及人機(jī)協(xié)調(diào)情況等。另外，提高巡視的頻率，可以采用床欄或者約束帶，避免出現(xiàn)非計(jì)劃拔管，對患者及時進(jìn)行安撫，緩解患者的害怕情緒。（6）鎮(zhèn)痛藥物護(hù)理。護(hù)理人員每班使用危重癥患者疼痛觀察量表（Critical Care Pain Observation Tool, CPOT）對患者進(jìn)行動態(tài)疼痛評估，以患者的疼痛情況為基礎(chǔ)，在血壓穩(wěn)定的情況下隨時調(diào)整藥物的使用。（7）呼吸機(jī)管理。機(jī)械通氣治療會阻礙患者進(jìn)行自主呼吸，每天早上護(hù)理人員要對患者進(jìn)行自主呼吸的指導(dǎo)，多鼓勵患者，緩解患者的不良情緒，若患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力等情況，應(yīng)立即對患者采取相關(guān)措施，指標(biāo)均達(dá)到脫機(jī)指征時，方可為患者撤機(jī)。（8）譫妄的監(jiān)測和處理。ICU 患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立預(yù)測因子包括年齡增長、疾病病程、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、睡眠不足、生活作息不規(guī)律等。重癥機(jī)械通氣患者中，譫妄的發(fā)病率在70.00%左右，是重癥患者認(rèn)知功能損害和死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。通過流程圖，運(yùn)用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS）評分，結(jié)合ICU 譫妄評估、診斷量表（Intensive Care Unit, CAM-ICU）監(jiān)測，對患者的疾病情況發(fā)展進(jìn)行預(yù)測。如果患者沒有出現(xiàn)譫妄，可以間隔8 h 評估CAM-ICU；如果患者出現(xiàn)譫妄，要分析患者出現(xiàn)譫妄的原因，按照患者的具體病情對鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行合理調(diào)整，4 h后再評估，直到患者的RASS 評分為-1 分或0 分停止。（9）早期活動護(hù)理。長時間的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜會造成藥物蓄積、誘導(dǎo)耐藥、鎮(zhèn)靜過度等現(xiàn)象，導(dǎo)致譫妄、肌無力等情況出現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員需要告知患者進(jìn)行活動的重要性，循序漸進(jìn)，慢慢增加運(yùn)動量。每隔2 h 給患者進(jìn)行翻身，被動活動患者關(guān)節(jié)20 min，指導(dǎo)完全清晰的患者坐起20 min。對患者病情有所好轉(zhuǎn)的患者，可以使其在床邊或者椅子上進(jìn)行活動，主動鍛煉，指導(dǎo)他們慢慢站起來。早期運(yùn)動和鍛煉，有助于降低譫妄、肌無力的發(fā)生率，減少機(jī)械通氣及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療時間，減輕的患者的經(jīng)濟(jì)壓力。按照患者的疾病情況，制定個性化運(yùn)動方案，對患者的意識、病情、肌力等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。首先，患者進(jìn)入ICU，無論意識水平如何，護(hù)士每2 h協(xié)助患者翻身，改變體位實(shí)施關(guān)節(jié)被動運(yùn)動鍛煉，每次20 min，3 次/d。其次，患者每日喚醒期間，如果意識清醒，能遵命動作，可進(jìn)行主動關(guān)節(jié)運(yùn)動鍛煉，并維持坐姿20 min，3 次/d。當(dāng)上肢肌力達(dá)3 級以上時，進(jìn)行更大范圍的主動運(yùn)動，若肌力允許，協(xié)助患者坐于床沿；當(dāng)下肢肌力達(dá)3 級以上時，協(xié)助患者離床到床邊椅上進(jìn)行主動運(yùn)動，甚至站立活動，運(yùn)動鍛煉直至患者離開ICU。最后，運(yùn)動期間需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、呼吸及SpO,妥善固定各類導(dǎo)管及導(dǎo)線，防止脫出。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者的護(hù)理效果，臨床指標(biāo)包括ICU治療時間、機(jī)械通氣時間、住院時間、丙泊酚、咪達(dá)唑侖應(yīng)用量等。（2）對比兩組患者的干預(yù)效果，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄、意外脫管、15 d 生存率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的護(hù)理效果對比

護(hù)理后，研究組ICU 治療時間、機(jī)械通氣時間、住院時間短于常規(guī)組；研究組丙泊酚、咪達(dá)唑侖應(yīng)用量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組ICU 機(jī)械通氣患者的護(hù)理效果對比（ ± s）

2.2 兩組患者的干預(yù)效果對比

護(hù)理后，研究組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；研究組15 d 生存率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組意外脫管率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組ICU 機(jī)械通氣患者的干預(yù)效果對比[n（%）]

3.討論

機(jī)械通氣是指患者自然通氣和氧合功能出現(xiàn)障礙時所運(yùn)用器械即呼吸機(jī)對患者進(jìn)行輔助治療，能夠提高患者通氣情況，恢復(fù)患者有效通氣效率，改善患者的氧合能力。機(jī)械通氣對于危重患者具有較高的應(yīng)用價值，能夠?yàn)橹委熢l(fā)病爭取有效時間，將氣體泵入或排出肺部，提高患者的治愈率。對ICU 患者實(shí)行機(jī)械通氣輔助呼吸治療時，患者會表現(xiàn)出不同程度的躁動不安，引發(fā)患者疼痛感，因此在呼吸機(jī)輔助通氣的同時應(yīng)對患者實(shí)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。相關(guān)研究表明，機(jī)械通氣患者實(shí)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程中會出現(xiàn)各類并發(fā)癥，直接影響機(jī)械通氣治療的療效，因此提高治療過程中的護(hù)理力度對于提升患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果具有重要的意義。由于ICU 治療環(huán)境封閉，患者常常感到緊張、焦慮，不利于患者順利治療。鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑的使用雖然可以緩解患者的情緒，但會導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、譫妄等不良情況。因此，給予ICU 機(jī)械通氣患者適當(dāng)?shù)淖o(hù)理方式確保藥物治療的安全性非常重要。

集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的綜合護(hù)理干預(yù)，其護(hù)理目的為改善患者的臨床癥狀，緩解患者在治療過程中的不良情緒，提高治療的安全性和治愈率。集束化護(hù)理的流程包括建立集束化護(hù)理管理小組，加強(qiáng)臨床護(hù)理培訓(xùn)，對患者進(jìn)行喚醒護(hù)理、疼痛評估、指導(dǎo)自主呼吸等，緩解醫(yī)患關(guān)系，提高治療的依從性。

本文結(jié)果顯示，研究組ICU 治療時間、機(jī)械通氣時間、住院時間顯著短于常規(guī)組（＜0.05）；研究組丙泊酚、咪達(dá)唑侖應(yīng)用量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。研究組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；研究組15 d 生存率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組的意外脫管率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。說明給予ICU 機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理效果較好，安全性較高。

綜上所述，在治療ICU 機(jī)械通氣患者的過程中，實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理，效果顯著，可以大大縮短ICU治療時間、機(jī)械通氣時間、住院時間，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。由于本次樣本例數(shù)較少，還有待于加大樣本量繼續(xù)觀察證實(shí)。