李乾坤

（北京市石景山醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100043）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention,PCI）是現(xiàn)階段對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）患者進(jìn)行治療的主要措施，能夠促使其梗死心肌恢復(fù)再灌注，與傳統(tǒng)的靜脈溶栓方案相比其優(yōu)勢(shì)突出。近年來(lái)，藥物涂層球囊臨床應(yīng)用廣泛，為冠狀動(dòng)脈病變患者的治療提供了新的手段，該技術(shù)在應(yīng)用中無(wú)金屬植入物，不會(huì)對(duì)靶血管正常生理結(jié)構(gòu)造成影響，可避免對(duì)靶血管正常輸出功能構(gòu)成干擾，有利于預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，但其在STEMI患者治療中相關(guān)研究報(bào)道較少。有報(bào)道指出，藥物涂層球囊治療方案在STEMI 患者采取效果顯著、安全性高；尤其適用于非斑塊破裂引起的STEMI 患者。本研究旨在分析給予行PCI 術(shù)的STEMI 患者藥物涂層球囊進(jìn)行治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2021 年4 月北京市石景山醫(yī)院收治的78 例STEMI 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各39 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均接受PCI 術(shù)治療；②患者急性發(fā)病時(shí)間≤12 h；③患者18 ～90 歲；④患者臨床資料完善，可配合術(shù)后隨訪調(diào)查工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性出血者；②合并腦卒中、顱內(nèi)腫瘤等顱內(nèi)病變者；③合并心源性休克者；④存在心臟驟停者；⑤入組前6 個(gè)月內(nèi)接受支架植入術(shù)治療者；⑥合并支架內(nèi)再狹窄者；⑦對(duì)于抗血小板聚集等治療方案有應(yīng)用禁忌者；⑧隨訪中途失訪者。觀察組男20 例，女19 例；年齡52 ～86 歲，平均年齡（65.3±1.8）歲；BMI 17.6 ～31.3 kg/m，平均（24.8±1.3）kg/m；合并糖尿病8 例，前列腺增生6 例，高血壓21 例，高脂血癥26 例。對(duì)照組男21 例，女18 例；年齡53 ～85 歲，平均年齡（65.4±1.6）歲；BMI 17.5 ～31.5 kg/m，平均（24.7±1.5）kg/m；合并糖尿病7 例，前列腺增生7 例，高血壓20 例，高脂血癥28 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者均于術(shù)前提供抗血小板聚集治療，并通過(guò)應(yīng)用藥物調(diào)節(jié)血脂，促使板塊維持穩(wěn)定，給予患者阿司匹林300 mg、阿托伐他汀鈣40 mg，以及氯吡格雷600 mg 進(jìn)行口服，結(jié)合病情提供降糖以及降壓等對(duì)癥治療。兩組均于手術(shù)中應(yīng)用普通肝素進(jìn)行抗凝治療，劑量為100 U/k，嚴(yán)格依據(jù)PCI 的手術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，術(shù)中以橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈為手術(shù)操作路徑，置入引導(dǎo)管以及導(dǎo)絲，實(shí)施血栓抽吸或（和）進(jìn)行球囊擴(kuò)張。觀察組患者應(yīng)用藥物涂層球囊：若術(shù)中患者血栓負(fù)荷情況較嚴(yán)重，通過(guò)進(jìn)行血栓抽吸和實(shí)施球囊擴(kuò)張后血栓消失可即刻實(shí)施藥物涂層球囊治療。若患者的血栓未能完全消失，需要在其TIMI 血流達(dá)到3 級(jí)后進(jìn)行藥物涂層球囊治療，并需要在手術(shù)后給予強(qiáng)化抗凝治療，擇期實(shí)施藥物涂層球囊植入，術(shù)中患者的藥物球囊直徑需要與患者靶血管節(jié)段直徑達(dá)到1.1:1.0，標(biāo)準(zhǔn)壓力下需要維持?jǐn)U張50 ～60 s。對(duì)照組患者為藥物洗脫支架治療：術(shù)中植入支架長(zhǎng)度與患者病變節(jié)段之間的比例控制為1.3:1。兩組患者均于術(shù)后指導(dǎo)口服阿司匹林100 mg/d 以及氯吡格雷75 mg/d，同時(shí)給予強(qiáng)化抗凝治療及阿托伐他汀鈣進(jìn)行口服，20 mg/次，每日口服1 次。叮囑嚴(yán)格戒煙戒酒，并積極控制血壓和血糖，結(jié)合病情提供β 受體阻滯劑、ACEI 類藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者均于術(shù)后1 個(gè)月以及6 個(gè)月隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)其心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction, LVEF）以及左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic dimension, LVEDD）。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后即刻以及術(shù)后隨訪6 個(gè)月末的靶病變管腔直徑，并對(duì)患者的冠脈靶病變管腔丟失（Lumen loss of coronary target lesion, LLL）情況進(jìn)行評(píng)估。（3）兩組患者術(shù)后6 個(gè)月末隨訪時(shí)對(duì)其進(jìn)行CCS 勞累性心絞痛評(píng)估，共計(jì)分為4 級(jí)，即Ⅰ～Ⅳ級(jí)。其中日?；顒?dòng)中未見(jiàn)心絞痛發(fā)作，參與費(fèi)力、長(zhǎng)時(shí)間以及速度較快的活動(dòng)時(shí)可引起心絞痛發(fā)作即為Ⅰ級(jí)；患者日常體力活動(dòng)有所受限，受到情緒波動(dòng)等影響活動(dòng)受限加重即為Ⅱ級(jí)；患者的日?；顒?dòng)受限嚴(yán)重，在正常情況下步行一公里即可出現(xiàn)心絞痛發(fā)作即為Ⅲ級(jí)；患者在輕微活動(dòng)時(shí)也可出現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)，或休息狀態(tài)可出現(xiàn)心絞痛發(fā)作即可評(píng)估為Ⅳ級(jí)。（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后隨訪6 個(gè)月內(nèi)的不良心血管事件發(fā)生率，包括心血管死亡、重度心力衰竭、再發(fā)心肌梗死以及靶病變血管重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后心功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月，觀察組LVEF 高于對(duì)照組，LVEDD 低于對(duì)照組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組ST 段抬高型心肌梗死患者術(shù)后心功能指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

2.2 兩組術(shù)后靶病變管腔直徑、LLL 對(duì)比

術(shù)后即刻、術(shù)后6 個(gè)月，兩組的靶病變管腔直徑對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后觀察組LLL 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組ST 段抬高型心肌梗死患者術(shù)后靶病變管腔直徑、LLL對(duì)比（ ± s）

2.3 兩組術(shù)后CCS 勞累性心絞痛分級(jí)對(duì)比

術(shù)后，兩組患者各級(jí)心絞痛百分率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表3。但觀察組勞累性心絞痛Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者的總百分率（87.18%）高于對(duì)照組（66.67%）；Ⅲ、Ⅳ級(jí)總百分率（12.82%）低于對(duì)照組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組ST 段抬高型心肌梗死患者術(shù)后勞累性心絞痛各分級(jí)對(duì)比[n（%）]

表4 兩組ST 段抬高型心肌梗死患者術(shù)后勞累性心絞痛Ⅰ、Ⅱ級(jí)總百分率對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組不良心血管事件發(fā)生率對(duì)比

術(shù)后，觀察組不良心血管事件發(fā)生率（7.69%）低于對(duì)照組（23.08%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組ST 段抬高型心肌梗死患者不良心血管事件發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3.討論

STEMI 具有較高的發(fā)病率、殘疾率以及病死率，及時(shí)恢復(fù)再灌注是降低患者病死率的重要基礎(chǔ)，PCI 術(shù)的應(yīng)用能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間并改善其預(yù)后。單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)在應(yīng)用中患者具有一定的再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)金屬裸支架以及藥物洗脫支架在臨床中廣泛應(yīng)用，使得患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率明顯降低，有利于預(yù)防靶血管再血管化。然而患者術(shù)后再發(fā)心梗甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍無(wú)法獲得有效控制，支架內(nèi)血栓形成和術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生仍然是臨床亟需解決的問(wèn)題，相關(guān)研究表明，患者的不良事件主要與支架表面存在的多聚物反應(yīng)和周圍空白區(qū)域藥物濃度等相關(guān)因素有關(guān)。藥物涂層球囊是一種新型的科學(xué)介入手段，能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張后由于缺乏具備抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖藥物所產(chǎn)生的缺陷，有利于降低聚合物基質(zhì)發(fā)生殘留，對(duì)預(yù)防血栓形成和避免內(nèi)膜炎性反應(yīng)發(fā)生有重要價(jià)值，借助半順應(yīng)性球囊能夠確?？乖鲋乘幬锞鶆?，充分地向患者病變局部血管釋放，發(fā)揮抑制血管內(nèi)膜增生的作用。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月，觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVEDD 低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后即刻、術(shù)后6 個(gè)月，兩組的靶病變管腔直徑對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后，兩組患者各級(jí)心絞痛百分率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；但觀察組勞累性心絞痛Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者的總百分率（87.18%）高于對(duì)照組（66.67%）；Ⅲ、Ⅳ級(jí)總百分率（12.82%）低于對(duì)照組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示藥物涂層球囊的應(yīng)用能夠緩解勞累性心絞痛的程度。LLL 是由定量冠狀動(dòng)脈造影測(cè)定的分支最小管腔直徑與術(shù)后即刻分支最小管腔直徑的差別，是驗(yàn)證STEMI 患者治療有效性的常用影像學(xué)指標(biāo)，LLL 越低，治療效果越好。本文結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組LLL 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明藥物涂層球囊的應(yīng)用有利于提升STEMI 患者的PCI手術(shù)治療效果，改善STEMI 患者的預(yù)后情況。本文結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組不良心血管事件發(fā)生率（7.69%）低于對(duì)照組（23.08%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。表明藥物涂層球囊的應(yīng)用不會(huì)增高不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性良好。此外，本研究發(fā)現(xiàn)：（1）在急診球囊擴(kuò)張或血栓抽吸之后會(huì)促進(jìn)患者血流恢復(fù)，尤其是血栓負(fù)荷較重的患者，以及存在脂質(zhì)核心較大的情況時(shí)，但該操作方案的風(fēng)險(xiǎn)性較高。（2）藥物涂層球囊在應(yīng)用后所釋放的藥物容易滲入血栓內(nèi)，使得抵達(dá)管壁的藥量有所減少，這對(duì)藥物涂層球囊的治療效果會(huì)造成一定干擾。（3）進(jìn)行強(qiáng)化抗血小板治療一段時(shí)間后，大部分患者的病變局部血栓能夠消失，此時(shí)進(jìn)行藥物涂層球囊治療有利于充分發(fā)揮其療效，并降低不良心血管事件的發(fā)生率。

綜上所述，在STEMI 患者的PCI 術(shù)治療中給予藥物涂層球囊的治療效果顯著且安全性高，可有效改善患者的預(yù)后。