化療相關(guān)性惡心嘔吐 (chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV) 是化療過程中最常見和痛苦的反應(yīng)之一，其中嘔吐的發(fā)生率約為60%，惡心發(fā)生率約為70%～90%

。 其危害大，可引起營養(yǎng)不良、食管炎、誤吸、顱內(nèi)壓增高、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致治療中斷，從而影響患者生存質(zhì)量、疾病預(yù)后和對治療的滿意度

。 按發(fā)生時(shí)間化療相關(guān)性惡心嘔吐可分為急性（化療24 h 內(nèi)）、延遲性（化療24 h 后）、預(yù)期性（化療前）惡心嘔吐

。急性惡心嘔吐的有效控制可降低其他類型惡心嘔吐的發(fā)生率

。 遵照指南規(guī)范化管理該癥狀可使其發(fā)生率明顯下降

，但國內(nèi)外機(jī)構(gòu)對指南的遵循率僅為11%～55%

。 我院基于最佳證據(jù)制定了腫瘤患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀管理的循證實(shí)踐方案并應(yīng)用于臨床，取得了良好效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年8 月—2021 年1 月在我院血液腫瘤科的214 名住院化療患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18 歲；住院時(shí)間≥1 d；化療≥1次；診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、骨肉瘤等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：化療過程中死亡、放棄治療者；化療前即存在顱內(nèi)高壓、 腸梗阻和嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂者。研究通過本單位倫理委員會批準(zhǔn)[穗婦兒科倫批字（2020）第66201 號]。

1.2 方法 本研究遵循The Joanna Briggs Institute（JBI）循證實(shí)踐模式，分為證據(jù)應(yīng)用前基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后的再審查3 個(gè)階段進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化。

‘花葉青絲’較‘青絲黃竹’具有更高的觀賞價(jià)值，可用于城市公園、道路、小區(qū)綠化以及旅游風(fēng)景區(qū)和城鄉(xiāng)園林建設(shè)，也可盆栽或制作盆景供觀賞。

對勘察相關(guān)部門的技術(shù)人員的專業(yè)技能水平要進(jìn)行嚴(yán)格審查，對技術(shù)人員技術(shù)水平不達(dá)標(biāo)的單位要督促整改。而且還要完善法制建設(shè)，全面提高對企業(yè)單位的監(jiān)督與管理，有效把控勘察效率和質(zhì)量，各勘探單位要綜合考量勘探結(jié)果，審查場地的基本選擇和穩(wěn)定性，并及時(shí)核對數(shù)據(jù)與結(jié)論。減少由于技術(shù)人員技能不達(dá)標(biāo)而造成的經(jīng)濟(jì)損失，要全面優(yōu)化市場監(jiān)管管理，除了監(jiān)督勘探質(zhì)量外，科學(xué)的市場管理也是消費(fèi)者權(quán)益的有效保障，也是避免合同糾紛，推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展的重要措施。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 腫瘤患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀管理的最佳證據(jù)是什么？與臨床現(xiàn)狀是否相符？使用PIPOST 結(jié)構(gòu)化問題

，目標(biāo)人群（population，P）：兒童腫瘤化療患者；干預(yù)方法（intervention，I）：化療相關(guān)性惡心嘔吐的評估、藥物和非藥物干預(yù)等；證據(jù)實(shí)施者（professional，P）：醫(yī)生、護(hù)士、藥師、患兒家屬；結(jié)局（outcome，O）：化療相關(guān)性惡心嘔吐的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、醫(yī)護(hù)及患兒家屬對化療相關(guān)性惡心嘔吐知識和行為改變等；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：血液腫瘤科；證據(jù)類型（type of evidence，T）：指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識、隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.2.1.5 資料收集方法 研究團(tuán)隊(duì)審查員于2020年8—10 月對血液腫瘤科109 例腫瘤患兒148 個(gè)化療周期、109 名患兒家屬、10 名醫(yī)生、49 名護(hù)士進(jìn)行基線審查。 （1）確定審查對象：指標(biāo)1、2、4、5、6 審查對象為醫(yī)生， 指標(biāo)3、7、8、9、10、11、12、14 審查對象為患兒家屬，指標(biāo)13 審查對象為護(hù)士。（2）確定審查方法：指標(biāo)審查方法為查閱醫(yī)囑、查閱化療相關(guān)性惡心嘔吐記錄單、查閱化療藥致吐風(fēng)險(xiǎn)評估表、現(xiàn)場觀察法以及訪談法。 每項(xiàng)指標(biāo)對應(yīng)的審查方法見表1。（3）確定審查工具：用團(tuán)隊(duì)自制的簡易“化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀管理依從性審查表”進(jìn)行記錄，符合審查指標(biāo)記為“是”，不符合為“否”，不適用為“不適用”。

通過有限元計(jì)算分析得到主梁活載彎矩隨鋼箱梁長度變化情況如圖5和圖6所示。從圖5和圖6可以看出，活載作用下主跨鋼箱梁長度的變化對主梁所受負(fù)彎矩影響相對較小，而對主梁與主V結(jié)構(gòu)交界截面2和主跨跨中截面3所受正彎矩產(chǎn)生較大影響。

1.2.2.2 修訂化療相關(guān)性惡心嘔吐管理流程 修訂兒童腫瘤患者化療相關(guān)性惡心嘔吐管理流程， 研究團(tuán)隊(duì)討論通過后，打印和張貼在科室，并將其納入日常工作流程，由護(hù)士長和主任督促執(zhí)行。

1.2.1.4 制定審查指標(biāo) 研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床情境、專業(yè)判斷及患者需求對提取的證據(jù)的可行性、 適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行討論

，最終獲得14 條最佳證據(jù)并制定了14 項(xiàng)臨床審查指標(biāo)，見表1。

1.2.1.2 研究團(tuán)隊(duì)組成 團(tuán)隊(duì)成員共17 名，工齡均3 年以上； 學(xué)歷：2 名博士、5 名碩士、10 名學(xué)士。 職稱：4 名高級職稱，8 名中級職稱，5 名初級職稱；職責(zé)：科主任1 名，科護(hù)士長1 名，內(nèi)科部護(hù)士長1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目溝通協(xié)調(diào)與質(zhì)量控制； 藥師1 名負(fù)責(zé)相關(guān)藥物指導(dǎo)；院內(nèi)循證導(dǎo)師2 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目方法學(xué)指導(dǎo)和證據(jù)評價(jià)；有循證護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士2 名，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索和評價(jià)、 項(xiàng)目實(shí)施及進(jìn)程管理、 數(shù)據(jù)匯總及分析； 護(hù)士6 名和醫(yī)生3 名， 負(fù)責(zé)指標(biāo)審查及數(shù)據(jù)收集。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用 根據(jù)基線審查結(jié)果， 了解患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐管理現(xiàn)狀和質(zhì)量審查指標(biāo)的執(zhí)行情況，利用SWOT 分析證據(jù)實(shí)施過程中可能的障礙，構(gòu)建實(shí)施策略實(shí)踐變革，措施如下。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后再審查 2020 年11 月—2021 年1 月對105 例腫瘤患兒143 個(gè)化療周期，105 名患兒家屬、10 名醫(yī)生，49 名護(hù)士進(jìn)行了二次審查。審查工具及方法同基線審查。 證據(jù)應(yīng)用前納入的109 例腫瘤患兒為對照組， 證據(jù)應(yīng)用后納入的105 例腫瘤患兒為觀察組，2 組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。 2 組腫瘤患兒使用化療藥致吐風(fēng)險(xiǎn)等級

，對照組148 個(gè)化療周期，高度109 例次，中度39 例次、低度0 例次、輕微0 例次；觀察組143 個(gè)化療周期，高度113 例次、中度30 例次、低度0 例次、輕微0 例次；2 組腫瘤患兒使用化療藥致吐風(fēng)險(xiǎn)等級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.075，P=0.282）。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 以nausea、vomiting、chemotherapy、chemotherapy related nausea and vomiting、chemotherapy-induced nausea and vomiting、nausea and vomiting due to chemotherapy、pediatric oncolo gy、cancer、child*、adolescent*、teenager* 為英文關(guān)鍵詞，以兒童、青少年、患兒、腫瘤、癌癥、惡心嘔吐、化療相關(guān)性惡心嘔吐、腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐、癌癥治療相關(guān)惡心嘔吐為中文關(guān)鍵詞， 檢索UpToDate、Cochrane Library、英國約克大學(xué)循證護(hù)理中心（York University Evidence-based Nursing Center）、JBI(The Joanna Briggs Institute)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、醫(yī)脈通、護(hù)理及相關(guān)健康領(lǐng)域文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL)、Embase、PubMed、Medline、安大略省兒童腫瘤學(xué)組（Pediatric Oncology Group of Ontario,POGO）、 多國癌癥支持護(hù)理協(xié)會（Multinational Association of Support Care in Cancer,MASCC）、萬方醫(yī)學(xué)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。 檢索時(shí)限2010 年1 月—2020 年7月。排除重復(fù)、無全文、無完整研究結(jié)果、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)未通過的文獻(xiàn)后最終納入指南2 篇

、系統(tǒng)評價(jià)2 篇

，專家共識2 篇

，隨機(jī)對照試驗(yàn)1 篇

。由4 名研究員對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，指南采用AGREEⅡ

，其他文獻(xiàn)采用2016 版JBI 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具

。 證據(jù)分級和推薦級別則統(tǒng)一采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)

。

1.2.2.4 醫(yī)護(hù)對化療相關(guān)性惡心嘔吐相關(guān)知識宣教在化療前中后均進(jìn)行宣教，注意在患兒及家屬空閑時(shí)切入，表達(dá)盡量淺顯易懂，利用云隨訪系統(tǒng)將宣教資料發(fā)送到患兒家屬手機(jī)端， 并用該系統(tǒng)監(jiān)測宣教內(nèi)容是否被查閱，對于未查閱者，提醒其查看并進(jìn)行口頭強(qiáng)化宣教，形成宣教閉環(huán)。

1.3 評價(jià)指標(biāo) （1）證據(jù)應(yīng)用前后患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐狀況的比較：2 次審查均使用團(tuán)隊(duì)自制的“化療相關(guān)性惡心嘔吐記錄單”收集患兒惡心嘔吐狀況數(shù)據(jù)， 其中基線審查時(shí)對出院時(shí)未滿化療后第5天的患兒用電話隨訪和記錄其出院后的惡心嘔吐情況， 二次審查時(shí)則用回收化療相關(guān)性惡心嘔吐健康管理手冊的方式隨訪和記錄患兒出院后的惡心嘔吐情況。 （2） 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)的完成度比較：2次審查均使用自制的“化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀管理依從性審查表” 進(jìn)行記錄。 符合審查指標(biāo)記為“是”，不符合為“否”，不適用為“不適用”

。

1.2.2.3 系統(tǒng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員 團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)新修訂的兒童腫瘤患者化療相關(guān)性惡心嘔吐管理流程對科室醫(yī)護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括循證知識、兒童化療相關(guān)性惡心嘔吐管理策略、 科室腫瘤患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐管理現(xiàn)況分析。 線上騰訊會議和線下現(xiàn)場授課同步進(jìn)行，相同的培訓(xùn)內(nèi)容授課2 次，每次1 h，并且在培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保培訓(xùn)的覆蓋率和效果。

從眾心理是部分個(gè)體普遍所有的現(xiàn)象，在輿情發(fā)生時(shí)，許多人選擇盲目跟風(fēng)，使輿論呈一邊倒的態(tài)勢。相關(guān)領(lǐng)域的虛擬知識型社群專業(yè)性強(qiáng)，對公共事件持有一定的看法，例如一些微博大V、教授、明星等大多數(shù)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的核心人物，具有權(quán)威性和事件敏感性，他們往往能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)公共問題事件，運(yùn)用自身的相關(guān)專業(yè)知識對事件進(jìn)行評論，從而引發(fā)全社會的探討。有時(shí)他們能積極發(fā)揮其作用，迅速平息輿情，但有時(shí)也可能錯(cuò)誤引導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)輿論，使矛盾激化。

1.2.2.1 完善系統(tǒng)資源 （1）制定“兒童腫瘤患者化療藥致吐風(fēng)險(xiǎn)評估表”評估患兒所用的化療藥的致吐風(fēng)險(xiǎn)等級，分為高度（＞90%）、中度（30%～90%）、低度（10%～30%）和輕微（＜10%）4 個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級

。（2）引入CTCAE4.03 版用于評估患兒惡心嘔吐程度，該評估工具將惡心分為3 個(gè)等級

，Ⅰ級：飲食習(xí)慣未改變，食欲減退；Ⅱ級：飲食習(xí)慣改變，食欲減退，但無明顯的體重下降，脫水或營養(yǎng)不良，靜脈營養(yǎng)液<24 h；Ⅲ級：攝入熱量或液體不足，需鼻飼或輸注營養(yǎng)液>24 h。嘔吐分為5 個(gè)等級

，Ⅰ級：1～2 次/24 h；Ⅱ級：3～5 次/24 h； Ⅲ級：大于5 次/24 h；Ⅳ級：嘔吐危及生命，需緊急處理；Ⅴ級：死亡。 （3）完善云隨訪系統(tǒng)中的健康宣教資料和制作4 張宣傳海報(bào)用于宣教。 （4）設(shè)計(jì)和印刷1 000 冊資料，資料前半部分內(nèi)容為化療相關(guān)性惡心嘔吐相關(guān)知識，資料后半部分為化療相關(guān)性惡心嘔吐記錄單，并制作成圖文并茂的 《化療相關(guān)性惡心嘔吐健康管理手冊》， 用于宣教、記錄患兒惡心嘔吐情況和隨訪，記錄單從患兒入院后開始記錄至化療結(jié)束后第5 天。 （5）向醫(yī)院藥事管理部門申請采購阿瑞匹坦用于止吐治療。 （6）制定止吐方案醫(yī)囑模板并導(dǎo)入病歷系統(tǒng)用于快速準(zhǔn)確開具止吐醫(yī)囑。

7.豬肉及其制品的安全問題日益突出。主要表現(xiàn)為人畜共患疾病、獸藥殘留及違禁品添加等。豬肉加工工藝、技術(shù)和設(shè)備, 與國際差距甚遠(yuǎn),轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品檢測技術(shù)差距更大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以頻數(shù)、百分率、均值±標(biāo)準(zhǔn)差對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述； 計(jì)數(shù)資料采用χ

檢驗(yàn)或Fisher’s 確切概率法，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1、學(xué)員年齡較大，文化程度較低。在我國工業(yè)化、城市化進(jìn)程中，許多有學(xué)歷、有文化的人離開農(nóng)村，到城市定居和工作。不同于那些脫離傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)的人，現(xiàn)有的農(nóng)業(yè)從業(yè)人員大多數(shù)文化程度較低，學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性不強(qiáng)，特別是對理論的學(xué)習(xí)興趣不大。又因?yàn)槟挲g偏大，他們對知識技能的理解、接受速度較慢。單純的灌輸理論、單向的講授知識點(diǎn)，授課效果未必理想。如果講課不能引起他們的興趣、契合他們的需求和激發(fā)他們的共鳴，那么，在上課過程中，時(shí)間一久，他們往往會坐不住、聽不進(jìn)，交頭接耳，甚至影響課堂紀(jì)律。

2 結(jié)果

2.1 2 組腫瘤患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐狀況的比較證據(jù)應(yīng)用后，觀察組化療相關(guān)性惡心嘔吐總體發(fā)生率降低，其中急性和預(yù)期性惡心嘔吐發(fā)生率下降，延遲性惡心嘔吐發(fā)生率升高，惡心嘔吐的程度減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.2 2 組審查對象質(zhì)量審查指標(biāo)情況的比較 證據(jù)應(yīng)用后， 觀察組質(zhì)量審查指標(biāo)的完成情況較好，14項(xiàng)指標(biāo)中13 項(xiàng)有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的循證實(shí)踐可改善腫瘤患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐狀況 研究表明規(guī)范化的管理能顯著改善患者化療相關(guān)性惡心嘔吐狀況

，強(qiáng)化知識培訓(xùn)和臨床指南的運(yùn)用是提高該癥狀管理水平的關(guān)鍵

。 本研究發(fā)現(xiàn)，證據(jù)應(yīng)用后，觀察組患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐狀況較對照組有所改善 （P＜0.05），表現(xiàn)為化療相關(guān)性惡心嘔吐發(fā)生率降低、 惡心嘔吐程度減輕。究其原因，本研究團(tuán)隊(duì)基于最佳證據(jù)對系統(tǒng)的資源進(jìn)行了完善和優(yōu)化， 完善了化療相關(guān)性惡心嘔吐的評估、 隨訪工具和宣教資料， 優(yōu)化了止吐方案，對科室全體醫(yī)護(hù)人員采用了線上和線下相結(jié)合、同一培訓(xùn)內(nèi)容授課2 次、 培訓(xùn)和考核并行的方式進(jìn)行了培訓(xùn)，對患兒家屬采用了口頭、書面以及電子宣教多種方式進(jìn)行了閉環(huán)宣教， 提高了醫(yī)護(hù)人員以及患兒家屬對于腫瘤患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀管理的認(rèn)知， 讓醫(yī)護(hù)人員遵照指南對患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐進(jìn)行規(guī)范化的防治， 鼓勵(lì)家屬采用芳香療法、調(diào)整飲食等非藥物干預(yù)措施緩解患兒惡心嘔吐。此外，完善了對該癥狀的管理流程，從而保證每例化療患兒的惡心嘔吐癥狀得到規(guī)范化的管理?？梢?，本研究的循證實(shí)踐方案具有可行性， 可有效改善腫瘤患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐狀況。

3.2 最佳證據(jù)的循證實(shí)踐，可有效規(guī)范對腫瘤患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀管理行為 質(zhì)量審查是促進(jìn)循證證據(jù)應(yīng)用于臨床， 進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效方法

。 基于最佳證據(jù)并結(jié)合臨床情境和專業(yè)人員判斷制訂的質(zhì)量審查指標(biāo)具有科學(xué)性和可實(shí)施性,針對障礙和促進(jìn)因素實(shí)施變革，可促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化，規(guī)范臨床實(shí)踐行為

。 本研究結(jié)合臨床情境、專業(yè)判斷及患者需求對提取的證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行討論后制定了14 項(xiàng)質(zhì)量審查指標(biāo)，由表6 可見，對照組執(zhí)行率較低，可能是因?yàn)樾枰煹幕純壕鶠閻盒阅[瘤患者， 因此醫(yī)護(hù)人員以及患兒家屬的關(guān)注重點(diǎn)在于疾病的生存率、 復(fù)發(fā)率以及化療藥的抗腫瘤效果等方面， 又因?yàn)榛熆蓪?dǎo)致骨髓抑制、腫瘤溶解綜合征、藥物外滲等多種嚴(yán)重并發(fā)癥， 導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員及患兒家屬的對化療相關(guān)性惡心嘔吐的關(guān)注度不夠， 對其給患兒帶來的身心負(fù)擔(dān)認(rèn)識不足。 因患兒表達(dá)和理解能力等因素導(dǎo)致其惡心嘔吐通常由家屬代為口頭報(bào)告，與其實(shí)際情況存在較大的差距，嚴(yán)重程度常常被低估

。 本研究針對此現(xiàn)狀，通過障礙因素分析，并針對障礙因素從系統(tǒng)資源、制度流程、人員培訓(xùn)等方面各個(gè)擊破，制定了符合我科患兒的實(shí)踐計(jì)劃，基于我院完善的電子病歷系統(tǒng)、云隨訪系統(tǒng)、院方的支持，采用醫(yī)、護(hù)、藥師多學(xué)科合作的方式，對觀察組患兒進(jìn)行了規(guī)范化評估、藥物和非藥物干預(yù)以及隨訪的全程管理，最終14 項(xiàng)審查指標(biāo)13 項(xiàng)有所改善（P＜0.05）。 由此可見，基于循證實(shí)踐方案的實(shí)施，可有效地規(guī)范腫瘤患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀管理的實(shí)踐行為，改善患兒化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀，提高患兒化療期間的生活質(zhì)量，提升醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。

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