急性缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死

，是急診科常見的急性腦血管病，占我國腦卒中的69.6%～70.8%

。 時間窗內(nèi)實(shí)施靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中最有效的全身再灌注治療方法

。 2018 年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會提出門-針時間（Door-to-Needle Time，DNT）首要目標(biāo)為超過50%的患者能在60 min 內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓

。 靜脈溶栓的效用和益處在很大程度上受到治療時間窗的限制，溶栓越早，患者預(yù)后越好。因此，如何建立高效的急診靜脈溶栓綠色通道， 有效縮短DNT， 提高時間窗內(nèi)靜脈溶栓率是急救護(hù)理亟待解決的問題。 目前多個國家提出急性缺血性腦卒中診療相關(guān)指南和專家共識

，對實(shí)施靜脈溶栓有一定的指導(dǎo)意義，但缺乏靜脈溶栓護(hù)理實(shí)踐多維度、可實(shí)施的證據(jù)總結(jié)。故本研究基于循證的方法，通過系統(tǒng)檢索、評價(jià)、整合國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)，旨在為實(shí)施科學(xué)、有效的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立 按照PIPOST 構(gòu)建循證問題

，即P（population）證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：急性缺血性腦卒中成人患者；I（intervention）干預(yù)措施：急性缺血性腦卒中靜脈溶栓院內(nèi)全程管理措施；P（professional）應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：急診科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員、 護(hù)理管理者；O （outcome） 結(jié)局指標(biāo)：DNT 中位數(shù)及各關(guān)鍵環(huán)節(jié)用時、時間窗內(nèi)靜脈溶栓率、 溶栓前后2 組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale, NIHSS) 評分及并發(fā)癥發(fā)生率；S（setting）證據(jù)應(yīng)用場所：急診科、神經(jīng)內(nèi)科；T（type of evidence）證據(jù)類型：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識/立場聲明。

作為景德鎮(zhèn)四大名瓷之首的青花瓷在景德鎮(zhèn)的地位是可想而知的，前面我們提到青花瓷就代表著中國的瓷器，西方人或和說歐洲人都是通過青花瓷來了解中國的瓷器，甚至了解中國文化藝術(shù)。景德鎮(zhèn)人民也因青花瓷而自豪，景德鎮(zhèn)至今保留著完整的手工藝青花瓷制作技術(shù)，也是世界僅有，青花瓷在景德鎮(zhèn)經(jīng)歷了700多年，景德鎮(zhèn)人民必將會讓青花瓷再走向下幾個700年。

1.2 文獻(xiàn)檢索 以“中風(fēng)/腦卒中/腦梗死/急性腦梗死/缺血性腦卒中/急性缺血性腦卒中”“ 靜脈溶栓”“重組組織型纖溶酶原激活劑/阿替普酶/尿激酶”為中文關(guān)鍵詞，以“stroke/cerebral apoplexy cerebral infarction /infarct of brain/acute cerebral infarction/cerebral ischemic stroke/ischemic stroke/ cerebral arterial thrombosis/ ischemic cerebral infarction/ ischemic cerebral stroke /acute ischemic stroke /acute cerebral arterial thrombosis”“intravenous thrombolysis/thrombolysis/venous thrombolysis”“rt-PA/ recombinant tissue plasminogen activator/ urokinase”為英文關(guān)鍵詞，按照6S 證據(jù)模型

，檢索UpToDate、BMJ Best Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、 蘇 格 蘭 院 際 指 南 網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、 美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、Cochrane Library、JBI、Embase、PubMed、OVID、醫(yī) 脈 通、中 國 知網(wǎng)、 萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的證據(jù)，包括臨床決策、指南、系統(tǒng)評價(jià)、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、 專家共識/立場聲明， 檢索時限為2011年1 月—2021 年12 月。

（1）H-103樹脂吸附廢水中Cl-符合Freundlich等溫吸附方程，F(xiàn)reundlich方程擬合結(jié)果表明，不同溫度下K f值的變化不大，說明溫度對H-103型樹脂吸附氯離子的吸附量影響很小，擬合得到的Freundlich方程參數(shù)n均大于1，表明H-103樹脂吸附Cl-屬于優(yōu)惠吸附。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2 名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和提取，如遇分歧，則由第3 方（包括研究生導(dǎo)師及院內(nèi)循證護(hù)理專家各1 名）討論裁定。 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn): （1）研究對象為急性缺血性腦卒中成人患者；（2）文獻(xiàn)內(nèi)容與靜脈溶栓相關(guān)，可為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)性意見； （3）文獻(xiàn)類型包括指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識，可獲得全文文獻(xiàn)；（4）發(fā)表語種限定為中文或英文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多個機(jī)構(gòu)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）質(zhì)量評價(jià)不合格的文獻(xiàn)；（3）指南簡要版本或者指南解讀版本。

3.1 預(yù)檢分診 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓有嚴(yán)格的時間窗， 專家共識指出急診分診應(yīng)在5 min 內(nèi)完成

，預(yù)檢分診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是迅速識別疑似腦卒中患者。研究證實(shí)多種院前卒中篩查工具，如辛辛那提院前卒中量表、面臂語言時間卒中量表、洛杉磯院前卒中篩查量表等能夠幫助急救人員準(zhǔn)確快速地識別卒中患者

。 面臂語言時間卒中量表（Face Arm Speech Time, FAST）近年來國內(nèi)外應(yīng)用較多，護(hù)士可通過觀察患者是否出現(xiàn)口角歪斜或面部麻木、 肢體麻木無力、 理解語言困難或說話不清等癥狀來快速識別卒中患者

。 對疑似卒中患者分診護(hù)士應(yīng)及時啟動院內(nèi)卒中快速救治通道， 研究證實(shí)構(gòu)建綠色通道行腦卒中靜脈溶栓治療能顯著改善腦卒中患者的預(yù)后

。 急診科、檢驗(yàn)科、放射科及收費(fèi)處應(yīng)設(shè)置醒目的卒中綠色通道標(biāo)識，優(yōu)先處置卒中患者。

2.2.4 專家共識質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入4篇[8，24-26]專家共識/立場聲明,所有條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)科學(xué)完整，準(zhǔn)予納入。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共納入13 篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中指南5 篇

，系統(tǒng)評價(jià)3 篇

，證據(jù)總結(jié)1 篇

，專 家 共 識/立 場 聲 明4 篇

，文 獻(xiàn) 篩 選流程詳見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 證據(jù)匯總 最終從13 篇文獻(xiàn)中總結(jié)出預(yù)檢分診、病情評估、急性期護(hù)理、溶栓治療、溶栓監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥護(hù)理、質(zhì)量管理7 個維度43 條證據(jù)，見表3。

鬼子見國軍前沿陣地上的槍聲突然停了，不明白怎么回事，他們剛把頭抬起來想看個究竟，就看見頭頂上嗖嗖飛來無數(shù)沒有翅膀的小鳥。這些小鳥翻著跟頭，在空中打著呼哨，然后一頭扎了下來。

1.3.3 感染。由于患者自身體質(zhì)較差，經(jīng)長期藥物干預(yù)導(dǎo)致免疫能力出現(xiàn)下降，誘使感染發(fā)生，對治療及患者自身造成影響。而且，留置針的留置時間過長、護(hù)理人員操作過程中未嚴(yán)格準(zhǔn)守?zé)o菌操作也可使患者發(fā)生感染。因此，護(hù)理人員在操作過程中，必須嚴(yán)格按照無菌處理進(jìn)行操作，穿刺前使用無菌棉簽沾醫(yī)用酒精擦拭穿刺點(diǎn)，治療結(jié)束之后給予常規(guī)消毒，避免菌落誘發(fā)感染。

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入系統(tǒng)評價(jià)3 篇

，2 篇

來自Cochrane Library，1 篇

來自PubMed。 Zhelev 等

的研究11 個項(xiàng)目評價(jià)均為“是”。Huang 等

的研究和Wardlaw 等

的研究除條目4“納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻(xiàn)？ ”為“否”外，其他條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較為完整。3 篇系統(tǒng)評價(jià)整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

LOS倡議是指FDA針對可能有研發(fā)和應(yīng)用前景的生物標(biāo)志物，主動向研發(fā)人員或組織提出倡議，簡要描述其關(guān)于生物標(biāo)志物潛在價(jià)值的觀點(diǎn)，并鼓勵相關(guān)組織進(jìn)行進(jìn)一步評估，從而刺激并加快尚未做好資格認(rèn)證準(zhǔn)備但有前途的生物標(biāo)志物的研究進(jìn)程。同時，所有發(fā)出的LOS及相關(guān)信息都會予以公開，因此可以提高生物標(biāo)志物的透明度，鼓勵數(shù)據(jù)共享，累積額外數(shù)據(jù)[3]。截止至2018年6月，F(xiàn)DA已經(jīng)發(fā)布了17封LOS[12]，包括應(yīng)用于腦核磁共振測定的谷氨酰胺和谷氨酸等多種類型生物標(biāo)志物。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇

證據(jù)總結(jié)，采用原文已有證據(jù)等級。

1.5 證據(jù)的提取和評價(jià) 由2 名研究者獨(dú)立提取、評價(jià)證據(jù)，整合證據(jù)等級，出現(xiàn)不一致結(jié)論則通過討論或第3 方裁定。 采用JBI 2014 版最佳證據(jù)分級和推薦意見系統(tǒng)

，根據(jù)研究類型的不同，將證據(jù)劃為Level 1～5 級。 當(dāng)同一條證據(jù)來自多個文獻(xiàn)支持時，本研究報(bào)告評價(jià)結(jié)果最高的證據(jù)等級。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

3 證據(jù)分析

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) （1）指南采用臨床實(shí)踐指南研究與評價(jià)系統(tǒng)（AGREE Ⅱ）

進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分將指南分為3 個推薦等級，A 級為指南各領(lǐng)域得分均≥60%；B 級為得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個， 但有得分＜60%的領(lǐng)域；C 級為得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個

。 （2）系統(tǒng)評價(jià)采用AMSTER 量表

進(jìn)行評價(jià)；（3）專家共識/立場聲明的質(zhì)量評價(jià)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）的標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行評價(jià)；（4）證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)按照提取證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型選擇評價(jià)工具

。 由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)， 出現(xiàn)不一致結(jié)論則通過討論或第3 方裁定。如果不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，遵循循證證據(jù)、 高質(zhì)量證據(jù)及最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先納入。 正式評價(jià)前，分別選取1 篇指南、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識進(jìn)行預(yù)評價(jià)， 確保2 名研究者對每個條目理解一致。

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入指南5篇

，指南的各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。 2 篇指南

推薦意見為A 級，3 篇指南[4,6,18]推薦意見為B 級。

3.2 病情評估 針對疑似卒中患者，分診護(hù)士應(yīng)迅速獲取病史，確認(rèn)發(fā)病時間，快速評估呼吸及循環(huán)功能。 10 min 內(nèi)通知醫(yī)生接診，同時采集病史、評估神經(jīng)功能、指測血糖、抽取血標(biāo)本

。 指南推薦采用NIHSS 評估卒中病情嚴(yán)重程度， 為靜脈溶栓決策提供依據(jù)

。 發(fā)病6 h 內(nèi)的疑似卒中患者應(yīng)在20 min內(nèi)完成急診頭顱CT

，以排除腦出血。 當(dāng)取得頭顱CT和血糖結(jié)果后即可開始靜脈溶栓，無需等待其余檢查結(jié)果

。 靜脈溶栓前應(yīng)綜合評估出血風(fēng)險(xiǎn)、NIHSS、溶栓后的可能獲益、患者及家屬意愿等個體化因素

。 急診科應(yīng)制作靜脈溶栓健康教育視頻資料，預(yù)設(shè)問題規(guī)范化回答家屬疑問，縮短患者及家屬的決策時間。

3.3 急性期護(hù)理 靜脈溶栓前應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征和意識狀態(tài)等病情變化，對顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重血壓、 血糖及體溫異常等情況及時匯報(bào)醫(yī)生并配合處理。 本研究中第12—第17 條證據(jù)闡明了靜脈溶栓前呼吸、血壓、體溫及血糖管理的原則，可為急性缺血性腦卒中患者提供急性期規(guī)范化護(hù)理。

其后，他作為教學(xué)人員先后參加組織道路橋梁專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班4次，并不斷鼓勵、幫助技術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，做多專能手，使本單位技術(shù)力量逐年提高，專業(yè)技術(shù)人才儲備不斷增加，為提高本單位在今后公路建設(shè)的市場競爭力和可持續(xù)發(fā)展作出了突出貢獻(xiàn)。

3.4 溶栓治療 靜脈溶栓是目前恢復(fù)急性缺血性腦卒中患者腦血供最重要的措施之一， 為縮短DNT，推薦急診科儲備溶栓藥物，有條件時在CT 室溶栓。 本研究中第20—第21 條證據(jù)概括了靜脈溶栓時間窗、藥物選擇及給藥方法。 若患者發(fā)病在4.5 h內(nèi)，應(yīng)快速建立靜脈通道，實(shí)施rt-PA 靜脈溶栓

。如無條件使用rt-PA，且發(fā)病在6 h 內(nèi)，按指南推薦可實(shí)施尿激酶治療

。 建立單獨(dú)的靜脈通路微泵輸注溶栓藥物，以確保溶栓藥物安全準(zhǔn)確輸注。

3.5 溶栓監(jiān)護(hù) 本研究第25 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)卒中單元或ICU 可為靜脈溶栓患者提供嚴(yán)密的病情監(jiān)護(hù)。 用藥期間及用藥后24 h 需連續(xù)監(jiān)測生命體征，定時進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估，早期進(jìn)行血壓管理，以便早期識別溶栓后出血轉(zhuǎn)化。指南推薦靜脈溶栓后24 h 內(nèi)應(yīng)將血壓維持在＜180/105 mmHg，避免使用抗凝、抗血栓和抗血小板藥物

。 第27—第29 條證據(jù)概括了預(yù)防顱內(nèi)壓增高、藥物及飲食管理的護(hù)理措施，臨床應(yīng)用較多。

3.6 并發(fā)癥護(hù)理 本研究中第30 條證據(jù)概括了靜脈溶栓常見并發(fā)癥類別。 患者接受靜脈溶栓后36 h內(nèi)，嚴(yán)重的出血并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%

，其中癥狀性顱內(nèi)出血是早期神經(jīng)功能惡化的主要原因。 早期識別出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，可降低靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)，提供精準(zhǔn)的預(yù)見性護(hù)理。 第31 條證據(jù)是綜合臨床資料、影像學(xué)信息和血清標(biāo)志物等多種危險(xiǎn)因素建立的出血轉(zhuǎn)化預(yù)警模型， 有利于護(hù)士進(jìn)行有針對性的病情監(jiān)測

。第33—第34 條證據(jù)總結(jié)了癥狀性出血轉(zhuǎn)化的識別及急救措施。 發(fā)生出血轉(zhuǎn)化應(yīng)在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑停用抗栓或溶栓藥物， 采取自發(fā)性腦出血的一般護(hù)理措施如循環(huán)和呼吸支持、血壓管理、監(jiān)測神經(jīng)功能惡化情況、預(yù)防顱內(nèi)壓增高等，必要時可輔助使用逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂的藥物

。 血管源性水腫是rt-PA 治療后罕見并發(fā)癥， 誘發(fā)因素包括卒中累及額葉、島葉或應(yīng)用ACEI 類降壓藥物

。 第35—第36 條證據(jù)總結(jié)了發(fā)生血管源性水腫和藥物過敏的早期識別及急救措施， 有利于護(hù)士對靜脈溶栓患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，保障患者安全。

3.7 質(zhì)量管理 靜脈溶栓獲益具有顯著的時間依賴性， 縮短時間窗內(nèi)患者的院內(nèi)延誤時間是靜脈溶栓質(zhì)量管理的重點(diǎn)。 本研究第37—第43 條證據(jù)從卒中團(tuán)隊(duì)建設(shè)、溶栓教育、數(shù)據(jù)監(jiān)控、流程優(yōu)化等方面總結(jié)了靜脈溶栓質(zhì)量改進(jìn)策略。 建立多學(xué)科急診卒中團(tuán)隊(duì)， 對急救人員進(jìn)行卒中識別和鑒別教育培訓(xùn)，可提升卒中識別能力，使腦卒中患者快速獲得急診處理。 研究表明在急診預(yù)檢分診臺設(shè)置卒中護(hù)士作為第一反應(yīng)者并貫穿整個急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道，可顯著縮短DNT

。 指南在2018 年首次提出建立卒中數(shù)據(jù)庫， 以此改善急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的時效性

。 在質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中，建立臨床過程質(zhì)量改善團(tuán)隊(duì)， 圍繞關(guān)鍵指標(biāo)如到達(dá)醫(yī)院至CT 檢查時間（Door to CT）、DNT 等不斷優(yōu)化院內(nèi)就診流程。 研究證實(shí)，在檢驗(yàn)、影像檢查及溶栓決策期間采用并聯(lián)救治模式，可顯著縮短DNT

。新的證據(jù)肯定了遠(yuǎn)程卒中醫(yī)療系統(tǒng)、 移動卒中單元在靜脈溶栓治療中的臨床重要價(jià)值

。

4 結(jié)論

本研究從預(yù)檢分診、病情評估、急性期護(hù)理、溶栓治療、溶栓監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥護(hù)理、質(zhì)量管理7 個維度匯總了急性缺血性腦卒中靜脈溶栓院內(nèi)全程管理的最佳證據(jù)， 為完善和制定靜脈溶栓護(hù)理流程提供了循證依據(jù)。建議醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化時，結(jié)合所在醫(yī)院環(huán)境、臨床實(shí)際及患者意愿等，將上述證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床審查指標(biāo)， 分析影響證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)及障礙因素，遵循靜脈溶栓全程管理方案，縮短DNT，提升時間窗內(nèi)靜脈溶栓率， 使更多的急性缺血性腦卒中患者通過靜脈溶栓而獲益。

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