閆嘉宇，沈 頁，顧 曉

（1.揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 揚州 225001；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116000）

腎包膜下積液是指病理情況下液體積聚于腎實質(zhì)與腎包膜間，可對腎實質(zhì)產(chǎn)生壓迫，嚴重者可引起腎功能損害。宮頸癌致腎包膜下積液臨床上罕見，現(xiàn)報道一例宮頸癌相關(guān)的雙側(cè)巨大腎包膜下積液病例并復(fù)習(xí)文獻，以提高對此病的認識。

1 病史簡介

患者，女性，32歲，因“雙側(cè)腰部脹痛一月余，加重四天”入院。發(fā)病以來偶見血尿，色淡紅，尿量減少，無排尿困難，無尿頻尿急尿痛，無發(fā)熱畏寒，無惡心嘔吐，食欲差。已婚，育2子。平素月經(jīng)不規(guī)律，末次月經(jīng)為兩月前，有陰道不規(guī)則流血病史。查體：血壓115/70mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。精神狀態(tài)差，貧血貌，無水腫，雙側(cè)腰部稍膨隆，雙側(cè)腎區(qū)叩痛明顯，膀胱區(qū)無膨隆與壓痛。血常規(guī)：紅細胞1.84*1012/L、血紅蛋白39 g/L。血生化：血肌酐592.0 umol/L、血鉀4.22 mmol/L、白蛋白38.5 g/L。全腹CT平掃：雙腎形態(tài)失常，包膜下大量積液，左側(cè)最大長徑164mm右側(cè)最大長徑135mm，雙側(cè)腎盂、輸尿管全程擴張積水（圖1）。婦科會診體檢發(fā)現(xiàn)：未見正常宮頸形態(tài)，宮頸菜花樣病灶，累及兩側(cè)盆壁，冰凍骨盆，穹窿多發(fā)病灶，累及陰道中段。宮頸活檢病理：浸潤性鱗狀細胞癌。遂診斷為雙側(cè)腎包膜下積液伴腎積水、宮頸癌Ⅲb期。立即輸血改善貧血，行雙側(cè)腎包膜下穿刺引流，第一天總引流量1850mL，呈淡黃色清亮液體，引流液檢測分析：(左)肌酐1577.0μmol/L、(右)肌酐1930.0μmol/L。4天后復(fù)查CT，腎包膜下積液基本消失，腎盂、輸尿管仍擴張積水，遂予以雙側(cè)腎盂穿刺引流，此后每日尿量逐漸增多，血肌酐值逐漸下降（具體肌酐變化過程詳見圖3）。入院10天后復(fù)查腎功能：血肌酐93.2 umol/L，已恢復(fù)正常，血常規(guī)：紅細胞2.53*1012/L、血紅蛋白67 g/L，貧血較入院時得到改善。全腹CT示：雙側(cè)腎積水、輸尿管積水較之前減輕，腎包膜下積液已基本消失（圖2），遂拔除雙側(cè)腎包膜下引流管，保留雙側(cè)腎盂造瘺管，轉(zhuǎn)科進一步治療。

圖1 雙腎形態(tài)失常，包膜下大量積液，雙側(cè)腎盂、輸尿管擴張積水

圖2 治療后復(fù)查全腹CT示：雙側(cè)腎積水、輸尿管積水較之前減輕，腎包膜下積液較之前減少，基本消失

圖3 住院期間肌酐水平變化

2 討論

當(dāng)病理情況下液體在腎包膜與腎實質(zhì)之間積聚時，稱之為腎包膜下積液。腎包膜下積液一般發(fā)生于單側(cè)，常見于尿路損傷患者[1]。此例患者年紀(jì)較輕，且為宮頸癌導(dǎo)致的雙側(cè)巨大腎包膜下積液，臨床上罕見報道。

2.1 臨床表現(xiàn)腰部脹痛是腎包膜下積液最常見的臨床表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為血尿、發(fā)熱或無自覺癥狀[2]。部分患者由于積液長期壓迫腎臟引起腎臟灌注不足，致使RASS系統(tǒng)過度激活，可發(fā)生繼發(fā)性高血壓，是腎包膜下積液的特殊類型，稱之為Page腎[3]。

2.2 病因及發(fā)病機制腎包膜下積液根據(jù)病因不同可分為突發(fā)性腎包膜下積液和繼發(fā)性腎包膜下積液。前者發(fā)病機制尚不明確，后者病因復(fù)雜，常見病因有：輸尿管梗阻、外傷導(dǎo)致的腎實質(zhì)損傷、尿路感染等[4]。本例患者發(fā)病前無外傷手術(shù)史，雖然年紀(jì)較輕，但在后續(xù)檢查中發(fā)現(xiàn)已為宮頸癌晚期，侵犯盆腔兩側(cè)，冰凍骨盆，結(jié)合宮頸在解剖學(xué)上與輸尿管鄰近的特點，考慮病因為晚期宮頸癌導(dǎo)致的輸尿管梗阻。宮頸癌導(dǎo)致輸尿管梗阻并不罕見，尤其晚期患者更易出現(xiàn)梗阻，在Patric等人一項研究中，早期宮頸癌患者中出現(xiàn)輸尿管梗阻人數(shù)占比8.6%～9.2%，而晚期患者輸尿管梗阻人數(shù)占比達71.4%～77.6%[5]。輸尿管梗阻造成腎包膜下積液的機制尚不明確，有學(xué)者認為，當(dāng)發(fā)生輸尿管梗阻時，腎盂壓力逐漸增高，腎臟會通過腎盂-腎竇、腎盂-脈管、腎盂-淋巴回流等機制緩解腎盂壓力，一旦腎盂內(nèi)壓力超過35mmH2O，腎臟將發(fā)生微小破裂，導(dǎo)致尿液外滲，最終形成腎包膜下積液[6]。當(dāng)腎包膜下積液發(fā)生時，可能反映腎盂壓力較大，輸尿管梗阻較為嚴重。

2.3 診斷腎包膜下積液的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。B超檢查方便、經(jīng)濟，可作為首選。CT檢查具有重要意義，可以明確積液的量以及腎臟受壓程度，同時也有利于尋找病因。此外還可行MRI及DSA檢查，明確有無血管及其它病變，提高診斷的準(zhǔn)確性。實驗室檢查在病因分析和病情監(jiān)測中也有重要作用。引流液生化分析有助于明確積液性質(zhì)，尋找病因，腎功能分析可以反映腎功能損害程度，監(jiān)測病情變化，為進一步的治療提供指導(dǎo)。

2.4 治療宮頸癌所致的腎包膜下積液，主要考慮與輸尿管梗阻有關(guān)。Brooke等人[7]的研究表明，對于宮頸癌所致的輸尿管梗阻以及急性腎衰，通過引流減壓后，腎功能有可能逐漸恢復(fù)。Mehmet等人[8]的研究也發(fā)現(xiàn)，宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻對患者的生存率有顯著不良影響。因此，對于宮頸癌所致的腎包膜下積液患者，原則上應(yīng)盡快引流積液，解除腎臟壓迫，最大程度保護腎功能。多項研究表明，經(jīng)尿道輸尿管支架置入術(shù)是治療的首選方法，能有效解除梗阻，保護和恢復(fù)腎功能，但對于輸尿管梗阻嚴重的患者，輸尿管支架置入失敗率較高，經(jīng)皮腎造瘺更合適[9,10]。本例患者為晚期宮頸癌所致的雙側(cè)腎包膜下積液，梗阻較為嚴重，輸尿管支架置入難度大，風(fēng)險高，故選擇留置經(jīng)皮腎造瘺管，優(yōu)先解除腎臟壓迫。由于患者雙側(cè)腎包膜下積液均非常嚴重，腹部CT平掃顯示腎臟受壓變形且腎盂距離體表較遠，無法直接進行腎盂穿刺引流，遂先行雙側(cè)腎包膜下穿刺引流，初步解除積液對腎臟的壓迫，待包膜下積液基本排盡之后再行雙側(cè)腎盂穿刺引流并留置腎造瘺管。在患者穿刺引流后，血肌酐值便開始持續(xù)下將，最后腎臟形態(tài)以及腎功能都得到了很好的恢復(fù)，這也證實了及時引流積液的重要性，后續(xù)主要針對宮頸癌進行相關(guān)治療。

3 總結(jié)

當(dāng)年輕患者出現(xiàn)短期迅速增大的巨大腎包膜下積液時，除外傷、結(jié)石等常見病因，還應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能。對于宮頸癌所致腎包膜下積液，輸尿管支架置入和經(jīng)皮腎造瘺都是有效的治療手段，可以有效引流積液，保護腎臟功能。