葛 飛，楊淑芳，劉恩琳，楊明月，李湘怡，范葦葦

（1.南通大學(xué)第五附屬醫(yī)院（泰州市人民醫(yī)院）；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生培養(yǎng)基地（泰州市人民醫(yī)院），江蘇 泰州 225300）

糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重降低糖尿病患者的生活質(zhì)量，并受到廣泛關(guān)注。臨床上常見的糖尿病微血管病變見于糖尿病性腎臟病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變。隨著糖尿病發(fā)病率的升高，醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的提高等原因，糖尿病性微血管病變的發(fā)病率也呈上升趨勢，早期的糖尿病微血管病變通過積極的干預(yù)治療可以逆轉(zhuǎn)患者的病情至愈合，但晚期的糖尿病微血管病變常常面臨著治療效果差，病情進(jìn)行性發(fā)展至終末期腎病，失明等結(jié)局，故臨床上針對糖尿病微血管病變的診治原則是早發(fā)現(xiàn)，早治療，所以積極地探索早期糖尿病微血管病變中特異性血清標(biāo)志物具有重要臨床意義。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lipoprotein-associated phospholipase A2，LP-PLA2）是磷脂酶超家族中的亞型之一，又稱血小板活化因子乙酰水解酶，由血管內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中LP-PLA2表達(dá)上調(diào)，可水解氧化脂酶，生成脂類促炎性物質(zhì)，進(jìn)一步激活多種炎細(xì)胞和還原-氧化敏感的炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致粥樣硬化斑塊形成。本研究通過檢測LP-PLA2在初診斷2型糖尿病性微血管病變患者中的水平變化，進(jìn)一步探討其差異表達(dá)及相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取泰州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2020年1月至2021年1月住院或門診初次診斷的糖尿病患者156例（糖尿病組），按照有無糖尿病性微血管病變分為非糖尿病性微血管病變組（A組），糖尿病性微血管病變組（B組），選取14例健康體檢者做對照為正常組（C組）；三組間一般資料比較，年齡、性別、BMI、血壓等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診斷2型糖尿??；初次診斷糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變患者；糖尿病腎臟病變（DKD）診斷標(biāo)準(zhǔn)：DKD的臨床診斷依據(jù)至少具備以下1條：（1）可肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或高血糖為糖尿病腎臟病變的起因或排除了非糖尿病腎臟。（2）存在病理學(xué)診斷支持：對有腎穿刺病理檢查者，例如有糖尿病特征的腎臟損害的病理學(xué)依據(jù)，糖尿病腎病診斷可確立。（3）不同時(shí)間測定2～3次尿微量白蛋白/肌酐（ACR）異常及GFR下降（臨床分期參照2012年KDIGO指南）；糖尿病性視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：免散瞳眼底鏡檢查提示存在微血管瘤、出血、軟性滲出、硬性滲出及視網(wǎng)膜新生血管等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心臟、肺及肝臟疾病的，其他原發(fā)性腎臟疾?。灰粋€(gè)月前有感染史；患有腫瘤，妊娠期患者；伴有原發(fā)性非糖尿病性腎臟疾病及視網(wǎng)膜病變患者；伴冠心病或嚴(yán)重的大血管狹窄病變患者。

1.2 方法LP-PLA2檢測方法：應(yīng)用雙抗體夾心免疫層析法。上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀：（1）將檢測卡、稀釋液及待檢測樣本平衡至10℃～30℃。（2）拆開檢測卡的鋁箔袋包裝，將檢測卡放置在平臺(tái)上。（3）在檢測卡上待檢測樣本編號。（4）取樣本100μl，加入到150μl樣本稀釋液中，充分混勻，取混合物100μl，加入加樣孔。（5）10℃～30℃放置15分鐘。（6）在儀器中輸入該批檢測卡參數(shù)，對儀器內(nèi)置的曲線進(jìn)行設(shè)置，測量完成后儀器會(huì)將濃度值自動(dòng)將顯示在屏幕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行比較和分析，計(jì)量資料用（xˉ±s）表示，三組比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較用x2卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料如年齡、性別、BMI、腰圍等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查：糖尿病組和正常組相比脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組間胱抑素C、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）、尿ACR、HDL相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果以是否患有糖尿病微血管病變?yōu)樽宰兞?，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胱抑素C、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）、病程、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與是否患有糖尿病性微血管病變相關(guān)。其中胱抑素C、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）、病程為糖尿病微血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，高密度脂蛋白膽固醇為保護(hù)因素。見表2。

2.3 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）對早期糖尿病微血管病變的評估價(jià)值分析。ROC曲線分析結(jié)果顯示脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）對早期糖尿病微血管病變的評估價(jià)值良好。見圖1。

圖1 ROC曲線圖

3 討論

眾多國內(nèi)外眾多研究表明，在冠狀動(dòng)脈硬化，心腦血管相關(guān)疾病，糖尿病及糖尿病大血管病變的患者中均可發(fā)現(xiàn)LP-PLA2水平的變化，高水平LP-PLA可作為冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病發(fā)生的預(yù)測因子，LP-PLA2也可作為糖尿病大血管病變的獨(dú)立炎癥指標(biāo)[1-3]，LP-PLA2在大血管及糖尿病大血管病變中的檢測作用已逐漸得到肯定，但目前對于LP-PLA2與2型糖尿病性微血管病相關(guān)的研究較少。

本研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病組和正常組相比LPPLA2水平變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），正常對照組、非糖尿病微血管病變組、糖尿病微血管病變組LP-PLA2水平依次升高，提示LP-PLA2在2型糖尿病性微血管病的發(fā)生、進(jìn)展中發(fā)揮作用，隨著微血管病變的加重，其血清表達(dá)顯著升高。國外也有研究報(bào)道可見糖尿病視網(wǎng)膜病變與LPPLA2的相關(guān)研究[4]，提示糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中LP-PLA2不同程度升高，使用抗LP-PLA2活性的藥物可緩解視網(wǎng)膜黃斑病變。本課題組前期的相關(guān)研究已提示LP-PLA2水平升高與高血糖及糖尿病腎病的發(fā)生相關(guān)，LP-PLA2的檢測對2型糖尿病及糖尿病腎?。―N）的病情評估有一定程度輔助價(jià)值[5]，國內(nèi)張佳思等[6]研究發(fā)現(xiàn)血LP-PLA2水平與DN患者腎臟損害程度密切相關(guān)；比傳統(tǒng)腎臟功能指標(biāo)可以更早反映DN的出現(xiàn)。提示LPPLA2在2型糖尿病性微血管病中伴有重要角色，但具體機(jī)制目前仍有待研究。有研究提示動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性變化，全身不同級別的動(dòng)脈、各部位的器官、組織的血管都在危險(xiǎn)因素的影響下形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，包括視網(wǎng)膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等[7,8]。徐玉善等[8]研究顯示糖尿病性微血管的并發(fā)癥和大血管的動(dòng)脈斑塊形成很有可能作用機(jī)制是相同的。LP糖尿病患者有高水平的氧化自由基，自由基激活了氧化應(yīng)激系統(tǒng)，增加了脂蛋白的氧化，使ox-LDL增加，而LP-PLA2作為血管特異性炎性酶能對ox-LDL產(chǎn)生水解作用，即增加了LP-PLA2的底物，釋放出多種炎性介質(zhì)如溶卵磷脂、游離氧化脂肪酸等，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化作用，進(jìn)一步活化粒細(xì)胞，增加了LP-PLA2的數(shù)量和活性，加劇炎性反應(yīng)，進(jìn)而損傷內(nèi)皮細(xì)胞[9,10]。溶血卵磷脂和氧化型非酯化脂肪酸是更強(qiáng)的炎癥因子，誘導(dǎo)的黏附因子、細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素1及腫瘤壞死因子等炎癥細(xì)胞因子，調(diào)控細(xì)胞的功能，破壞內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加[11,12]。

本研究中Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白對糖尿病微血管病變有保護(hù)作用。LP-PLA2與血脂密切相關(guān)。循環(huán)血中有80%的LP-PLA2和低密度脂蛋白（LDL-C）相結(jié)合，約20%則與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）相結(jié)合。Fentoglu O[13]等研究也有類似結(jié)果，循環(huán)中LP-PLA2活性與膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平呈明顯正相關(guān)，其中與低密度脂蛋白含量關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，和高密度脂蛋白膽固醇水平側(cè)呈負(fù)關(guān)聯(lián)性。課題組前期的研究[14]發(fā)現(xiàn)LDL-C是影響血NGAL水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血NGAL水平與糖尿病腎臟疾病的發(fā)生相關(guān)，提示脂質(zhì)代謝紊亂在糖尿病微血管病變高度關(guān)聯(lián)，因此，關(guān)注糖尿病微血管病變患者的血脂水平是必要的。

綜上所述，血漿LP-PLA2水平與糖尿病微血管病變相關(guān)，提示LP-PLA2對糖尿病性微血管病有一定診斷價(jià)值。但LP-PLA2在2型糖尿病微血管病變中的作用機(jī)制有必要更深入的研究，明確具體關(guān)聯(lián)，將可能為糖尿病性微血管病變提供預(yù)測指標(biāo)及治療新靶點(diǎn)。