王秋梅 徐永素 張國(guó)玉 黃仕明 王紅

肝性腦病是嚴(yán)重肝病所致的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征[1-2]。其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常及昏迷。慢性肝性腦病常有明確的誘因，以飲食不當(dāng)為主[3-4]。國(guó)內(nèi)外研究表明，腦內(nèi)高水平的氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有很大的毒性[5-6]。因此，應(yīng)根據(jù)疾病的不同階段及時(shí)修改外源性含氮食物的攝入量,發(fā)病數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)；神志清醒后逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，并以植物蛋白質(zhì)為主[7]。而在臨床工作中，由于護(hù)理人員缺乏肝性腦病患者飲食管理知識(shí)的培訓(xùn)[8]，對(duì)患者的飲食指導(dǎo)通常是基于經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致一些醫(yī)務(wù)人員盲目要求患者禁食蛋白質(zhì)食品。因此，制訂適合肝性腦病患者各階段的科學(xué)營(yíng)養(yǎng)飲食[9]，是臨床治療與護(hù)理的重要內(nèi)容。我國(guó)在疾病護(hù)理中對(duì)仿真食物模型的應(yīng)用較少，只有少部分研究應(yīng)用于糖尿病患者，結(jié)果表明，在糖尿病的護(hù)理中利用食物模型進(jìn)行飲食教育的效果顯著[10-12]。在臨床護(hù)理中，對(duì)肝性腦病患者進(jìn)行飲食宣教時(shí)使用仿真食物模型可生動(dòng)形象地講清食物的營(yíng)養(yǎng)素及熱量，加強(qiáng)患者對(duì)飲食治療的理解，提高患者的治療效果。為此，本研究探討食物交換份聯(lián)合仿真食物模型在肝性腦病患者飲食指導(dǎo)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年8月—2020年10月在醫(yī)院接受治療的68例肝性腦病患者為研究對(duì)象。納入條件：符合肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡35歲以上；小學(xué)以上文化程度；患者或者家屬溝通無(wú)障礙，自愿參與本研究。排除條件：文盲；合并精神疾?。恢型就顺?。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。觀察組中男31例，女3例；年齡56.30±8.21歲；對(duì)照組中男33例，女1例；年齡56.26±7.32歲。兩組患者性別、年齡的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 仿真食物模型飲食宣教方法

對(duì)照組采用常規(guī)的治療護(hù)理和飲食指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用仿真食物模型飲食宣教方法。參與本研究的5名成員中4名為消化內(nèi)科工作5年以上的護(hù)士及?？漆t(yī)師，1名為長(zhǎng)期從事內(nèi)科護(hù)理管理與教育研究的護(hù)理部主任。主任醫(yī)師1名，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師1名。在項(xiàng)目開(kāi)展前，統(tǒng)一對(duì)研究人員進(jìn)行食物交換份聯(lián)合仿真食物模型宣教的培訓(xùn)，保障飲食指導(dǎo)管理的規(guī)范性和一致性。具體方法如下。

（1）確定滿足患者治療需要的飲食標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《國(guó)際肝性腦病和氮質(zhì)代謝共識(shí)》、2016年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)指南及患者病情計(jì)算出適合患者使用的含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等具體量化指標(biāo)的飲食結(jié)構(gòu)，確定滿足患者治療需要的飲食標(biāo)準(zhǔn)。肝性腦?、?Ⅲ期患者具體攝入能量及營(yíng)養(yǎng)素的量：每日能量攝入為 35～40 kcal/kg，脂肪含量不超過(guò)總能量的30%。蛋白質(zhì)種類及需求：奶制品蛋白和植物蛋白。蛋白質(zhì)攝入為1.2～1.5 g/kg。Ⅳ期肝性腦病患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)，蛋白質(zhì)每日限15～20 g，未昏迷者每2～4 d增加10～20 g，不超過(guò)30 g。選用產(chǎn)氨少的植物蛋白，如豆?jié){、豆腐等，病情穩(wěn)定時(shí)選用少量動(dòng)物蛋白。完全昏迷者禁食蛋白質(zhì)，輸營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充能量。然后對(duì)照食物仿真模型，用模型制作工藝假食品，主要有主食類、蔬菜類、水果類、豆類及乳制品類、肉制品及水產(chǎn)品類、蛋類、油脂類等7大類，根據(jù)本地人大眾口味，每一類制作3～10個(gè)食物仿真模型，每個(gè)食物模型均以產(chǎn)生90 kcal熱量的份量作為食物交換份，也可根據(jù)食物的大小標(biāo)注重量及三大營(yíng)養(yǎng)素含量。通過(guò)集中講座、一對(duì)一的宣教等，讓患者或家屬觸摸模型，直觀感受和體驗(yàn)每一種食物的重量、體積、厚度等，針對(duì)患者或家屬提出的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)性化的飲食指導(dǎo)。

（2）做好健康宣教：把各期肝性腦病的主要臨床表現(xiàn)、蛋白質(zhì)、熱量攝入具體量化標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方法、食物模型等展示在護(hù)士站公共區(qū)域，方便患者隨時(shí)查閱、根據(jù)自己喜歡的口味進(jìn)行飲食搭配。編寫圖文并茂的健康教育手冊(cè)掛在病室，方便患者或家屬隨時(shí)查閱。申請(qǐng)專科公眾號(hào)，患者掃碼即可隨時(shí)查閱相關(guān)知識(shí)，讓其熟知科學(xué)合理的飲食方法。采用以上方法對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食教育。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療有效率：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效、無(wú)效3個(gè)級(jí)別。①顯效：患者神志清楚，無(wú)意識(shí)障礙；治療后血氨水平下降30 μmol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶下降30 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶下降20 U/L、總膽紅素下降20 μmol/L、白蛋白升高10 g/L以上；②有效：患者神志清楚，治療后血氨水平下降20 μmol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶下降20 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶下降10 U/L、總膽紅素下降10～20 μmol/L、白蛋白升高5～10 g/L；③無(wú)效：患者神志不清，意識(shí)障礙無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，治療后血氨水平、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素等未下降甚至升高?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

（2）干預(yù)前后血氨水平、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、總蛋白、白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

運(yùn)用食物交換份聯(lián)合仿真食物模型對(duì)肝性腦病患者進(jìn)行健康宣教及飲食管理3個(gè)月后，觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療有效率比較

2.2 兩組患者血氨、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素水平比較

運(yùn)用食物交換份聯(lián)合仿真食物模型對(duì)肝性腦病患者進(jìn)行健康宣教及飲食管理3個(gè)月后，觀察組患者血氨水平、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血氨、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素水平比較

2.3 兩組患者總蛋白、白蛋白水平比較

運(yùn)用食物交換份聯(lián)合仿真食物模型對(duì)肝性腦病患者進(jìn)行健康宣教及飲食管理3個(gè)月后，觀察組患者總蛋白、白蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者總蛋白、白蛋白水平比較（g/L）

3 討論

3.1 食物交換份聯(lián)合仿真食物模型可以改善肝性腦病患者肝功能水平

肝性腦病是肝功能嚴(yán)重障礙所致的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、神經(jīng)-精神異常的綜合征。在傳統(tǒng)的肝性腦病治療中，對(duì)藥物的治療更為偏重，營(yíng)養(yǎng)則被忽視。肝性腦病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且多因素[13]。雖然氨中毒并非唯一的發(fā)病機(jī)制，但它仍是核心因素，相關(guān)研究表明，血氨濃度與患者的臨床癥狀有很大的關(guān)系，大腦高濃度的氨會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生很大的毒害作用[14]。高氨血癥是肝性腦病發(fā)生的重要機(jī)制，血氨的濃度增加可以成為肝性腦病發(fā)病的預(yù)測(cè)指標(biāo)[15]。而臨床工作中，血氨水平的檢測(cè)和評(píng)價(jià)往往落后肝性腦病發(fā)病的時(shí)間[16]。Whitney等[17]的研究表明，科學(xué)合理的飲食可以控制血氨的水平，使其處于正常水平或?qū)⑵涓纳频嚼硐胨?。本研究結(jié)果也表明，通過(guò)食物交換份聯(lián)合仿真食物模型對(duì)肝性腦病患者進(jìn)行飲食宣教，可以降低患者的血氨、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及總膽紅素水平，從而提高患者治療的有效率。

3.2 食物交換份聯(lián)合仿真食物模型可以改善肝性腦病患者營(yíng)養(yǎng)狀況

臨床護(hù)理工作中常以口頭宣教、健康宣教手冊(cè)等對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，宣教效果往往不盡人意，患者無(wú)法具體掌握食物中熱量及蛋白質(zhì)等成分的含量，導(dǎo)致出現(xiàn)飲食搭配不合理等現(xiàn)象。慢性肝性腦病的誘因主要是因?yàn)榛颊唢嬍巢划?dāng)所造成[18]。本研究采用的仿真食物模型是根據(jù)食物營(yíng)養(yǎng)素含量不同制造出來(lái)的假食品，雖然是工藝制作的假食品，但其具有直觀簡(jiǎn)單、生動(dòng)逼真、易于理解等優(yōu)點(diǎn)[19]?？梢允够颊咧庇^清晰地感受到食物的形態(tài)及蛋白質(zhì)含量，改善了以往飲食教育中復(fù)雜、難以理解及無(wú)法掌握攝取量等不足[20]。肝性腦病飲食給予食物交換份，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，熟知自身每天飲食的的總熱量、蛋白質(zhì)，計(jì)算每天的食物交換份，然后進(jìn)行合理的分配。同時(shí)讓患者親身體驗(yàn)食物搭配，將理論知識(shí)融入到實(shí)際操作中，消除患者難以理解和無(wú)聊且繁瑣的飲食理論，讓理論知識(shí)具體化，讓患者更容易記憶，并根據(jù)自己的飲食習(xí)慣進(jìn)行科學(xué)搭配。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用食物交換份聯(lián)合仿真食物模型對(duì)肝性腦病患者進(jìn)行健康宣教及飲食管理后，可以提高患者總蛋白及白蛋白水平，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)

綜上所述，食物交換份聯(lián)合仿真食物模型的教育方法把理論融合到實(shí)踐當(dāng)中，更加注重飲食的實(shí)踐搭配，使患者更多地體驗(yàn)實(shí)踐操作，讓患者更好理解、接受和應(yīng)用于實(shí)際飲食，提高患者飲食依從性。運(yùn)用食物交換份聯(lián)合仿真食物模型進(jìn)行飲食管理教育，能夠有效降低肝性腦病患者的血氨、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素水平，改善患者肝功能，提高治療有效率，同時(shí)可以提高患者血漿總蛋白、白蛋白水平，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高患者的整體治療效果。