王國芬，湯小麗，田彩霞，單燕燕，楊薇，朱曉芳，姚華莉

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）在救治危重患兒、尤其是早產(chǎn)和極低出生體質(zhì)量兒中具有重要作用[1]。早產(chǎn)兒由于各系統(tǒng)發(fā)育不完善、各種侵入性診療和抗菌藥物的廣泛使用等，易發(fā)生院內(nèi)感染[2]。鵝口瘡又稱為急性假膜性念珠菌性口炎或雪口病，是早產(chǎn)兒常見的院內(nèi)感染之一[3-4]?；純憾喑霈F(xiàn)不明原因的哭鬧、吞咽困難、食欲不振及呼吸道感染等，甚至引起真菌性敗血癥[5]，危及早產(chǎn)兒健康。因此，分析早產(chǎn)兒鵝口瘡感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防、促進(jìn)早產(chǎn)兒健康成長具有重要意義。本研究探討NICU早產(chǎn)兒感染鵝口瘡的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月至2021年6月浙江省紹興市婦幼保健院NICU收治的發(fā)生鵝口瘡早產(chǎn)兒44例為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）34 周及以下早產(chǎn)兒；（2）診斷中包括鵝口瘡，且符合《兒科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重的感染性疾??；（2）重要資料缺失且無法填補(bǔ)。另選取同時(shí)期內(nèi)NICU早產(chǎn)兒176例為對(duì)照組。

1.2 方法 由NICU責(zé)任護(hù)士收集兩組患兒資料。包括性別、胎齡、體質(zhì)量、產(chǎn)次、分娩方式、早產(chǎn)兒合并疾病、母親基礎(chǔ)疾病、喂養(yǎng)方式、奶方、開奶時(shí)間、喂養(yǎng)頻次、留置胃管時(shí)間、機(jī)械通氣類型與時(shí)間、住院時(shí)長、激素使用、益生菌使用、抗生素使用、口護(hù)類型、低蛋白血癥（血清白蛋白＜35 g/L）、電解質(zhì)紊亂（低鈉、高鉀、低氯、低鈣）及奶具消毒方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組胎齡、體質(zhì)量、分娩方式、合并疾病、母親孕期疾病、喂養(yǎng)方式、奶方、開奶時(shí)間、奶具消毒方式、喂養(yǎng)間隔時(shí)間、留置胃管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、口腔護(hù)理液、益生菌使用、抗生素使用、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 多因素Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析顯示，在控制部分自變量的情況下，住院天數(shù)、抗生素使用、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂是NICU早產(chǎn)兒鵝口瘡感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而一次性奶具使用、經(jīng)口喂養(yǎng)、出生胎齡和體質(zhì)量是其獨(dú)立保護(hù)因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究顯示，鵝口瘡的發(fā)生率與住院時(shí)間相關(guān)，這與葉寧等[6]研究結(jié)果一致。分析原因，隨著住院時(shí)間的延長，各類侵入性操作或醫(yī)源性交叉感染增加，同時(shí)各類藥物如抗生素、激素類藥物的使用也會(huì)隨之增加。這類藥物的使用在一定程度上抑制了抗真菌作用的某些革蘭陰性菌和能合成B族維生素的細(xì)菌生長，細(xì)胞氧化作用的輔酶受到抑制，有利于白色念珠菌的生長[7]。本研究也證實(shí)，抗生素使用會(huì)提升鵝口瘡的發(fā)生率。此外，激素的使用可降低機(jī)體抵御疾病的能力，誘發(fā)感染或使體內(nèi)隱性感染病灶播散，如白色念珠菌大量繁殖，導(dǎo)致鵝口瘡的發(fā)生。盡管本研究中，激素使用未納入多因素分析，但單因素分析中病例組激素使用例數(shù)均高于對(duì)照組，提示其仍是早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的高危因素。低蛋白血癥是一種營養(yǎng)缺乏的狀態(tài)，與正常的患兒相比，低蛋白血癥患兒鵝口瘡的發(fā)病率顯著升高。這可能與營養(yǎng)不良會(huì)造成體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏有關(guān)。同時(shí)，電解質(zhì)紊亂也是早產(chǎn)兒鵝口瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。早產(chǎn)兒可能由于腹瀉等導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，抵抗力低下，容易引發(fā)感染，這與朱建華[8]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，使用一次性奶具、經(jīng)口喂養(yǎng)是NICU早產(chǎn)兒鵝口瘡感染的獨(dú)立保護(hù)因素，提示院內(nèi)交叉感染問題不容忽視。醫(yī)務(wù)人員的手污染可能是主要媒介，洗手制度不嚴(yán)格，尤其在患兒多、工作人員少、工作量大的情況下問題更為突出。另外，忽視喂奶用具的嚴(yán)格清潔消毒、配奶衛(wèi)生也是醫(yī)源性交叉感染導(dǎo)致鵝口瘡的因素。近年來較多學(xué)者關(guān)注新生兒鵝口瘡與喂養(yǎng)方式之間的關(guān)系，大多數(shù)學(xué)者研究表明母乳喂養(yǎng)的新生兒或嬰幼兒口腔念珠菌的檢出率較低[9]。母乳尤其是初乳中非特異抗真菌物質(zhì)，在一定程度上能夠增加早產(chǎn)兒的抵抗力，抑制白色念珠菌的繁殖。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒口腔內(nèi)能夠接觸足量的母乳，相比鼻飼的患兒，口腔內(nèi)白色念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較低。盡管開奶時(shí)間未納入多因素分析，但單因素分析顯示，病例組的開奶時(shí)間顯著長于對(duì)照組。因此，建議早產(chǎn)兒母親盡早開奶，患兒能夠早期接觸母乳，提升其免疫力。危重患兒口腔一般呈酸性，容易導(dǎo)致細(xì)菌或真菌繁殖[10]。本研究結(jié)果顯示雙氧水聯(lián)合碳酸氫鈉在提高口腔pH值的同時(shí)能夠廣譜抑菌，對(duì)降低早產(chǎn)兒鵝口瘡的發(fā)生率具有一定作用，但該因素并未納入多因素分析，可能與樣本量相對(duì)較少有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，胎齡越小、體質(zhì)量越輕的早產(chǎn)兒，鵝口瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。可能由于胎齡越小的早產(chǎn)兒，病情危重呼吸機(jī)支持治療期間，口腔處于開放狀態(tài)吞咽吸吮能力較差等因素致口腔黏膜干燥，自凈能力差，全身和口腔局部抵抗力下降，口腔正常菌群失調(diào)，白色念珠菌和某些桿菌過度繁殖，因此容易發(fā)生口腔念珠菌病[11]。提示對(duì)于胎齡偏小、體質(zhì)量偏輕的早產(chǎn)兒，在護(hù)理過程中要更專注口腔護(hù)理及改善其營養(yǎng)狀態(tài)，盡早啟用初乳口腔免疫治療增加疾病抵抗力，從而降低鵝口瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究僅納入本院的病歷資料，尚不能代表其他醫(yī)院或地區(qū)的病例特點(diǎn)，可能存在選擇偏倚；在自變量的選擇方面，也受到回顧性資料的局限，可能存在不完整的情況，如臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)口腔分泌物量多的早產(chǎn)兒鵝口瘡的發(fā)生率也較高，但回顧護(hù)理記錄中沒有對(duì)口腔分泌物量的準(zhǔn)確記錄，因此未納入該因素。未來研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展前瞻性、多中心研究，更加全面收集相關(guān)因素資料，為早期預(yù)防提供依據(jù)。