管敏武，王新東，勵(lì)勇，章建飛，陳威

腦室出血后腦積水（PHH）是腦室出血的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率51%～89%，大部分患者可出現(xiàn)認(rèn)知或神經(jīng)功能惡化，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。目前研究認(rèn)為腦室內(nèi)的血液分解產(chǎn)物誘發(fā)的無(wú)菌性炎癥與PHH的發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)這些炎性物質(zhì)的研究可能有助于評(píng)估腦室出血的嚴(yán)重性及預(yù)測(cè)PHH 的發(fā)生，為早期治療提供幫助[2]。高遷移率族蛋白B1（HMGB1）是一種重要的促炎因子，參與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的炎癥過(guò)程[3]。自發(fā)性腦出血患者急性期血液中HMGB1 濃度明顯升高。小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1 在腦出血1h后便被轉(zhuǎn)運(yùn)到神經(jīng)細(xì)胞胞漿中，激活炎癥細(xì)胞[4-5]。而HMGB1 在腦室出血患者腦脊液中的表達(dá)，以及與PHH發(fā)生的相關(guān)性，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏相應(yīng)報(bào)道。本研究擬對(duì)高血壓繼發(fā)腦室出血患者發(fā)生PHH的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并探討腦脊液HMGB1 水平在預(yù)測(cè)PHH 發(fā)生中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年12月至2020年12月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的高血壓繼發(fā)性腦室出血并行腦室外引流患者作為研究對(duì)象。所有患者符合2015年自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中腦室出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，入院時(shí)頭顱CT 證實(shí)為高血壓腦實(shí)質(zhì)出血并破入腦室，腦實(shí)質(zhì)出血量＜30 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）因凝血功能異常、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤或創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦室出血；（3）近1個(gè)月內(nèi)有過(guò)感染；（4）正在服用抗血小板或抗凝藥物；（5）存在其他神經(jīng)系統(tǒng)病變；（6）合并肝硬化、惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病等多種全身性病變。共納入81例，男58例，女23例；年齡25 ～84歲，平均（58.6±13.1）歲?；颊呒捌浼覍僦橥獠⒆栽竻⒓樱狙芯揩@本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入選患者均在發(fā)病24 h 內(nèi)行腦室外引流術(shù)，術(shù)后留置外引流管。記錄患者入院時(shí)的基本資料、生命體征、既往病史、GCS 評(píng)分、改良Graeb 評(píng)分等。收集3 次腦脊液樣本，均從腦室引流系統(tǒng)收集，分別為發(fā)病24 h 內(nèi)（術(shù)中），發(fā)病第3、7天。將采集的腦脊液3 000 r/min離心10min，－80℃環(huán)境下儲(chǔ)存直到檢測(cè)。腦脊液HMGB1 水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法，試劑盒購(gòu)自北京索萊寶科技有限公司，所有操作均按規(guī)范完成。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者出院后進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，定期復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI。對(duì)發(fā)病14d 后腦室仍擴(kuò)大，符合腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的患者定義為PHH。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；采用單因素和多因素Logistic 回歸分析評(píng)估影響PHH的相關(guān)指標(biāo)；采用Medcalc（版本20.0）軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算ROC 曲線下面積（AUC）分析HMGB1 對(duì)PHH 的診斷價(jià)值。P ＜

0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液中HMGB1 濃度的變化發(fā)病24 h 內(nèi)（術(shù)中）測(cè)得腦脊液中HMGB1 濃度為（9.36±2.28）ng/ml，第3天濃度為（11.43±3.16）ng/ml，第7天濃度為（6.86±2.45）ng/ml。其中17例（21.0%）在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)發(fā)生PHH。

2.2 發(fā)生慢性腦積水組與未發(fā)生組的臨床資料比較 兩組入院時(shí)GCS評(píng)分、mGraeb 評(píng)分、術(shù)前梗阻性腦積水、術(shù)后尿激酶沖洗及腦脊液HMGB1 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生慢性腦積水組與未發(fā)生組的臨床資料比較

2.3 單因素和多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 單因素Logistic 回歸分析顯示入院GCS 評(píng)分、mGraeb 評(píng)分、術(shù)前梗阻性腦積水、術(shù)后尿激酶沖洗及腦脊液HMGB1 水平是影響高血壓繼發(fā)性腦室出血患者發(fā)生PHH的影響因素（均P ＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析顯示入院時(shí)mGraeb 評(píng)分高、發(fā)病24 h 內(nèi)和第7天HMGB1 水平高是發(fā)生PHH 的危險(xiǎn)因素，術(shù)后尿激酶沖洗是保護(hù)性因素（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 單因素和多因素logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 HMGB1 對(duì)PHH 的診斷價(jià)值 發(fā)病24 h 內(nèi)、第7天HMGB1 水平預(yù)測(cè)PHH 的AUC 分別為0.814 （95%CI：0.712 ～0.892）和0.806（95%CI：0.703～0.886），截?cái)嘀捣謩e為10.94 ng/ml 和7.57 ng/ml，靈敏度為58.82%和88.24%，特異度為90.62%和71.87%；2個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)PHH 的AUC 值為0.814（95%CI：0.711 ～0.918）。見(jiàn)封二彩圖2。

3 討論

PHH 是腦室出血的嚴(yán)重并發(fā)癥，可增加患者死亡率或引起長(zhǎng)期神經(jīng)功能障礙。腦室出血后腦積水的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，但大部分研究認(rèn)為急性期腦積水（＜14 d）為梗阻性腦積水，慢性期腦積水（＞14 d）與腦脊液異常分泌、吸收有關(guān)[8]。血液分解產(chǎn)物在腦室內(nèi)誘發(fā)無(wú)菌性炎癥，通過(guò)多種途徑參與PHH 的形成。利用炎癥因子作為生物標(biāo)記物篩查PHH 高?；颊咭恢笔菄?guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，但目前研究較多的是外周血中的炎癥因子，結(jié)果容易受血腦屏障和機(jī)體其他器官炎癥的影響[9]。本研究選擇HMGB1 分子作為生物標(biāo)記物，HMGB1是腦出血后啟動(dòng)和維持炎癥瀑布式反應(yīng)的中心分子，參與腦水腫、神經(jīng)元凋亡等炎性損傷，已被證實(shí)能很好的反應(yīng)腦出血患者的病情與預(yù)后。Zhou 等[10]研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者急性期血液中HMGB1水平與入院時(shí)NIHSS 評(píng)分和3個(gè)月時(shí)mRS 評(píng)分呈正相關(guān)。Ma[11]報(bào)道腦室出血患兒臍帶血中HMGB1 濃度顯著高于正常新生兒，能反應(yīng)患兒病情。Sokó[12]認(rèn)為SAH患者急性期腦脊液中HMGB1水平與入院時(shí)Hunt-Hess 評(píng)分和WFNS評(píng)分呈正相關(guān)，并能預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

本研究顯示，高血壓繼發(fā)性腦室出血患者腦脊液中HMGB1 濃度在腦室出血后立即升高，于第3天達(dá)到高峰，然后逐漸回落。發(fā)生PHH 的患者，發(fā)病24 h內(nèi)、第3、7天腦脊液中HMGB1 水平均高于無(wú)腦積水組；多因素回歸分析表明，發(fā)病24 h 內(nèi)、第7天腦脊液中HMGB1濃度是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)PHH 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05）。發(fā)病24 h 內(nèi)、第7天HMGB1 水平預(yù)測(cè)PHH 的AUC分別為0.814 和0.806，截?cái)嘀捣謩e為10.94 ng/ml 和7.57 ng/ml。由此可見(jiàn)，腦脊液中HMGB1 濃度可作為預(yù)測(cè)腦室出血患者發(fā)生PHH的重要手段，具有一定的臨床價(jià)值。

結(jié)合文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為HMGB1 可能通過(guò)多種機(jī)制參與了腦積水的形成：（1）過(guò)度分泌腦脊液。HMGB1 是一種內(nèi)源性DAMPs，通過(guò)活化Toll樣受體4 信號(hào)通路，增加 NF- B 相關(guān)激酶 SPS1（SPAK）的表達(dá)，使脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞過(guò)度分泌腦脊液，形成PHH，抑制或沉默TLR4 信號(hào)分子則能減輕腦室擴(kuò)張[13]；（2）干擾腦脊液的正常流動(dòng)。腦出血后HMGB1 升高可誘導(dǎo)VEGF生成，VEGF與腦室壁室管膜細(xì)胞上的VEGFR2 受體結(jié)合，激活NF- B 途徑，使室管膜細(xì)胞連接中斷和纖毛丟失，干擾腦脊液正常流動(dòng)，從而引起腦積水的發(fā)生[14-15]；（3）破壞血腦屏障。血腦屏障在維持腦脊液蛋白含量和腦內(nèi)滲透壓中發(fā)揮著重要作用，HMGB1 與TLR4 結(jié)合后能夠活化MMP-9，下調(diào)鈣黏連蛋白表達(dá)，增加血腦屏障的通透性，使腦脊液中蛋白含量和滲透壓增加，自由水通過(guò)滲透梯度壓流入腦室，產(chǎn)生繼發(fā)性腦積水[16]；（4）使蛛網(wǎng)膜纖維化，影響腦脊液的吸收。蛛網(wǎng)膜纖維化會(huì)影響腦脊液循環(huán)和吸收，HMGB1 通過(guò)影響下游TGF- 1，使細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積，參與蛛網(wǎng)膜纖維化的發(fā)生，進(jìn)而產(chǎn)生腦積水[17]。

綜上所述，HMGB1 在高血壓繼發(fā)性腦室出血患者腦脊液中水平升高，是影響PHH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有一定的預(yù)測(cè)慢性腦積水發(fā)生的價(jià)值，但HMGB1 參與PHH 的調(diào)控機(jī)制還有待進(jìn)一步探究。