趙 磊，王文鑫，畢京峰，孟芳霖，謝小慧，石 磊，徐 哲，王福生

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 感染病醫(yī)學(xué)部，北京 100039

2020年全球腫瘤負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和死亡率仍高居不下，人口近全球20%的中國，其發(fā)病率和死亡率均居世界第一[1]。我國超過92.5%的肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者合并乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染[2]，由HBV引起的原發(fā)性肝癌稱為乙肝相關(guān)性肝癌(HBV-related HCC)。我國的原發(fā)性肝癌人群中，男女比例約為5：1，男性患者成為中國肝癌患者的主要群體[3]。多年來，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)作為HCC的常規(guī)檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物，用于HCC的診斷和療效監(jiān)測(cè)，具有重要的臨床意義[4]。HBV相關(guān)性HCC在發(fā)生和進(jìn)展中，患者的AFP血清水平通常會(huì)升高，一般超過正常閾值(20 μg/L)，甚至遠(yuǎn)高于病理閾值(400 μg/L)，但仍有近50%的患者呈現(xiàn)低水平，甚至呈陰性[5-6]。因此，AFP在肝癌診斷和預(yù)后監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用受限于其低敏感度和高特異性[7]。近年來，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)亦被認(rèn)為是HCC的生物標(biāo)志物，但因其特異性不足，在臨床應(yīng)用中受限[8]。然而，到目前為止，常規(guī)檢測(cè)的血生化指標(biāo)中除GGT外尚無其他有效標(biāo)志物可用于肝癌診斷和預(yù)后監(jiān)測(cè)，如谷丙轉(zhuǎn)移酶、谷草轉(zhuǎn)移酶等的水平變化受到多種因素影響，特異性和敏感度都不強(qiáng)，均不能單獨(dú)作為HCC的有效生物標(biāo)志物[9]。GGT是谷胱甘肽合成必需的酶，廣泛分布于人體各個(gè)器官，主要來源于肝[10]。有多項(xiàng)研究指出，GGT在HCC的診斷和預(yù)后監(jiān)測(cè)中具有實(shí)用價(jià)值，是HCC重要的臨床預(yù)后因素[11-13]。根據(jù)2017年REFLECT研究結(jié)果，與索拉非尼相比，侖伐替尼以較大優(yōu)勢(shì)成為HCC的一線治療藥物(無進(jìn)展生存期：7.3個(gè)月vs3.6個(gè)月；客觀緩解率：40.6%vs12.4%)[14]。盡管治療效果喜人，但監(jiān)測(cè)腫瘤是否進(jìn)展仍是抗腫瘤治療過程中臨床醫(yī)師最為關(guān)心的問題之一。AFP和GGT單獨(dú)監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展效果有限，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展的效果如何，當(dāng)前鮮有研究。為此，我們就AFP聯(lián)合GGT對(duì)晚期HBV相關(guān)性肝癌患者應(yīng)用侖伐替尼后進(jìn)展的預(yù)測(cè)作用做一探究。

資料與方法

1 資料 收集解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2018年6月- 2021年6月收治的85例接受以侖伐替尼為一線抗腫瘤藥物治療的晚期HBV相關(guān)性HCC男性成年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》確診為原發(fā)性肝癌，病理類型為HBV相關(guān)性肝癌；2)年齡＞18歲，性別為男性；3)應(yīng)用侖伐替尼為一線抗腫瘤方案；4)美國東部腫瘤協(xié)作組活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分(ECOG-PS) 0 ～ 2分；5)Child-Pugh評(píng)分分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；6)巴塞羅那分期(BCLC)B/C期；7)符合實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1)，至少有一個(gè)可測(cè)量病灶(＞10 mm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他原發(fā)性惡性腫瘤；2)臨床資料不完整或失真；3)合并重要臟器功能障礙，如不可控制的高血壓、急性或亞急性腦梗死、急性心肌梗死、心力衰竭等；4)有出血傾向；5)既往應(yīng)用過其他具有抗腫瘤作用的藥物；6)Child-Pugh C級(jí)；7)BCLC分期在A、D期。

2 侖伐替尼藥物方案 甲磺酸侖伐替尼膠囊(生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材中國)，規(guī)格：4 mg/粒。用法用量：體質(zhì)量＜60 kg，8 mg口服，1次/d，體質(zhì)量≥60 kg，12 mg口服，1次/d。治療期間如有漏服，且無法在12 h內(nèi)服用，無須補(bǔ)服，按常規(guī)用藥時(shí)間進(jìn)行下一次服藥。長期服藥，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或產(chǎn)生不可耐受的毒性。

3 分組及評(píng)價(jià) 以RECIST1.1為依據(jù)，治療至6個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)為腫瘤進(jìn)展(progressive disease，PD)的患者納入PD組，療效評(píng)價(jià)為非進(jìn)展[包括：完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)]的患者納入非PD組。分析PD組用藥前與進(jìn)展時(shí)的AFP、GGT水平差異，并計(jì)算進(jìn)展時(shí)與用藥前的AFP、GGT差值；分析非PD組在用藥前與治療6個(gè)月時(shí)AFP、GGT水平差異，并計(jì)算治療6個(gè)月時(shí)與用藥前的AFP、GGT差值。進(jìn)一步利用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析AFP、GGT評(píng)價(jià)HBV相關(guān)性肝癌患者應(yīng)用侖伐替尼治療后發(fā)生PD的預(yù)測(cè)效能。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0和MedCalc19.4.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者治療后進(jìn)展的診斷評(píng)估價(jià)值采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組基線數(shù)據(jù)比較 PD組22例，非PD組63例。兩組年齡、既往主要病史(高血壓、糖尿病)、Child-Pugh評(píng)分分級(jí)、BCLC分期和ECOGPS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n, %)Tab. 1 Comparison of baseline data of patients in the two groups (n, %)

2 PD組與非PD組AFP和GGT水平比較PD組用藥前的中位AFP為741.80 ng/mL，非PD組為55.26 ng/mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PD組用藥前的中位GGT為110.00 U/L，非PD組為76.00 U/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用藥6個(gè)月時(shí)，PD組中位AFP為1 047.30 ng/mL，非PD組為11.21 ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.659，P=0.008)；PD組中位GGT為144.50 ng/mL，非PD組為48.00 ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.867，P＜0.001)。PD組與非PD組的△AFP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(26.51 ng/mLvs-3.23 ng/mL，Z=-3.773，P＜0.001)；PD組與非PD組的△GGT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21.00 ng/mLvs-27.50 ng/mL，Z=-3.663，P＜0.001)。見表2。

表2 PD組與非PD組治療前后AFP和GGT水平比較[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of AFP and GGT before and after treatment between the two groups (Md[IQR])

3 AFP、GGT及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)HBV相關(guān)肝癌患者治療后進(jìn)展的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值 以PD組為陽性樣本(n=22)，非PD組為陰性樣本(n=63)，進(jìn)行ROC分析。分析結(jié)果：1)AFP升高52 ng/mL預(yù)測(cè)治療后進(jìn)展的曲線下面積(area under the curve，AUC)、敏感度、特異性分別為0.771(95%CI：0.647 ～ 0.896)、84.10%、68.20%；2)GGT升高21.5 U/L預(yù)測(cè)治療后進(jìn)展的AUC、敏感度、特異性分別為0.763(95%CI：0.629 ～ 0.898)、98.40%、54.50%；3)利用logistic回歸構(gòu)建△AFP和△GGT的聯(lián)合應(yīng)用診斷評(píng)估模型：F=0.868 + 0.001 ×△AFP + 0.006 × △GGT。再經(jīng)ROC分析，結(jié)果：△AFP聯(lián)合△GGT預(yù)測(cè)治療后進(jìn)展的AUC 、敏感度、特異性分別為0.849(95%CI：0.744 ～ 0.954)、93.70%、72.70%。見表3、圖1。

圖1 AFP(差值)聯(lián)合GGT(差值)預(yù)測(cè)乙肝相關(guān)性肝癌經(jīng)侖伐替尼靶向藥物治療后發(fā)生進(jìn)展的ROC曲線Fig.1 ROC curves for △AFP combined △GGT in predicting PD in HBV-related HCC patients treated by lenvatinib

表3 AFP差值、GGT差值和AFP差值聯(lián)合GGT差值對(duì)HBV相關(guān)肝癌的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值Tab. 3 Predictive value of △AFP, △GGT and △AFP combined △GGT in assessing PD of HBV-related HCC

討 論

對(duì)實(shí)體瘤療效進(jìn)行評(píng)估和腫瘤監(jiān)測(cè)是HCC患者治療過程中臨床醫(yī)師工作重點(diǎn)之一。一直以來，影像學(xué)評(píng)價(jià)(包括腹部CT及MRI)是判斷實(shí)體瘤治療后療效的主要手段，但由于其檢測(cè)費(fèi)用較高，復(fù)查間隔時(shí)間長，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，在監(jiān)測(cè)預(yù)后方面仍存在不足。相比于影像學(xué)檢查，我們認(rèn)為HCC相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物具有簡單易測(cè)、重復(fù)性好、價(jià)格便宜、結(jié)果客觀的優(yōu)勢(shì)，在監(jiān)測(cè)肝癌進(jìn)展方面可能具有一定的臨床意義。

AFP是診斷HCC的主要血清學(xué)標(biāo)志物之一，也是公認(rèn)的監(jiān)測(cè)HCC療效的腫瘤標(biāo)志物[15]。已有研究證實(shí)HCC患者的AFP水平與腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞分化情況及是否有血管侵犯相關(guān)[16]。一項(xiàng)研究進(jìn)一步提出，高AFP與HCC的進(jìn)展相關(guān)，可被用作診斷和監(jiān)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，但單獨(dú)的AFP檢測(cè)在早期HCC診斷和腫瘤進(jìn)展監(jiān)測(cè)中所起到的作用有限[17]。近年來，越來越多的研究表明，GGT可能在預(yù)測(cè)HCC患者預(yù)后方面發(fā)揮重要作用。GGT是谷胱甘肽合成必須的酶，主要來源于肝。在一項(xiàng)土耳其的大項(xiàng)隊(duì)列研究中，GGT被發(fā)現(xiàn)在監(jiān)測(cè)腫瘤侵襲性和預(yù)后方面有重要作用，包括對(duì)小肝癌患者或血清AFP水平較低的HCC患者[18]?；A(chǔ)研究領(lǐng)域，GGT已被證明是氧化應(yīng)激的標(biāo)志，該酶可誘導(dǎo)促氧化反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和不良預(yù)后，確切地說，高水平的GGT會(huì)造成持續(xù)氧化應(yīng)激，進(jìn)而導(dǎo)致HCC的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。這是GGT可用于監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展的分子機(jī)制。還有研究提出，GGT活性的變化是識(shí)別HCC進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)升高的重要指標(biāo)[19]。雖已有研究證實(shí)GGT聯(lián)合AFP等指標(biāo)可以提高肝癌的檢出率，起到肝癌早篩的作用，但二者聯(lián)合監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展的效能如何，當(dāng)前鮮有研究。

本研究共納入85例成年男性HBV相關(guān)性肝癌患者，其中陽性樣本PD組22例，陰性樣本非PD組63例?？紤]分組后樣本數(shù)量較小，數(shù)據(jù)分布呈非正態(tài)，在分析年齡這一因素時(shí)，以55歲為界分層后，組間進(jìn)行χ2分析，結(jié)果組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.530)。此外，兩組重要病史(高血壓、糖尿病)、Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組的AFP和GGT基線均非正態(tài)分布，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，盡管PD組AFP水平要高于非PD組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，基線資料可比性較好。

該研究通過監(jiān)測(cè)HBV相關(guān)性肝癌患者治療過程中的AFP和GGT水平變化(基線水平、進(jìn)展時(shí)水平)，并計(jì)算其差值(差值被定義為進(jìn)展時(shí)水平減去基線水平)，以RECIST1.1評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，ROC曲線分析AFP和GGT監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展的作用。

既往研究已表明，AFP的應(yīng)用受限于其敏感度不足，近50%的HCC患者AFP呈低水平，甚至是陰性。但本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月時(shí)PD組AFP水平明顯高于非PD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。從表2還可以看到治療6個(gè)月時(shí)，PD組GGT水平顯著高于非PD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。以上結(jié)果均提示，AFP和GGT對(duì)腫瘤監(jiān)測(cè)有一定作用，進(jìn)展時(shí)其水平升高，治療有效時(shí)維持較低水平甚至較基線更低，但單獨(dú)應(yīng)用仍有局限性。

計(jì)算AFP差值和GGT差值后，我們進(jìn)一步利用ROC曲線分析其預(yù)測(cè)效能。結(jié)果顯示，AFP和GGT單獨(dú)預(yù)測(cè)肝癌復(fù)發(fā)時(shí)均有較好的敏感度和特異性，具有一定的診斷價(jià)值，盡管AFP的AUC高于GGT，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)后二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.420)，見表3。說明AFP和GGT在單獨(dú)預(yù)測(cè)HCC患者應(yīng)用侖伐替尼后發(fā)生PD均有作用，均可考慮作為臨床上監(jiān)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)。但AFP和GGT聯(lián)合后，其AUC要大于AFP單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC(P=0.023 3)，反映出二者聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯高于AFP單獨(dú)的預(yù)測(cè)價(jià)值。就該樣本而言，當(dāng)監(jiān)測(cè)到AFP水平高于基線52 ng/mL，同時(shí)GGT高于基線21.5 U/L時(shí)，需高度警惕腫瘤發(fā)生進(jìn)展，可通過影像學(xué)檢查予以確認(rèn)。

綜上所述，本研究表明AFP聯(lián)合GGT對(duì)HBV相關(guān)性HCC患者應(yīng)用侖伐替尼治療后進(jìn)展具有較好的預(yù)測(cè)作用。通過監(jiān)測(cè)晚期HBV相關(guān)HCC男性患者應(yīng)用侖伐替尼治療前及腫瘤進(jìn)展時(shí)的AFP和GGT水平變化，關(guān)注兩者在治療過程中的升降趨勢(shì)，有利于臨床醫(yī)師在腫瘤治療過程中對(duì)療效進(jìn)行初步判斷，進(jìn)而及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療策略，具有一定的臨床意義。同時(shí)與影像學(xué)檢查相比，監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也有利于節(jié)省患者的檢查費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)上具有優(yōu)勢(shì)。

該研究仍有一些不足，一是研究對(duì)象局限于男性群體，需進(jìn)一步納入女性患者，增加樣本的代表性；二是侖伐替尼本身也可以加重肝損傷，引起GGT增高的不良反應(yīng)，這對(duì)療效預(yù)測(cè)作用會(huì)造成一定影響；三是本研究樣本量較小，相關(guān)研究結(jié)果仍需未來增加樣本量予以驗(yàn)證。