楊 鵬 何鳳詩 龐 軍 梁英業(yè) 盧棟明 王開龍 唐宏亮

(1 廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，防城港市 538000，電子郵箱：545333099@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院， 南寧市 530200，3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，南寧市 530023)

膝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重和運動量最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，不恰當(dāng)?shù)倪\動可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜損傷和無菌性滑膜炎，使患者的關(guān)節(jié)處于腫脹、積液、疼痛、活動受限等病理狀態(tài)。如膝關(guān)節(jié)無菌性滑膜炎得不到及時診治，約12.6%的患者會發(fā)展成反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎，嚴(yán)重危害健康[1]。中醫(yī)認(rèn)為，膝為諸筋之會，凡跌撲損傷、過度勞損等皆可致經(jīng)筋受累，氣血瘀滯，瘀阻于竅則節(jié)腫，筋絡(luò)受損則痛，拘攣則屈而不能伸，久之則關(guān)節(jié)粘連不能用。近年來筆者應(yīng)用樞經(jīng)推拿治療臨床各種痛癥頗具療效[2-3]。本文觀察樞經(jīng)推拿治療膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2021年2月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的60例膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎患者為研究對象，均為單膝患病。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中有關(guān)膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即膝關(guān)節(jié)有明顯損傷史或慢性勞損史；膝關(guān)節(jié)局部腫脹，屈伸功能受限，尤以過伸、過屈運動明顯，抗阻力伸膝時疼痛加重；浮髕試驗(+)，膝關(guān)節(jié)穿刺可抽出淡黃色或淡紅色液體，表面無脂肪滴。(2)年齡40～60歲，治療依從性好，自愿參加本研究并簽署知情同意書。(3)無手術(shù)治療史,且治療前2 周內(nèi)未進行其他非手術(shù)治療。(4)無精神疾病史，無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者。(2)由骨結(jié)核、腫瘤、骨折等其他疾病引起的膝關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙。(3)膝關(guān)節(jié)有大面積皮膚破損者。(4)治療依從性差，治療期間自行退出或更換其他治療方法者。(5)治療過程發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)接受治療者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為樞經(jīng)組、常規(guī)組各30例。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 樞經(jīng)組：基于樞經(jīng)學(xué)說理論[5]進行樞經(jīng)推拿手法治療。 (1)膝踝牽拉?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者站立于患膝一側(cè)(以右膝為例)，雙手掌置于患膝腘窩及股四頭肌處，讓患者將患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于術(shù)者右側(cè)腋窩下，術(shù)者向患者足底方向間歇性牽拉5 min，引導(dǎo)患者進入施術(shù)狀態(tài)。(2)揉撥樞筋。在膝外側(cè)的足少陽經(jīng)、內(nèi)側(cè)的足少陰經(jīng)、前側(cè)的足陽明經(jīng)循經(jīng)處，術(shù)者根據(jù)不同部位，用拇指、前臂尺側(cè)、尺骨鷹嘴、小魚際等部位循經(jīng)揉撥，反復(fù)操作約10 min。(3)按壓腧穴。選取患側(cè)的環(huán)跳穴、風(fēng)市穴、陽陵泉、陰谷穴、足三里、太溪穴等穴位，用拇指點按及掌壓，每穴按壓約5 min。(4)擦揉膝周。術(shù)者用手掌在患膝周圍的肌肉及韌帶處擦揉，以局部透熱為度。以上操作均為1次/d，6次為1個療程，共治療2個療程，兩個療程之間間隔1 d。

1.2.2 常規(guī)組：按《推拿治療學(xué)》[6]中的推拿手法治療。(1)、揉膝關(guān)節(jié)?；颊呷⊙雠P位、伸膝，術(shù)者采用、揉手法進行推拿，先、揉患膝周圍，再、揉腫脹部位，最后拿揉股四頭肌，手法由輕到重，以患者耐受為度，約5 min。(2)點按腧穴。術(shù)者用拇指點按患側(cè)的髀關(guān)、伏兔、梁丘、血海、膝眼、鶴頂、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交等穴位,以局部酸脹為度，約5 min。(3)搖晃髖、膝關(guān)節(jié)。將患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°,術(shù)者一手扶患側(cè)腘窩,另一手握患側(cè)踝關(guān)節(jié)，在牽引下，左右搖晃髖、膝關(guān)節(jié)6～7次，然后做被動屈曲、伸直膝關(guān)節(jié)運動，動作輕柔，以免再次損傷滑膜組織，反復(fù)5次。(4)掌擦膝關(guān)節(jié)?；颊呷「┡P位，術(shù)者用手掌在患膝關(guān)節(jié)四周進行摩擦，以局部透熱為度。以上操作均1次/d，6次為1療程，共治療2個療程，兩個療程之間間隔1 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者治療前、治療 2個療程后患膝疼痛情況：采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[7]評定患者治療前后的疼痛程度。0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛較嚴(yán)重，但尚能忍受，并影響睡眠；7～10分為疼痛劇烈，難以忍受，影響日常生活。(2)觀察兩組患者治療前、治療2個療程后膝關(guān)節(jié)運動功能：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)量表[8]評價患者的膝關(guān)節(jié)運動功能。該量表包括是否有跛行(0～5分)、支撐物使用(0～5分)、關(guān)節(jié)絞鎖(0～15分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定(0～25分)、關(guān)節(jié)疼痛(0～25分)、關(guān)節(jié)腫脹(0～10分)、爬樓梯(0～10分)、能否下蹲(0～5分)8項評分內(nèi)容，總分100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療2個療程后，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進行療效評定。治愈：疼痛及腫脹消失，關(guān)節(jié)活動功能無障礙，浮髕試驗陰性；好轉(zhuǎn)：痛感基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度障礙；無效：痛感與膝部功能無明顯緩解，并見肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵硬。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后疼痛VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評分的比較 治療前，兩組患者的疼痛VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的疼痛VAS評分低于治療前，Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評分高于治療前，且樞經(jīng)組疼痛VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評分改善均優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者臨床療效的比較 治療2個療程后，樞經(jīng)組總有效率為90.0%，常規(guī)組總有效率為80.0%，兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-0.978，P=0.328)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，跌撲損傷、慢性勞損都會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜血管擴張和充血、炎癥細(xì)胞滲出、滑膜細(xì)胞異常增多、黏液滲出，造成關(guān)節(jié)積液、腫脹、疼痛。在長期的炎性刺激下，關(guān)節(jié)滑膜肥厚、纖維化使關(guān)節(jié)發(fā)生粘連，致使關(guān)節(jié)活動功能受限[10]。臨床常用非甾體類抗炎藥治療膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎，雖然可緩解患者的臨床癥狀，但療效不確定，并有一定的不良反應(yīng)發(fā)生[11]。膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎屬中醫(yī)“膝痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為治療“膝痹”的關(guān)鍵在于“筋”與“骨”?！峨s病源流犀燭》記載：“所以屈伸行動，皆筋為之。”表明筋是關(guān)節(jié)屈伸之關(guān)鍵。骨為筋之所止，人體支撐之力，《雜病源流犀燭·卷二十五身形門》記載：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，為一身之關(guān)紐，利全體之運動者也?！北砻鹘钆c骨相互協(xié)同才能實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的屈伸及運動等功能[12]，且“筋骨平衡”是維持關(guān)節(jié)運動的關(guān)鍵。如筋骨損傷于外，則氣血損傷于內(nèi)，筋脈受損，氣血阻滯，加之外邪侵襲，造成正虛、瘀滯、筋骨失衡的病理狀態(tài)，所以臨床上以紅、腫、熱、痛、屈伸不利為主要表現(xiàn)。中醫(yī)治療“膝痹”從恢復(fù)“筋骨平衡”為切入點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中并無“筋”的定義，而是將一些與之對應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)，如肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊或骨骼肌系統(tǒng)等統(tǒng)稱為“筋”[13]，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的筋骨平衡，即“筋骨形態(tài)平衡”“筋骨幾何穩(wěn)定”“筋骨功能穩(wěn)定”[14]。膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎就是其滑膜即“筋”受損，削弱了軟組織及關(guān)節(jié)的緩沖震蕩功能，造成筋骨形態(tài)失衡所致。

基于以上認(rèn)識，筆者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎的病理過程是“筋”的損傷，隨著病情發(fā)展導(dǎo)致骨的損傷，從而形成“筋骨失衡”，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，功能受限等。膝為筋之府，足少陽經(jīng)、足陽明經(jīng)、足少陰經(jīng)等樞筋皆匯聚于此。樞經(jīng)推拿源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“開闔樞”理論，樞之本義為軸，是關(guān)鍵、重點之意，樞筋為開合一身氣血陰陽、氣機舒暢之關(guān)鍵，因此每條樞筋都具有統(tǒng)領(lǐng)機體其余經(jīng)絡(luò)臟腑之功能。故筆者應(yīng)用樞經(jīng)推拿法治療膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎，就是通過梳理樞筋調(diào)整氣血陰陽，修復(fù)“筋骨”生理功能，從而恢復(fù)“筋骨平衡”狀態(tài)。足少陽經(jīng)筋作為三陽之樞，上行股骨外側(cè)，前面結(jié)于股四頭肌處?！端貑枴へ收撈酚涊d：“機關(guān)者,筋骨之要會也。膽者,筋其應(yīng)。少陽厥逆則筋不利?！鄙訇栔鞴侵茫P(guān)節(jié)運動滑利依賴少陽之氣通利，且少陽初生之氣為陽氣之柔者，可以榮養(yǎng)于筋[15]。足少陰經(jīng)筋作為三陰之樞，主要循行于膝內(nèi)側(cè)?！秱撝v解》注釋：“少陰主水火,內(nèi)寓真陰真陽,水火交通,陰陽既濟,是人體正常生命活動的必要條件之一?！鼻疑訇幹I藏精，精生髓，髓生骨，腎精充足，則骨強有力。因此，針對足少陽經(jīng)筋、足少陰經(jīng)筋進行干預(yù)，不僅可充養(yǎng)少陽之氣以濡筋利節(jié)，還可調(diào)節(jié)人體陰陽，行津液氣血，通諸經(jīng)脈，改善膝部病理狀態(tài)，恢復(fù)筋骨的力學(xué)效應(yīng)，促進筋骨平衡恢復(fù)。足陽明經(jīng)筋起于足中間，上行結(jié)于膝外側(cè)，直上結(jié)于髖關(guān)節(jié)。有研究顯示，足陽明經(jīng)筋攣縮性病理改變極易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸不利，因此足陽明經(jīng)筋受累最容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎[16]。這提示，在治療膝關(guān)節(jié)疾病時，應(yīng)重點解決足陽明經(jīng)筋病變，而足陽明經(jīng)筋主要循行于股四頭肌處，其病變會影響股四頭肌肌力水平，造成膝關(guān)節(jié)活動障礙。采用樞經(jīng)推拿手法可恢復(fù)筋的正常生理狀態(tài)，增加肌肉的反饋保護機制，恢復(fù)筋肉的力學(xué)[17]。

本研究觀察樞經(jīng)推拿治療膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床療效，結(jié)果顯示,采用樞經(jīng)推拿手法治療的樞經(jīng)組患者的治療總有效率為90.0%,采用常規(guī)推拿手法治療的常規(guī)組患者的治療總有效率為80.0%，兩組患者療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療后樞經(jīng)組患者的疼痛VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評分均優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)，表明樞經(jīng)推拿手法能更好地緩解患者的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，采用樞經(jīng)推拿手法治療膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎能更好地緩解患者的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。