覃永平 賀 艾 黃龍全 譙秀逢 韋 琳 許梅海

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院放射科，南寧市 530022，電子郵箱：nnqyping@163.com)

破裂性腹主動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA)在臨床上并不少見，該病來勢兇猛，如不及時進行手術(shù)搶救治療，患者往往因失血性休克而死亡，病死率可達100%[1]。因此，早期快速確診、及早治療對降低RAAA患者的病死率和改善患者的預后具有十分重要的意義。盡管當前RAAA的術(shù)前診斷水平較前提高，但由于RAAA的臨床表現(xiàn)多樣，早期易被誤診[2]。傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影雖然是診斷RAAA的“金標準”， 但由于其屬于有創(chuàng)性檢查，且檢查時間長，不利于快速診斷RAAA。近年來，多層螺旋CT的應(yīng)用較普遍，特別是其三維血管重組技術(shù)已廣泛應(yīng)用于血管性疾病的檢查，但有關(guān)多層螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography,MSCTA)在RAAA診斷和術(shù)前評估中應(yīng)用的文獻報告不多。本研究通過回顧性分析RAAA患者的MSCTA影像學資料，并與手術(shù)結(jié)果進行比較，探討MSCTA在RAAA術(shù)前診斷及病情評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2021年6月在南寧市第一人民醫(yī)院住院的43例行MSCTA檢查的RAAA患者的臨床資料，其中男性32例、女性11例，年齡33～91(69.7±12.7)歲。納入標準：經(jīng)手術(shù)證實為RAAA的患者；所有患者知情同意并自愿參與研究；MSCTA圖像質(zhì)量滿足診斷要求。排除標準：碘對比劑過敏及檢查無法配合者;重度心、腎功能不全者；妊娠期婦女。

1.2 檢查方法 使用美國GE公司LightSpeed VCT 64排螺旋CT機進行MSCTA掃描，掃描范圍從T7～T8椎體水平至恥骨聯(lián)合水平，掃描參數(shù)為層厚0.5 cm，層間隔0.5 cm，螺距0.984 ∶1，管電壓120 kV，管電流為自動毫安(100～300 mA)?；颊邫z查前禁食4 h(急診患者除外)，檢查者向患者說明、解釋檢查過程中的注意事項，并對其進行呼吸訓練以便其配合檢查。采用高壓注射器以3～5 mL/s的流率經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑(碘帕醇注射液，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司，批號：2112003F)80 mL，將感興趣區(qū)置于腎動脈開口水平，閾值設(shè)定為150 HU，采用造影劑自動跟蹤技術(shù)進行掃描，將掃描后所得的原始圖像進行拆薄，然后傳送至AW4.7工作站進行后期處理。

1.3 影像學分析 由熟悉心血管解剖學特征并具有豐富臨床工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師、心血管外科醫(yī)師各2名共同閱片。先觀察薄層軸位圖像，然后根據(jù)病變具體情況采用最大密度投影、容積再現(xiàn)、曲面重建、多平面重建等技術(shù)進行圖像重組，觀察RAAA的破口、周圍血腫、腹腔積血、活動性造影劑外滲情況，瘤體位置、形態(tài)、大小、累及范圍、與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，以及瘤壁鈣化、血栓形成等影像學表現(xiàn)，并依據(jù)三型五分法進行分型[3]，將影像學結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進行比較，以評價MSCTA在RAAA診斷及術(shù)前評估中的應(yīng)用價值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

在43例RAAA患者中，MSCTA誤診為腫瘤2例、誤診為感染1例，MSCTA正確診斷40例，診斷準確率為93.02%。MSCTA精確顯示RAAA的破口36例、周圍血腫40例、腹腔積血16例、活動性造影劑外滲14例、瘤壁鈣化28例、血栓形成34例，同時結(jié)合其多種圖像重建技術(shù)能詳細觀察到RAAA瘤體的具體位置、形態(tài)、大小、累及范圍、與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系等影像學表現(xiàn)(見圖1～6)。MSCTA顯示的瘤體位置、分型、形態(tài)、腹腔積血、活動性造影劑外滲、血栓形成、瘤壁鈣化、破口等影像學表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

圖1 術(shù)前CT平掃軸位圖像(白長箭頭所指為RAAA的破口，白短箭頭所指為周圍血腫，黑色箭頭所指為瘤壁鈣化)

圖2 術(shù)前CT增強軸位圖像(白長箭頭所指為造影劑經(jīng)RAAA破口外溢，黑色箭頭所指為附壁血栓，白短箭頭所指為周圍血腫)

圖3 術(shù)前容積再現(xiàn)圖像(可立體顯示瘤體、破口及造影劑外溢的空間關(guān)系，白箭頭所指為造影劑經(jīng)RAAA破口外溢)

圖4 術(shù)前曲面重建圖像(白箭頭所指為瘤體)

圖5 人工血管置換術(shù)后容積再現(xiàn)圖像(白箭頭所指為人工血管)

圖6 人工血管置換術(shù)后曲面重建圖像(白箭頭所指為人工血管)

表1 MSCTA對RAAA的診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的比較[n(%)]

3 討 論

腹主動脈瘤是臨床上的常見病、多發(fā)病，其在50歲以上人群中的發(fā)病率處于3%～10%之間[4]，腹主動脈瘤最主要的危害在于其可能會發(fā)生破裂，瘤體一旦破裂可直接危及患者的生命[5]。因此，在RAAA早期迅速確診、盡早手術(shù)顯得尤為重要。雖然傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影仍被認為是診斷RAAA的“金標準”， 但由于其屬于有創(chuàng)性檢查，且檢查時間長，對于需要爭分奪秒進行救治的RAAA患者來說，不利于快速檢查和診斷。彩色多普勒作為無創(chuàng)性檢查手段已成為診斷RAAA的主要方法之一，但由于受患者肥胖體質(zhì)、腸腔積氣等因素的影響，以及檢查者個人技能水平的限制，超聲檢查對RAAA的診斷也有很大的局限性[6]。因此，急需尋找一種能快速確診RAAA及評估患者病情的影像學檢查方法。

3.1 RAAA的MSCTA影像學表現(xiàn) (1)腹主動脈瘤的瘤壁連續(xù)性中斷及周圍血腫形成是RAAA最直接也是最常見的影像學征象[7]。本研究43例RAAA患者中，MSCTA正確診斷40例，其中MSCTA可顯示破口36例、周圍血腫40例、腹腔積血16例，4例破口顯示不清主要是由于破口較小、破口處血栓形成、破口周圍血腫包埋且無造影劑外滲。(2)活動性造影劑外滲是RAAA最具特征性的影像學表現(xiàn)[8]，即在MSCTA中可見造影劑經(jīng)瘤體破口外滲至瘤體周圍，甚至在瘤體周圍及腹腔內(nèi)可見造影劑積聚，若此時手術(shù)可見活動性血液外滲，但由于活動性造影劑外滲與瘤體破口大小、血管內(nèi)壓與周圍組織壓力的差值等有關(guān)，故不易見到，這也是本研究中僅觀察到14例患者有活動性造影劑外滲的原因。

3.2 MSCTA的應(yīng)用優(yōu)勢 相較于傳統(tǒng)CT，MSCTA實現(xiàn)了檢測時間短、檢測覆蓋范圍廣、檢測分辨率高等全方位突破，使其在臨床上得到廣泛應(yīng)用。它不僅具有掃描速度快、掃描層面薄、圖像分辨率高等特點，而且還具有強大的圖像后處理功能。通過多種圖像重組方式，可任意角度、三維立體地對病變進行成像觀察，對全面了解RAAA的空間定位、瘤體與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系、瘤壁的鈣化及瘤腔內(nèi)的血栓等具有極其重要的價值，使得RAAA的術(shù)前診斷率明顯提高[9]。本研究中，以手術(shù)結(jié)果作為參照標準，MSCTA對RAAA的診斷具有較高的準確性(93.02%)，軸位薄層圖像結(jié)合多種重組圖像能準確地顯示RAAA的破口、周圍血腫、腹腔積血、活動性造影劑外滲、瘤壁鈣化、血栓形成等情況，能清晰地觀察到RAAA瘤體的具體位置、形態(tài)、與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系等影像學表現(xiàn)，且手術(shù)結(jié)果所見差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明MSCTA可在RAAA的診斷及術(shù)前評估中提供更多的影像學信息。

3.3 MSCTA在確定RAAA治療方案中的應(yīng)用價值 RAAA是血管外科領(lǐng)域最兇險的疾病之一，未經(jīng)外科干預的RAAA患者的病死率高達100%[1]。因此，盡早診斷和快速搶救是成功治療RAAA的關(guān)鍵[10]。目前臨床上對于RAAA的治療多以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開放式手術(shù)，近年來腔內(nèi)修復術(shù)治療也逐漸成為主流的手術(shù)方式之一。但是，不管是開放式手術(shù)治療還是腔內(nèi)修復術(shù)治療，MSCTA均能充分提供真實而準確的RAAA的解剖學特征，這對臨床選擇何種術(shù)式、何種支架等十分重要[11]。本研究結(jié)果顯示，MSCTA在顯示RAAA血管方面具有明顯優(yōu)勢，依據(jù)多種圖像重建技術(shù)，可從多角度、多方位觀察RAAA瘤體形態(tài)，利用智能分析技術(shù)可準確分析血管及瘤體情況等，其中容積再現(xiàn)圖像可以清晰地顯示RAAA瘤體的全貌及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動脈、脊柱等的關(guān)系，進一步結(jié)合其他多種圖像重建方法可對RAAA瘤體進行多角度測量并進行有效的分型診斷，明確累及范圍及合并癥等，從而為手術(shù)提供更精確的影像學信息，使術(shù)前評估更加為準確，從而為RAAA的診斷和治療贏得寶貴的時間。

綜上所述，MSCTA具有無創(chuàng)、快速、覆蓋范圍廣、分辨率高等特點，可為RAAA的診斷和術(shù)前評估以及RAAA臨床治療方案的確定提供更為翔實的影像學信息。