張雪濤 臧興華 呂東 龐濤 裴亞麗

(1滕州市中心人民醫(yī)院，山東 滕州 277599；2滕州市中醫(yī)醫(yī)院)

膝關節(jié)置換術(KA)是解除終末期膝骨關節(jié)炎患者疼痛的有效方式，其臨床效果已被證實，但面臨較為嚴重的術后疼痛問題〔1,2〕。有研究表明〔3〕，約60%的KA患者在術后發(fā)生中、重度疼痛，不僅增加早期功能鍛煉的難度，導致恢復時間延長及患者滿意度降低，而且會引發(fā)機體應激狀態(tài)，增加代謝量，甚至對心肺功能造成影響。因此，研究有效的KA術后鎮(zhèn)痛方式一直是臨床重點關注的話題。隨著麻醉醫(yī)學的發(fā)展，臨床鎮(zhèn)痛方式逐漸多樣化，阿片類藥物或非甾體類抗炎藥全身鎮(zhèn)痛、關節(jié)腔注射、連續(xù)股神經阻滯、自控硬膜外鎮(zhèn)痛、冷療鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛等方式已應用于KA術后鎮(zhèn)痛，但尚未形成標準化鎮(zhèn)痛方案〔4〕。連續(xù)股神經阻滯因鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少備受關注，但其將導致股四頭肌肌力降低，提高患者跌倒風險，推遲早期鍛煉時間。關節(jié)腔周圍注射具有操作簡單、效果好、安全性高的優(yōu)勢，但在減輕膝關節(jié)前方的疼痛時效果不佳。肌管阻滯是僅阻滯感覺神經的鎮(zhèn)痛方式，減少或不影響股四頭肌肌力，有利于患者早期康復鍛煉，在臨床應用范圍逐漸拓寬，但在減輕膝關節(jié)后方的疼痛時效果不佳。因此，選用恰當?shù)穆?lián)合鎮(zhèn)痛方式可彌補單一鎮(zhèn)痛方式的不足，改善鎮(zhèn)痛效果。目前臨床對肌管阻滯聯(lián)合關節(jié)腔周圍注射與連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛效果比較的研究尚少。本研究擬對比分析肌管阻滯聯(lián)合關節(jié)腔周圍注射、股神經阻滯對患者血流動力學的影響及術后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年2月至2020年2月行KA治療的膝骨關節(jié)炎患者115例，采用肌管阻滯聯(lián)合關節(jié)腔周圍注射59例(觀察組)、股神經阻滯56例(對照組)。納入標準：(1)符合《膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷及治療》中膝骨關節(jié)炎診斷標準〔5〕，年齡≥60歲；(2)符合KA指征，初次行KA；(3)單側患??；(4)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)精神正常，可正常溝通。排除標準：(1)術前凝血功能異常者；(2)合并心、腦血管疾病，主要器官功能嚴重不全者；(3)麻醉藥物過敏史，藥物、酒精濫用史；(4)下肢肌肉、神經病變者；(5)穿刺位置皮膚感染或破損者；(6)近7 d內服用抗凝藥物或非甾體藥物；(7)病例資料缺失，隨訪時間<12個月。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 對照組行超聲引導下股神經阻滯。全麻前，放置超聲探頭于患側腹股溝與韌帶相平行的位置，于韌帶中間確定股動脈(搏動的環(huán)狀結構)、股神經(股動脈外側的扁圓形、高回聲結構)位置。單次注入0.5%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司；國藥準字H20133181；100 mg/ml)20 ml、腎上腺素(北京市永康藥業(yè)有限公司；國藥準字H11020584)0.1 mg，盡量保證藥液包繞神經。與電子鎮(zhèn)痛泵連接，術后以5 ml/h的速度泵注0.2%羅哌卡因。

觀察組行肌管阻滯聯(lián)合關節(jié)腔周圍注射。全麻前，超聲引導下行肌管阻滯，放置超聲探頭于髕骨和髂前上棘的連線中間位置，確定收肌管中股動脈位置，經平面內進針技術穿刺，單次注射0.5%羅哌卡因20 ml、腎上腺素0.1 mg，超聲確認藥液均勻分布于股動脈周圍。術后截骨后、安裝假體前進行關節(jié)腔周圍注射，配制注射液，采用注射用水將0.5%羅哌卡因20 ml、氯諾昔康(北京利祥制藥有限公司；國藥準字H20058995；8 mg)8 mg、腎上腺素0.3 mg稀釋為50 ml。在內側與外側韌帶股骨、脛骨止點，腓腸肌內側與外側頭止點、關節(jié)囊注射40 ml，在股四頭肌肌腱、髕韌帶注射10 ml。

表1 兩組基線資料比較

1.3評價指標 比較兩組手術時間、止血帶時間、住院時間、并發(fā)癥。術后4、8、12、24、48 h采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價術后鎮(zhèn)痛效果。比較兩組連接鎮(zhèn)痛裝置時(T0)、連接后12 h(T1)、連接后48 h(T2)時血流動力學指標〔心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)〕。術后隨訪12個月，比較兩組下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率。出院時，術后3、6、9、12個月采用Lysholm評分評價膝關節(jié)功能恢復情況〔6〕。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組恢復情況比較 兩組均順利完成手術，兩組手術時間、止血帶使用時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組并發(fā)癥、無癥狀肌間靜脈血栓發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，切口滲液經換藥處理后明顯好轉，未發(fā)生切口感染；血腫、無癥狀肌間靜脈血栓未處理，血腫出院時已被吸收；瘀斑經口服氨甲環(huán)酸后消退。見表3。

表2 兩組恢復情況比較

表3 兩組并發(fā)癥、無癥狀肌間靜脈血栓發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3兩組術后VAS比較 術后4、8、12、24 h，觀察組VAS顯著低于對照組(P<0.001)；且隨時間增加，兩組明顯升高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后VAS比較分)

2.4兩組圍術期血流動力學指標比較 T0時，兩組HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2時，觀察組顯著低于對照組(P<0.001)；與T0時比較，對照組T1、T2時HR顯著升高；與T1時比較，T2時顯著降低(P<0.05)。T0、T1、T2時，兩組SpO2、MAP差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組圍術期HR、SpO2、MAP比較

2.5隨訪結果 隨訪期間，觀察組DVT發(fā)生率(1例)顯著低于對照組(8例；χ2=4.689，P=0.030)；出院時、術后3個月觀察組膝關節(jié)Lysholm評分顯著高于對照組(P<0.001)，術后6、9、12個月，兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與出院時比較，兩組術后3、6、9、12個月均顯著升高(P<0.05)；與術后3個月比較，術后6、9、12個月均顯著升高(P<0.05)；與術后6個月比較，術后9、12個月均顯著升高(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不同時間點膝關節(jié)功能Lysholm評分比較分)

3 討 論

有報道顯示〔7,8〕，KA術后疼痛通常是假體置入、關節(jié)置換損傷骨與軟組織所致，關節(jié)腔中組織與結構在各種化學、機械、炎癥等因素的刺激下產生神經沖動，通過脊髓背根神經節(jié)、背角傳導至下丘腦，引發(fā)中樞神經元痛覺感受，可持續(xù)2～3 d甚至更長。此外，有學者認為〔9〕，長時間使用止血帶，術后患處組織水腫，以及患者早期行功能鍛煉，也是主要的致痛原因。積極采取有效的鎮(zhèn)痛方式減輕KA術后疼痛，對于加快患者康復、降低醫(yī)療費用、改善患者就醫(yī)體驗意義重大。作用于不同疼痛機制、不同階段的多模式、多環(huán)節(jié)鎮(zhèn)痛方式被認為具有更好的鎮(zhèn)痛效果。

超聲引導下行股神經阻滯可有效減輕KA術后疼痛，降低阿片類藥物使用量，但其以犧牲下肢運動為代價，可能導致股四頭肌無力、跌倒或行走困難等問題，限制了該鎮(zhèn)痛方式的應用〔10〕。收肌管是長度約為14 cm的管狀間隙，由縫匠肌、長收肌、股內側肌、大收肌圍繞而成，將局麻藥物注入該間隙阻滯隱神經，因其特殊的位置可獲取較高的阻滯成功率，鎮(zhèn)痛效果好，且能降低麻醉藥物對股四頭肌肌力的影響，有利于患者早期鍛煉以恢復運動能力〔11〕。此外，肌管阻滯可維持術后長達12 h的鎮(zhèn)痛效果，且不會對伸膝肌力產生影響。Gadsden等〔12〕研究顯示，收肌管阻滯有利于控制術中出血與血壓，避免血壓大幅度波動。然而，由于神經支配區(qū)域的限制，收肌管阻滯雖然在減輕膝關節(jié)內側與前方的疼痛時效果基本滿意，但無法充分減輕后方疼痛。關節(jié)腔周圍注射將阿片類藥物、抗炎藥物及局麻藥物混合物注入關節(jié)周圍，本研究選取的注射部位痛覺感受器豐富，可獲取較好的鎮(zhèn)痛效果，降低圍術期阿片類藥物用量。肌管阻滯聯(lián)合關節(jié)腔周圍注射具有協(xié)同作用，同時減輕膝關節(jié)內側、前方、后方疼痛，獲取更為全面的鎮(zhèn)痛效果。本研究結果提示相較于股神經阻滯，肌管阻滯聯(lián)合關節(jié)腔周圍注射術后鎮(zhèn)痛效果更好，且對患者血流動力學影響小。胡玲等〔13〕研究顯示，在老年患者KA術后應用超聲引導下收肌管聯(lián)合膝關節(jié)后囊間隙注射阻滯鎮(zhèn)痛效果更完善，且安全可靠，本研究結果與其具有一致性。

DVT是KA術后常見的遠期并發(fā)癥，將導致血栓形成后綜合征、急性肺栓塞，甚至引發(fā)心源性休克及猝死〔14〕。有學者認為〔15〕，DVT的發(fā)生與術后靜脈回流阻塞、康復活動不良及鎮(zhèn)痛方式具有密切關聯(lián)。本研究結果提示肌管阻滯聯(lián)合關節(jié)腔周圍注射可促進術后早期膝關節(jié)功能恢復，并減少DVT發(fā)生。推測原因為該鎮(zhèn)痛方式術后4～24 h疼痛較輕，患者可早期開展功能鍛煉，顯著減少DVT。

綜上，相較于股神經阻滯，肌管阻滯聯(lián)合關節(jié)腔周圍注射在KA術后鎮(zhèn)痛效果更好，且對血流動力學的影響更小，有利于早期膝關節(jié)功能恢復、減少DVT。KA術后疼痛管理具有復雜性及多模式特征，需加強對患者個體特征、預估疼痛程度、可能并發(fā)癥、麻醉侵入性、患者舒適度等因素的綜合分析，選用安全、有效的鎮(zhèn)痛方式，提高鎮(zhèn)痛水平及患者滿意度。