董立朋，程金明，楚寶，劉志娟，趙景茹，李俐濤

海綿竇血栓性靜脈炎（cavernous sinus thrombophlebitis，CST）是一種罕見且可能致命的疾病，通常由急性鼻竇炎感染引起［1］。CST 的臨床癥狀源自眼眶靜脈引流受阻和穿過海綿竇的相關(guān)腦神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為眶周水腫、上瞼下垂、眼球突出、球結(jié)膜水腫、眼肌麻痹和視力喪失。CST 炎癥從海綿竇擴(kuò)散到蝶鞍可影響垂體供血引起垂體功能不全［2］。在抗生素之前，CST 死亡率高達(dá)80%～100%［3］。隨著抗生素的使用和影像學(xué)診斷的不斷進(jìn)步，CST 的死亡率已顯著下降，盡管有所改善，但目前的死亡率仍為20%～30%［4］。同時約50%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，突出了對該疾病迅速識別、診斷和治療的必要性［5］。也正是由于抗生素的有效使用，已很少有鼻竇炎患者因炎性遞質(zhì)的釋放導(dǎo)致血管壁或骨質(zhì)破壞進(jìn)而出現(xiàn)CST 的情況。因慢性蝶竇炎導(dǎo)致的CST 伴頸內(nèi)動脈受累在臨床上鮮見報道，本文報道了1例慢性蝶竇炎致CST 伴頸內(nèi)動脈血栓形成和多發(fā)腦梗死患者的診治過程，結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析CST 伴頸內(nèi)動脈受累的診治及預(yù)后，并探討其發(fā)病機(jī)制，希望為CST 患者的臨床治療提供更多資料及經(jīng)驗(yàn)，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，男，63 歲，因“頭痛伴惡心、嘔吐1個月”于2019-08-07 入住河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，主要表現(xiàn)為左側(cè)顳部搏動性疼痛，疼痛部位相對固定，伴惡心、嘔吐（非噴射性嘔吐），伴畏聲、畏光，伴左眼流淚、左眼皮發(fā)緊，伴大汗，疼痛程度中重度，持續(xù)時間不定，給予按摩及熱敷后疼痛可稍緩解，無發(fā)熱，起病前無感冒、腹瀉等病史。2019-07-10 就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，顱腦CT：雙側(cè)基底核軟化灶，雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇炎；腹部+盆腔CT：肝右葉鈣化灶，前列腺增大及鈣化灶；凝血五項(xiàng)：纖維蛋白原548 mg/dl（參考范圍：200～400 mg/dl），D-二聚體0.70 mg/L（參考范圍：0～0.55 mg/L），糖化血紅蛋白11.5%（參考范圍：4.0%～6.0%），紅細(xì)胞沉降率20.8 mm/1 h（參考范圍：0～15.0 mm/1 h）；生化檢查：空腹血糖8.9 mmol/L（參考范圍：3.9～6.1 mmol/L），腰穿腦脊液壓力170 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），腦脊液常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯異常。給予卡馬西平、氟桂利嗪、普瑞巴林膠囊等藥物治療，間斷給予曲馬多肌肉注射，頭痛可緩解4～5 h。3 d 前患者出現(xiàn)左眼瞼下垂，左眼不能睜開，左眼球固定，視力無明顯下降；顱腦核磁共振成像（MRI）+磁共振血管造影（MRA）+液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）+彌散加權(quán)成像（DWI）+表觀彌散系數(shù)（ADC）：左側(cè)枕葉、半卵圓中心可見DWI、FLAIR 稍高信號影，ADC 低信號影，MRA 可見左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄。患者自發(fā)病以來精神、飲食、睡眠差，大便次數(shù)少，小便正常，體質(zhì)量較前下降2.5～3.0 kg。28 年前因創(chuàng)傷致右側(cè)肱骨骨折，行手術(shù)治療，術(shù)中輸血，遺留鋼釘在體內(nèi)，右上肢無力，活動受限。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、惡性腫瘤等病史；吸煙（5 支/d）30 余年，否認(rèn)飲酒嗜好。

1.2 檢查結(jié)果 體格檢查：體溫36.4℃，心率68 次/min，呼吸頻率20 次/min，血 壓141/99 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），內(nèi)科查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，言語流利，高級皮質(zhì)功能正常；雙側(cè)瞳孔不等大（左側(cè)瞳孔直徑3.5 mm，右側(cè)瞳孔直徑3.0 mm），左眼對光反射減弱，左眼角膜反射消失，右眼上述反射正常存在，左眼球固定，右眼球各方向活動可，復(fù)視；雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，示齒口角不偏，伸舌居中；右上肢近端肌力0 級（骨折術(shù)后遺留癥狀），遠(yuǎn)端肌力V 級，余肢體肌力V 級；雙上肢腱反射減退，雙下肢腱反射正常存在；左側(cè)額面部針刺覺減退，雙側(cè)肢體深淺感覺一致對稱；右側(cè)指鼻試驗(yàn)不能配合，左側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)；雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)病理征陰性，頸無抵抗，腦膜刺激征陰性。

?？茩z查：眼科，眼壓、眼底未見明顯異常；耳鼻咽喉科，局麻纖維鼻咽鏡檢查見左側(cè)中鼻道、篩竇多發(fā)息肉樣組織，右側(cè)上鼻道小息肉樣組織（圖1）?？紤]：慢性鼻竇炎、鼻息肉。

圖1 鼻咽鏡示鼻竇炎、鼻息肉Figure 1 Nasopharyngoscopy showing sinusitis and nasal polyps

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，中性粒細(xì)胞76.3%（參考范 圍：40.0%～75.0%）、淋巴細(xì)胞19.4%（參考范圍：20.0%～50.0%）、降鈣素原0.02 μg/L；尿常規(guī)，葡萄糖2+；生化全項(xiàng)，空腹血糖6.65 mmol/L（參考范圍：3.9～6.1 mmol/L）、鉀3.2 mmol/L（參考范圍：3.5～5.3 mmol/L）、二氧化碳結(jié)合力31.6 mmol/L（參考范圍：22.0～29.0 mmol/L）、低密度脂蛋白2.47 mmol/L、脂蛋白（a）384.5 mg/L（參考范圍：0～300.0 mg/L）、余陰性；男性腫瘤全項(xiàng)，鐵蛋白535 μg/L（參考范圍：30～400 μg/L），余陰性；紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕三項(xiàng)、抗核抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、髓過氧化物酶抗體、人皰疹病毒4 型Epstein-Barr 病毒（EB）抗體IgM 陰性；凝血五項(xiàng)，纖維蛋白原4.7 g/L（參考范圍：2.0～4.0 g/L）、D-二聚體5.21 mg/L FEU（參考范圍：0～0.55 mg/L FEU）；血?dú)夥治?，氧分?3 mm Hg、二氧化碳分壓47 mm Hg（35～45 mm Hg）。

腰穿及影像學(xué)檢查：腰穿見有清亮腦脊液流出，測壓150 mm H2O；腦脊液體液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞93%、激活性淋巴細(xì)胞3%、激活性單核細(xì)胞2%、紅細(xì)胞偶見，考慮存在穿刺傷；腦脊液分析（流式法）：潘氏反應(yīng)試驗(yàn)陽性（2+）、白細(xì)胞203×106/L（參考范圍：0～8×106/L）、單個核細(xì)胞數(shù)198×106/L、單個核百分比97.6%；腦脊液生化：腦脊液總蛋白113.4 mg/dl（參考范圍：0～50.0 mg/dl）、腦脊液糖94.7 mg/dl（參考范圍：45.0～79.2 mg/dl）（指尖血糖14.0 mmol/L）；血液、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、宏基因測序陰性。雙側(cè)鎖骨下動脈彩超：右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成（狹窄率＜50%），左側(cè)未見明顯異常；頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈球部斑塊形成（狹窄率＜50%），雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動脈、椎動脈未見明顯異常；下肢深靜脈彩超未見明顯異常。胸部CT：右肺及左肺上葉尖后段散在微小結(jié)節(jié)。2019-08-08 顱腦CT 血管造影（CTA）：左側(cè)頸內(nèi)動脈頸段末段及巖段節(jié)段性狹窄，相應(yīng)管腔中-重度狹窄，遠(yuǎn)端分支較對側(cè)稍顯稀疏；雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部多發(fā)鈣化斑塊，未見狹窄；右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段鈣化斑塊，輕度狹窄；左側(cè)大腦后動脈P1 段局限性狹窄（圖2）。顱腦MRI 增強(qiáng)：左側(cè)額頂枕葉腦溝內(nèi)多發(fā)異常信號，左側(cè)海綿竇較對側(cè)增寬，左側(cè)頸內(nèi)動脈周圍環(huán)形低信號（圖3），建議進(jìn)一步檢查。2019-08-20 顱內(nèi)動脈斑塊高分辨磁共振成像（HR MRI）：考慮蝶竇炎致左側(cè)海綿竇血栓性靜脈炎，伴左側(cè)頸內(nèi)動脈（left internal carotid artery，LICA）大部腔內(nèi)血栓形成，左側(cè)大腦半球多發(fā)亞急性梗死；RV4 近段易損斑塊，管腔輕度狹窄（圖4～6）。

圖2 患者顱腦CT+CTA 檢查結(jié)果（2019-08-08）Figure 2 Findings of cranial CT and CTA performed on August 8，2019

圖3 患者顱腦MRI 增強(qiáng)檢查結(jié)果（2019-08-08）Figure 3 Findings of enhanced cranial MRI performed on August 8，2019

圖4 患者顱腦DWI 檢查結(jié)果Figure 4 Findings of diffusion-weighted cranial MRI performed on August 20，2019

圖5 患者顱腦ADC+MRA 檢查結(jié)果（2019-08-20）Figure 5 Cranial high-resolution MRI measuring apparent diffusion coefficient and findings of magnetic resonance angiography performed on August 20，2019

1.3 診斷、治療及預(yù)后 診斷：（1）左側(cè)海綿竇血栓性靜脈炎；（2）多發(fā)腦梗死；（3）左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞；（4）鼻竇炎；（5）2 型糖尿病。治療：給予降糖藥阿卡波糖〔（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，50 mg/片）50 mg/次，口服，3 次/d〕、重組甘精胰島素注射液〔（甘李藥業(yè)股份有限公司，300 U/支）8 U/次，皮下注射，1 次/睡前〕、門冬胰島素注射液〔（諾和諾德制藥有限公司，300 U/支）8 U/次、皮下注射、1 次/三餐前15 min〕；抗血小板聚集藥阿司匹林〔（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg/片）100 mg/次，口服，1 次/d〕；降脂藥阿托伐他汀〔（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，20 mg/片）20 mg/次，口服，1 次/d〕；抗生素注射用頭孢曲松鈉〔（石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)有限公司，1 g/支）2 g/次，靜脈滴注，1 次/12 h〕、奧硝唑氯化鈉注射液〔（陜西金裕制藥股份有限公司，0.5 g/支）0.5 g/次，靜脈滴注，1 次/12 h〕；抗凝藥那曲肝素鈣注射液〔（Aspen Notre Dame de Bondeville，4 100 U/支）4 100 U，皮下注射，1 次/12 h〕。多次復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常，住院21 d 復(fù)查凝血五項(xiàng)：D-二聚體1.92 mg/L FEU。出院時（2019-08-27）：神清語利，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3.0 mm，左側(cè)瞳孔對光反射較對側(cè)稍弱，左眼球固定，右眼球各方向活動可，余查體同前。出院后繼續(xù)口服頭孢克肟〔（湖南方盛制藥股份有限公司，0.1 g/片）0.1 g/次，口服，2 次/d〕、奧硝唑〔（四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司，0.25 g/片）0.5 g/次，口服，2 次/d〕抗感染；利伐沙班〔（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，10 mg/片）10 mg/次，口服，1 次/d〕抗凝；常規(guī)使用阿司匹林、阿托伐他汀、阿卡波糖、胰島素。出院后1 個月（2019-09-30）電話隨訪：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，左眼眼瞼上抬有力，眼球部分恢復(fù)。出院后3 個月（2019-11-26）電話隨訪：左眼活動自如，患者癥狀恢復(fù)較好，未同意進(jìn)一步復(fù)查顱腦磁共振（MR），因此未知后續(xù)血管情況。

2 討論

本例患者為老年男性，急性起病，起初為不典型的頭痛，無發(fā)熱等急性感染證據(jù)，顱腦CT 排除顱內(nèi)占位病灶，提示慢性鼻竇炎，同時完善腰椎穿刺術(shù)排除腦膜炎，給予三叉神經(jīng)痛對癥治療無明顯好轉(zhuǎn)；癥狀逐漸加重，出現(xiàn)CST 典型臨床癥狀（左眼瞼下垂、眼球固定）。具體分析如下：（1）定位診斷：左側(cè)三叉神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)均明顯受累，視力及眼內(nèi)肌正常，即動眼神經(jīng)交感、副交感纖維及視神經(jīng)未受累，部位應(yīng)在動眼神經(jīng)眼外肌運(yùn)動纖維與副交感纖維分叉后，但能同時累及展神經(jīng)、滑車神經(jīng)，綜上考慮病變位置為海綿竇區(qū)。（2）定性診斷：急性起病，呈進(jìn)展性特點(diǎn)，普瑞巴林、卡馬西平藥物治療無效，結(jié)合輔助檢查顱腦MRI增強(qiáng)、顱腦CTA 排除動脈瘤、動靜脈瘺，故考慮為炎性病變可能性大。積極抗感染、抗凝治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，診斷為CST。結(jié)合病史、顱腦HR MRI，考慮慢性蝶竇炎致CST。患者無眶周水腫、眼球突出、球結(jié)膜水腫等典型表現(xiàn)，顱腦MR提示多發(fā)、急性腦梗死，不能解釋患者臨床癥狀，為早期診斷帶來挑戰(zhàn)。

2.1 鑒別診斷 本例患者最終診斷明確，最初癥狀為頭痛，后出現(xiàn)左眼瞼下垂、眼球固定。需與以下疾病相鑒別：（1）三叉神經(jīng)痛：是頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)生的灼燒樣、刀割樣、電擊樣劇烈疼痛，是中老年人群中發(fā)病率較高的慢性頑固性疼痛疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，可繼發(fā)于多發(fā)性硬化、腫瘤及糖尿病神經(jīng)病變；本例患者存在糖尿病病史，既往無類似病史，考慮繼發(fā)性，影像學(xué)檢查未見血管壓迫、腫瘤，不排除糖尿病神經(jīng)病變，但患者無其他周圍神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)，且在外院給予卡馬西平、普瑞巴林等神經(jīng)病理性疼痛藥物治療效果差，故不支持該診斷。（2）Tolosa-Hunt綜合征：病因多為海綿竇、眶上裂或眶尖部的非特異性炎癥，其炎癥侵襲到患者三叉神經(jīng)（第一、二支）、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)，導(dǎo)致患者眼球后及眶周頑固性疼痛,疼痛數(shù)日后出現(xiàn)眼外肌麻痹、眼球運(yùn)動受限，部分病例炎癥累及眶尖，引起視力下降或視物模糊；結(jié)合本例患者顱腦MRI 增強(qiáng)提示海綿竇區(qū)炎性改變，故不支持該診斷。（3）海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺：海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈發(fā)生的異常血管交通，導(dǎo)致由海綿竇引流的靜脈如眼靜脈、巖下竇、巖上竇等壓力升高，使被引流區(qū)域受阻引起臨床癥狀，包括頭痛、顱內(nèi)雜音、眼結(jié)膜充血及復(fù)視，顱腦CTA 可顯示異常增粗的供血動脈及回流靜脈；本例患者顱腦CTA 未見異常增粗血管，故不支持該診斷。

2.2 CST 病因及與慢性蝶竇炎的關(guān)系 CST 感染60%～80%源于面部中三分之一，包括鼻竇炎、牙科感染、頜面部術(shù)后感染、中耳炎、面部癤和乳突炎等，其中篩竇和蝶竇炎占病因的50%［6］，其他CST 病因如扁桃體周圍膿腫、咽炎［7］、遠(yuǎn)處感染源［8］和輕微頭創(chuàng)傷［9］雖然極為罕見，但在文獻(xiàn)中也有報道。急性蝶竇炎引起CST 及顱內(nèi)并發(fā)癥的報道較多，而慢性蝶竇炎致CST 報道尚少。在LEW 等［10］報道中15例急性或慢性蝶竇炎患者中6例患者出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥才確診，最初被誤診為無菌性腦膜炎或原發(fā)性海綿竇血栓形成。蝶竇炎感染通常還涉及其他竇腔，如本例患者合并有篩竇炎、上頜竇炎。急性加重通常有誘發(fā)因素，如病毒性上呼吸道感染、創(chuàng)傷、經(jīng)蝶竇術(shù)后醫(yī)源性原因以及免疫狀態(tài)低下［11］。本例患者經(jīng)耳鼻咽喉科醫(yī)師會診，考慮慢性鼻竇炎（圖1，圖2A～C），但患者全程無發(fā)熱、無急性感染從而未引起醫(yī)生和患者重視。而患者長期未發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄌ腔t蛋白11.5%）最有可能促進(jìn)CST 發(fā)生。因此在評估任何出現(xiàn)眼眶癥狀和CST 患者的病因時，臨床醫(yī)師應(yīng)將鼻竇炎作為關(guān)鍵的鑒別診斷，必要時可進(jìn)行鼻黏膜活檢，以明確致病菌。

2.3 CST 診斷方法 頭痛是本例患者最初的臨床癥狀，導(dǎo)致CST 的誤診較為常見，因此影像學(xué)檢查對于該罕見疾病的確診至關(guān)重要。SCHUKNECHT 等［12］研究表明，切片厚度為3 mm 以下的顱腦CT 可以顯著提高診斷CST 的能力。CST 直接體征包括海綿竇擴(kuò)張或填充缺損，有幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)側(cè)壁隆起也是CST 最常見和最敏感的影像表現(xiàn)［13］。CST 的間接影像學(xué)包括頸內(nèi)動脈海綿竇段變窄或閉塞、海綿竇壁相鄰硬腦膜強(qiáng)化增強(qiáng)、眼球突出或繼發(fā)性血栓形成—特別是上眼靜脈、巖靜脈或乙狀竇［14-15］。本例患者在顱腦MRI 增強(qiáng)可見左側(cè)海綿竇區(qū)增寬、擴(kuò)張（圖3），顱腦CTA 提示頸內(nèi)動脈狹窄，經(jīng)過HR MRI 證實(shí)為血栓（圖6）。有文獻(xiàn)報道全腦血管造影也為診斷CST 的有效方法，然而只有42%的患者能夠看到海綿竇，因此全腦血管造影不被作為常規(guī)檢查或早期檢查［16-17］。

盡管沒有針對CST 的特定實(shí)驗(yàn)室診斷，一些生化指標(biāo)的異常對疑似CST 患者有提示意義，如升高的中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率和D-二聚體。確定感染源仍然是CST 患者的主要檢查。約70%的病例可以通過感染源、血培養(yǎng)和化膿組織確診致病菌［3］。腰椎穿刺不是診斷CST 的必要條件，有學(xué)者認(rèn)為腰椎穿刺后負(fù)壓導(dǎo)致致病菌從感染的鼻竇區(qū)傳播到相對清潔的中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域［18］，但在有腦膜炎體征時建議行腰椎穿刺。有文獻(xiàn)報道82%～100%的患者腦脊液分析顯示炎性細(xì)胞與化膿性腦膜炎改變?nèi)绨准?xì)胞增多、蛋白升高和低葡萄糖［19］。盡管腦脊液分析提示細(xì)菌感染，但只有20%的患者鏡檢和腦脊液培養(yǎng)陽性。有文獻(xiàn)報道CST 血培養(yǎng)陽性率低，可能是因?yàn)槠溲芯恐杏懈嗟拿庖吖δ艿拖潞屠夏昊颊撸ǔ^55%患有糖尿病，中位年齡62 歲）［20］。本例患者腦脊液早期血常規(guī)、生化指標(biāo)正常，癥狀加重后出現(xiàn)白細(xì)胞增多和蛋白升高；腦脊液及血液培養(yǎng)均無細(xì)菌生長，腦脊液宏基因測序結(jié)果陰性。同時本例患者在入院前1 個月出現(xiàn)左側(cè)顳部疼痛，無發(fā)熱，未針對性給予抗感染治療，至發(fā)現(xiàn)CST 已是1 個月之后，為頸內(nèi)動脈血栓的形成埋下了隱患，同時也為CST 的治療及預(yù)后帶來了極大挑戰(zhàn)。

2.4 CST 并發(fā)癥 本例患者臨床癥狀最初只有頭痛，后逐漸出現(xiàn)上瞼下垂及眼肌麻痹，但全程無明顯的眼球突出、結(jié)膜水腫，是導(dǎo)致患者延誤診斷的主要因素。CST 相關(guān)的血栓性靜脈炎還可能會擴(kuò)散到頸內(nèi)靜脈，出現(xiàn)Lemierre 綜合征［21］。同時感染可以通過頸靜脈擴(kuò)散到肺血管系統(tǒng)，導(dǎo)致肺膿腫、肺炎或膿胸［22］。CST 最危險的并發(fā)癥是海綿竇感染通過無瓣膜硬腦膜竇或腦靜脈和導(dǎo)靜脈傳播，出現(xiàn)硬膜下膿腫、腦膿腫和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等顱內(nèi)病變［23］。CST 的腦膜旁炎癥或明顯的細(xì)菌從海綿竇遷移到腦脊液中可能分別導(dǎo)致腦炎或腦膜炎。此外，感染可引起血管炎，導(dǎo)致走行于海綿竇的頸內(nèi)動脈痙攣［24］、血栓形成致狹窄或閉塞［18］。多達(dá)30%的CST 幸存患者會出現(xiàn)長期后遺癥，包括動眼神經(jīng)麻痹、失明和垂體功能不全［25］。如本例患者顱腦MRI 增強(qiáng)可見左側(cè)額頂枕葉腦溝內(nèi)多發(fā)異常信號，結(jié)合患者DWI 考慮腦梗死引起的血-腦脊液屏障破壞后出現(xiàn)強(qiáng)化，不考慮顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病變（圖3）。本例患者顱腦CTA 證實(shí)其存在明顯LICA 重度狹窄（圖2D），本例患者梗死部位均在頸內(nèi)動脈供血區(qū)（圖4～5），12 d 后行顱腦HR MRI 證實(shí)頸內(nèi)動脈閉塞，考慮為血栓形成導(dǎo)致（圖6）。海綿竇段頸動脈壁炎癥目前被認(rèn)為是缺血性并發(fā)癥的來源，本例患者合并多發(fā)腦梗死，雖然存在腦血管病危險因素糖尿病，頸內(nèi)動脈超聲提示頸內(nèi)動脈斑塊形成，輔助檢查顱腦CTA 可見明顯頸內(nèi)動脈重度狹窄，但患者腦梗死面積非頸內(nèi)動脈閉塞大面積梗死，而是多發(fā)散在梗死；顱腦HR MRI 可見頸內(nèi)動脈充填物為長條形的血栓信號影，未見動脈粥樣硬化斑塊信號影，與海綿竇段頸動脈壁炎癥致頸內(nèi)動脈血栓形成有關(guān)，因此考慮本例患者腦梗死機(jī)制可能為血栓栓塞機(jī)制。

圖6 患者顱腦HR MRI 檢查結(jié)果（2019-08-08）Figure 6 Findings of cranial high-resolution MRI performed on August 20，2019

2.5 CST 治療 CST 最常見的致病菌包括金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌，而本例患者繼發(fā)鼻竇炎最可能為混合感染。雖有文獻(xiàn)報道真菌感染［18］，但一旦確診CST，應(yīng)立即使用大劑量廣譜抗生素靜脈注射，然后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。除非患者免疫功能低下或有糖尿病控制不佳的病史，否則很少開始即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物治療，如果沒有觀察到預(yù)期改善，應(yīng)注意考慮真菌感染［15，26］?？股刂委煹某掷m(xù)時間尚未確定，但至少3～4 周。有文獻(xiàn)報道停用抗生素后2～6 周內(nèi)有CST 復(fù)發(fā)的病例［27］，因此，建議不用關(guān)注治療持續(xù)時間，而是需在臨床癥狀恢復(fù)后至少繼續(xù)治療2 周［28］，且所有CST 患者應(yīng)在癥狀恢復(fù)后繼續(xù)隨訪數(shù)月以評估復(fù)發(fā)的跡象。本例患者給予靜脈輸注奧硝唑、頭孢曲松，出院后繼續(xù)口服奧硝唑、頭孢克肟。有文獻(xiàn)報道除了抗生素之外，也建議進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下行清創(chuàng)和引流以減少細(xì)菌負(fù)荷［18］。本例患者經(jīng)足量抗生素治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，因此未進(jìn)行清創(chuàng)引流。

類固醇激素在CST 患者中的使用飽受爭議［29］，但有研究顯示，在繼發(fā)性垂體功能不全的患者中，使用類固醇激素可能會使患者受益［2］。除此之外，其余情況下并不建議使用類固醇激素?？鼓幬镌贑ST 治療中的作用一直都不確定，抗凝的益處包括防止血栓擴(kuò)散、抑制血小板功能和促進(jìn)抗生素滲透到血栓中，但會增加顱內(nèi)和全身性出血的風(fēng)險。多數(shù)研究支持急性期皮下注射低分子肝素治療，在急性期后口服抗凝藥物，可以明顯降低CST 患者復(fù)發(fā)率和致死率［5，15］。也有文獻(xiàn)報道腦膜炎患者應(yīng)避免抗凝治療，因?yàn)闀黾语B內(nèi)出血的風(fēng)險［15］。關(guān)于治療時間，大多數(shù)學(xué)者建議抗凝治療應(yīng)持續(xù)4～6 周至3 個月。新型抗凝藥利伐沙班和達(dá)比加群可以有效地治療顱內(nèi)靜脈竇血栓，且無明顯并發(fā)癥，但存在療效監(jiān)控指標(biāo)不確定、臨床應(yīng)用時間短及長期并發(fā)癥尚未明確的缺點(diǎn)［30］。因本例患者合并有多發(fā)腦梗死，急性期皮下注射低分子肝素治療2 周，后口服利伐沙班繼續(xù)治療3 個月，期間并未發(fā)生顱內(nèi)出血或消化道出血等不良反應(yīng)。

有文獻(xiàn)報道由CST 致頸內(nèi)動脈感染性動脈炎使其狹窄或閉塞是可逆的，需要及時診治［31-32］。JOSEPH 等［33］報道1例在急性和亞急性感染階段進(jìn)行血管內(nèi)成形術(shù)的患者出現(xiàn)了頸內(nèi)動脈巖段醫(yī)源性夾層。在感染期血管容易受到機(jī)械操作的影響，易導(dǎo)致夾層或破裂，因此不適宜行血管介入如球囊血管成形術(shù)和支架置入，臨床治療中應(yīng)避免上述情況。目前尚缺乏關(guān)于顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)治療由CST 引起的頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，但在穩(wěn)定期和慢性期，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)也是重建血管的一種選擇。

綜上所述，慢性蝶竇炎繼發(fā)CST 伴頸內(nèi)動脈血栓形成和多發(fā)腦梗死是一種臨床上罕見但進(jìn)展迅速的致命疾病，很難早期診斷。CST 及早確診及恰當(dāng)?shù)闹委熆擅黠@改善患者預(yù)后，及時給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療至關(guān)重要，急性期皮下注射低分子肝素，之后口服抗凝藥治療至少3個月對此類患者有益。HR MRI 最適合診斷CST 并發(fā)癥包括因頸內(nèi)動脈血栓形成引起的缺血性腦卒中。當(dāng)患者病情穩(wěn)定時，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)或許是血管重建的一種合適選擇。本病例報告的主要目的為提高臨床醫(yī)師對慢性蝶竇炎患者在合并血糖控制不佳糖尿病的情況下急性加重繼發(fā)CST 的認(rèn)識。

作者貢獻(xiàn)：董立朋進(jìn)行文章的整體構(gòu)思與設(shè)計，查閱文獻(xiàn)，整理并撰寫文章；程金明、楚寶、趙景茹進(jìn)行文章修訂，質(zhì)量控制及審校；劉志娟進(jìn)行病例采集；李俐濤對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。