梁玫 李婷珊 劉曉妍

老年肺炎是重癥醫(yī)學(xué)、呼吸科急癥,只有早期診治,精心的護(hù)理、康復(fù)才能改善預(yù)后、降低病死率［1］。而老年患者的早期活動(dòng)開(kāi)展緩慢,受到多方面因素的制約,原因是家屬對(duì)老年患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性與可行性存在質(zhì)疑。如何安全、有效地開(kāi)展老年肺炎的康復(fù)鍛煉,一直是臨床醫(yī)護(hù)人員亟待解決的難題?；诖?中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)探索用商音配樂(lè)自編一套“肺康復(fù)氣功操”,利用商音入肺,調(diào)節(jié)肺氣的肅降和宣發(fā),配合康復(fù)氣功操調(diào)神、調(diào)息的呼吸訓(xùn)練及肢體運(yùn)動(dòng),達(dá)到最大程度改善老年肺炎患者肺功能,提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2020 年4 月～2021 年4 月在中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60 例老年肺炎住院康復(fù)患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和觀察組,每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲,在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)需持續(xù)治療≥1 周；②符合《2016 中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③處于康復(fù)期,病情允許進(jìn)行功能鍛煉；④簽署知情同意書(shū)且經(jīng)過(guò)中山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差,干預(yù)期間因急性發(fā)作需要搶救者或其他原因脫失訪者；②合并嚴(yán)重心、肺功能衰竭；③不愿主動(dòng)訓(xùn)練或認(rèn)知或溝通障礙者。

常規(guī)組中男18 例,女12 例；年齡65～75 歲,平均年齡(69.76±2.69)歲。觀察組中男19 例,女11 例；年齡65～76 歲,平均年齡(69.95±2.72)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者住院期間均根據(jù)實(shí)際病情給予常規(guī)治療,包括保持呼吸道通暢,按需要考慮機(jī)械通氣；抗生素、血管活性藥物的應(yīng)用；強(qiáng)心、祛痰；擴(kuò)張支氣管、維持水電解平衡等治療。

1.2.1 常規(guī)組 患者給予常規(guī)護(hù)理康復(fù),包括：呼吸道護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理及根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體功能鍛煉。待患者進(jìn)入穩(wěn)定期后堅(jiān)持肺康復(fù)的訓(xùn)練,包括膈肌呼吸、縮唇呼吸及肢體功能訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者練習(xí)商音康復(fù)操,每天上午、下午各練習(xí)1 次,20 min/次。①商音康復(fù)操選用《水清》音樂(lè)配曲,有5 小節(jié),包括10 個(gè)動(dòng)作。每小節(jié)動(dòng)作耗時(shí)4 min,5 小節(jié)動(dòng)作全部完成需耗時(shí)20～25 min。②主要步驟：a.起勢(shì)：膈肌呼吸+四面翹首；b.縮唇呼吸+揉肩展臂；c.兩掌托天+吐故納新；d.調(diào)理脾胃須單舉+吸盡呼足；e.收勢(shì)動(dòng)作：掌抱胸前、意守丹田呼吸自然。③訓(xùn)練方法：a.患者取坐位或半坐臥位,雙手疊放在劍突下腹部,做2 次膈肌呼吸：用鼻吸氣,腹部凸起,用口呼氣,腹部凹陷；做2 次四面翹首低頭,2 次順時(shí)針轉(zhuǎn)脖子、2 次逆時(shí)針轉(zhuǎn)脖子。b.鼻吸口呼,先深吸氣,然后緩慢將氣呼出,呼氣時(shí)將雙唇如吹口哨狀縮攏,使呼出的氣體通過(guò)縮窄的口唇緩慢呼出；做完2 次縮唇呼吸后做4 次揉肩展臂,2 次向前、2 次向后。c.吸氣兩手上提至膻中穴,呼氣翻轉(zhuǎn)掌心上托,擎天柱地,兩掌托天停留30 s 后兩手從兩側(cè)緩慢放下,使三焦通暢,調(diào)和氣血,順暢呼吸。d.患者雙手重疊掌朝天,右上左下臂捧圓,右掌懸臂托天去,左掌翻轉(zhuǎn)至脾關(guān)；雙掌均沿胃經(jīng)走.換臂托按一循環(huán),呼吸注意呼盡吸足勿用力。e.兩掌合于腹前,推中脘至神闕下關(guān)元,順時(shí)針摩腹部,雙掌回丹田收勢(shì),呼吸自然。全身放松。④實(shí)施：住院患者由護(hù)士一對(duì)一示范帶教,掌握后每天聽(tīng)著商調(diào)音樂(lè)《水清》練習(xí)兩次肺康復(fù)氣功操,上下午各1 次,20 min/次?；颊叱鲈簬陶{(diào)音樂(lè),堅(jiān)持上、下午各練習(xí)1 次,20～25 min/次。⑤隨訪：a.干預(yù)期間科研人員通過(guò)電話、微信等方式督促患者每日?qǐng)?jiān)持鍛煉。保證患者每天按質(zhì)按量完成肺康復(fù)氣功操的鍛煉。b.向患者發(fā)放自制的隨訪日志,對(duì)患者的訓(xùn)練情況、病情進(jìn)展等進(jìn)行跟蹤與記錄。c.引導(dǎo)患者出院后第2、4、8、14 周回院復(fù)診。觀察患者的康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)4、8 周后6MWD、Borg 呼吸困難評(píng)分、SGRQ 評(píng)分。

1.3.1 6MWT 與Borg 呼吸困難評(píng)分 對(duì)患者進(jìn)行6MWT［2］測(cè)定,分析患者的運(yùn)動(dòng)耐力：≥350 m 為輕度；250～349 m 為中度；150～249 m 為重度；≤149 m為極重度。在測(cè)定6MWT 后進(jìn)行Borg 呼吸困難評(píng)分［3］,0 分表示一點(diǎn)也不覺(jué)得呼吸困難或疲勞；0.5 分表示非常非常輕微的呼吸困難或疲勞,幾乎難以察覺(jué)；1 分表示非常輕微的呼吸困難或疲勞；2 分表示輕度的呼吸困難或疲勞；3 分表示中度的呼吸困難或疲勞；4 分表示略嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；5 分表示嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；6～8 分表示非常嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；9 分表示非常非常嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；10 分表示極度的呼吸困難或疲勞,達(dá)到極限。

1.3.2 SGRQ 評(píng)分 采用SGRQ［4］及參考郝文女等［5］《基于賦能理論的延續(xù)護(hù)理對(duì)COPD 病人生存質(zhì)量的影響》對(duì)兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)4、8 周后的生活質(zhì)量狀況進(jìn)行評(píng)價(jià),問(wèn)卷內(nèi)容包括呼吸癥狀、活動(dòng)能力和疾病影響3 個(gè)維度,各個(gè)維度及總分均采用百分制計(jì)分,分值越高代表生活質(zhì)量狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后6MWT 與Borg 呼吸困難評(píng)分比較 干預(yù)前,兩組患者6MWT 與Borg 呼吸困難評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)4、8 周后,兩組患者6MWT 長(zhǎng)于本組干預(yù)前,Borg 呼吸困難評(píng)分低于本組干預(yù)前,且觀察組患者6MWT 長(zhǎng)于常規(guī)組,Borg 呼吸困難評(píng)分低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后6MWT 與Borg 呼吸困難評(píng)分比較()

表1 兩組患者干預(yù)前后6MWT 與Borg 呼吸困難評(píng)分比較()

注：與本組干預(yù)前比較,aP＜0.05；與常規(guī)組同期比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后SGRQ 評(píng)分比較 干預(yù)前,兩組患者呼吸癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響評(píng)分及SGRQ總分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)4、8 周后,兩組患者的呼吸癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響評(píng)分及SGRQ 總分均低于本組干預(yù)前,且觀察組患者均低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SGRQ 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者干預(yù)前后SGRQ 評(píng)分比較(,分)

注：與本組干預(yù)前比較,aP＜0.05；與常規(guī)組同期比較,bP＜0.05

3 討論

3.1 自編商音肺康復(fù)操是適合老年肺炎患者的康復(fù)訓(xùn)練 肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)病之一,高發(fā)人群為老年人,發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前,臨床用于肺炎患者肺康復(fù)治療的具體方法包括：運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸訓(xùn)練、咳痰訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)療法等,在這些肺康復(fù)治療方法中運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練是相對(duì)核心的內(nèi)容［6］。呼吸康復(fù)對(duì)肺炎患者運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量的影響有較多報(bào)道［7,8］?，F(xiàn)代研究也證實(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)氣功療法可以提高運(yùn)動(dòng)耐力,改善呼吸困難,延緩患者肺功能下降速度［9,10］。中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)自編“商音肺康復(fù)氣功操”以五行理論為基礎(chǔ),將五音與五臟結(jié)合形成治療疾病的音樂(lè)療法,即五行音樂(lè)療法［11,12］與呼吸訓(xùn)練、傳統(tǒng)中醫(yī)氣功療法融為一體,全面兼顧老年人基礎(chǔ)疾病多、呼吸系統(tǒng)屏障減弱等多方面特點(diǎn)。

本研究最初設(shè)計(jì)的目的是縮短老年肺炎ICU 住院時(shí)間及降低患者ICU 住院期間并發(fā)癥發(fā)生率而設(shè)計(jì)編排。責(zé)任護(hù)士每天上午、下午各播放一次商調(diào)音樂(lè)給患者收聽(tīng),同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)于呼吸、肢體各方面的功能訓(xùn)練。當(dāng)患者逐漸康復(fù)時(shí)嘗試培養(yǎng)其主動(dòng)聽(tīng)著商調(diào)《水清》音樂(lè)采用坐姿或舒適臥姿,伴隨音樂(lè)緩慢擺動(dòng)身體；患者在ICU 住院訓(xùn)練過(guò)程中調(diào)動(dòng)自身的主觀能動(dòng)性,主動(dòng)成為肺康復(fù)氣功操的操作者與體驗(yàn)者。肺康復(fù)氣功操的商調(diào)《水清》音樂(lè)為秋音,屬金主收,通于五臟中的肺,促進(jìn)全身氣機(jī)的內(nèi)收,調(diào)養(yǎng)肺氣；且肺康復(fù)氣功操動(dòng)作柔軟舒緩,簡(jiǎn)單安全、松靜自然?；颊唠S著音樂(lè)哼唱或擺動(dòng)可改善肺炎患者康復(fù)期間的心境狀況,提高治療效果［13］。尤其適合老年肺炎患者的康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 商音肺康復(fù)操能夠增加老年肺炎患者的運(yùn)動(dòng)耐力 老年肺炎發(fā)生時(shí)［14］,機(jī)體常由于缺氧等原因出現(xiàn)各種并發(fā)癥,而穩(wěn)定期時(shí)患者肺氣虛弱,呼吸失職,宣降無(wú)力。商調(diào)音樂(lè)可以增強(qiáng)機(jī)體抗御疾病的能力,商音入肺,可以加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)機(jī)能,改善衛(wèi)氣不足的狀況［15］。結(jié)合肺康復(fù)氣功操4 個(gè)關(guān)鍵步驟系統(tǒng)訓(xùn)練而增加老年重型肺炎患者的運(yùn)動(dòng)耐力。步驟一：增加膈肌收縮力,增加呼吸有效腔,在俯仰之間盛灌周身之氣血,旁收博采蓄積左右之陰陽(yáng)。步驟二：患者呼氣時(shí)腹肌收縮而增加呼吸潮氣量；吸氣時(shí)膈肌收縮下降可確保其最大吸氣量,配合揉肩展臂起到改善患者換氣功能與肺功能的作用。步驟三：兩掌托天頭頂停留30 s后兩手從兩側(cè)緩慢放下,一呼一吸與天氣通,吸之則滿,呼之則虛,達(dá)到調(diào)和氣血,順暢呼吸的作用。步驟四：?jiǎn)伪凵e對(duì)中焦脾胃有按摩作用,為肺的生理活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),加大膈肌及胸廓運(yùn)動(dòng)幅度,增加呼吸有效腔,增加肺活量。其作用與國(guó)內(nèi)外研究資料［16,17］所提及用呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)延長(zhǎng)患者的呼吸時(shí)間,避免其外周氣道過(guò)早塌陷,有利于其肺泡排空的觀點(diǎn)一致。本研究結(jié)果也顯示：干預(yù)4、8 周后,兩組患者6MWT 長(zhǎng)于本組干預(yù)前,Borg 呼吸困難評(píng)分低于本組干預(yù)前,且觀察組患者6MWT 長(zhǎng)于常規(guī)組,Borg 呼吸困難評(píng)分低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 商音肺康復(fù)操訓(xùn)練能夠提高老年肺炎患者的生活質(zhì)量 商調(diào)樂(lè)曲入手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)；商動(dòng)肺而和正義,通過(guò)調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血從而起到改善臟腑功能的作用［18,19］。商音肺康復(fù)操集調(diào)身、調(diào)息、調(diào)神的整體鍛煉功法。動(dòng)作柔和、緩慢,患者鍛煉時(shí)全身得到放松,形神合一,氣寓其中,緊張不安情緒得到緩解,從而緩解呼吸緊張狀態(tài),從情緒上減輕呼吸困難程度。干預(yù)4、8 周后,兩組患者的呼吸癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響評(píng)分及SGRQ 總分均低于本組干預(yù)前,且觀察組患者均低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與肺康復(fù)氣功操的訓(xùn)練動(dòng)作通過(guò)健脾益肺、增強(qiáng)呼吸肌力、減少呼吸做功、緩解緊張情緒等諸多因素有關(guān)。

自編商音肺康復(fù)操以五行音樂(lè)療法為基礎(chǔ),包括五小節(jié)的十個(gè)動(dòng)作中,參照朱正剛等［20］的傳統(tǒng)中醫(yī)氣功療法及優(yōu)化鄒莉莉等［21］的縮唇-腹式呼吸結(jié)合甩手運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上將呼吸吐納與傳統(tǒng)中醫(yī)氣功療法完美融為一體,借助五行音樂(lè)療法的柔和舒緩；練養(yǎng)相兼；寓意于氣(呼吸),寓意于形；有助于老年肺炎患者的肺臟獲益,延緩其肺功能下降速度；改善呼吸癥狀,增加了老年肺炎患者的活動(dòng)能力,改善呼吸功能,影響疾病,從而改善患者的生活質(zhì)量,減輕社會(huì)、家庭及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果也提示呼吸康復(fù)治療具有時(shí)間依賴性及累積效應(yīng)。自編商音肺康復(fù)操的訓(xùn)練明顯優(yōu)于單純現(xiàn)代及傳統(tǒng)呼吸康復(fù)技術(shù)。

綜上所述,商音康復(fù)操訓(xùn)練有效降低老年肺炎患者Borg 呼吸困難評(píng)分,提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。