孫許林 劉杰 宋常華 宮國 岳修臣

重度顱腦損傷引起小腦幕切跡疝,嚴(yán)重威脅患者生命。手術(shù)治療目的主要是及時(shí)清除血腫,降低顱內(nèi)壓,盡早減輕血腫壓迫周圍腦組織,降低致殘率、致死率［1］。本科自2019 年5 月～2021 年5 月應(yīng)用改良階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療28 例重型顱腦損傷致腦疝患者效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2021 年5 月在本院治療的56 例重型顱腦損傷致腦疝患者,隨機(jī)分為對照組和研究組,每組28 例。對照組男12 例,女16 例；年齡31～70 歲,平均年齡(50.23±6.65)歲。研究組男13 例,女15 例；年齡33～68 歲,平均年齡(50.30±6.41)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①傷后意識(shí)呈深昏迷狀態(tài),有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,雙側(cè)瞳孔不等大,病變側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)遲鈍或消失；② 格拉斯哥昏迷指數(shù)量表(GCS)評(píng)分≤8 分的重型顱腦損傷患者；③影像學(xué)檢查,顱腦CT 示患者術(shù)前顱腦CT 顯示中線偏移均≥10 mm,腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫(硬膜外血腫、硬膜下血腫)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣快速減壓手術(shù)治療。術(shù)中去除骨瓣及蝶骨嵴前1/3 的骨質(zhì),骨窗約大小在14 cm×16 cm,放射狀剪開硬腦膜,將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置于硬膜下測壓,清除顱內(nèi)血腫及失活的腦組織,顱內(nèi)壓控制不滿意可切除顳葉和(或)額葉非功能區(qū)腦組織,擴(kuò)大內(nèi)減壓,用人工硬膜或顳肌筋膜等減張修補(bǔ)縫合硬膜,并在側(cè)裂處置硬膜下引流管至顱底,常規(guī)關(guān)顱。

1.2.2 研究組 患者采用改良階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療。為了在更短的時(shí)間內(nèi)減輕腦疝損傷,在常規(guī)階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)上,將第一步釋放部分血腫提前,利用術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,給予局部麻醉(局麻)下手術(shù),此步操作時(shí)間短,手術(shù)過程中出血量少,對患者的損傷小,治療安全性更高。具體內(nèi)容如下：①局麻下,針對顱內(nèi)硬膜外血腫和(或)硬膜下血腫,先在病變側(cè)耳前切口5 cm,分離顳肌至顱骨,鉆孔,擴(kuò)大骨窗,清除部分血腫,給予減壓,盡快解除腦疝,改善患者預(yù)后；②全身麻醉(全麻)成功后給予常規(guī)開顱,去除骨瓣及蝶骨嵴前1/3 的骨質(zhì),骨窗大小約在14 cm×16 cm,同時(shí)靜脈注射20%甘露醇250 ml,靜脈推注呋塞米40 mg,硬膜張力下降后,選擇硬腦膜下發(fā)藍(lán)處依次剪開3～5 個(gè)小口并緩慢放出血腫、腦脊液等,植入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭；③待顱內(nèi)壓降低后,放射狀逐步剪開硬腦膜,清除失活腦組織和血腫；④顱內(nèi)壓控制不滿意時(shí),逐步切除顳葉和(或)額葉非功能區(qū)腦組織至顱內(nèi)壓＜20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)后減張縫合硬腦膜。并在側(cè)裂處置硬膜下引流管至顱底,去除骨瓣,常規(guī)關(guān)顱。

此外,術(shù)中兩組患者在顱內(nèi)壓允許范圍內(nèi)均利用腦壓板抬起顳底腦組織,探查小腦幕緣,觀察卡壓的腦組織是否回位,必要時(shí)行小腦幕緣切開解除腦疝。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察研究組患者節(jié)省時(shí)間、局麻清除部分血腫即可觀察散大的瞳孔是否回縮情況,根據(jù)改良手術(shù)從入室到清除部分血腫所需時(shí)間、常規(guī)減壓手術(shù)從入室到開顱顯露血腫所需時(shí)間計(jì)算節(jié)省時(shí)間。②對比兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率：包括術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后腦梗死和遲發(fā)性血腫；③對比兩組患者術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后情況,術(shù)后隨訪6 個(gè)月,采用格拉斯哥預(yù)后(GOS)分級(jí)評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況,分為預(yù)后良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組患者節(jié)省時(shí)間、局麻清除部分血腫即可觀察散大的瞳孔是否回縮情況 研究組患者入室到清除部分血腫所需時(shí)間為6～15 min、平均時(shí)間為(10.40±0.60)min,對照組患者入室到開顱顯露血腫所需時(shí)間為40～68 min、平均時(shí)間為(57.25±0.50)min,可以得出研究組患者節(jié)省時(shí)間為(46.85±0.30)min。研究組患者中,局麻清除部分血腫即可觀察散大的瞳孔回縮23 例(82.14%),瞳孔未回縮5 例(17.86%)。

2.2 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后情況對比 術(shù)后6 個(gè)月,研究組預(yù)后良好率為57.14%,高于對照組的28.57%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月預(yù)后情況對比(n,%)

2.3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組患者術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率為7.14%,低于對照組的39.29%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組遲發(fā)性血腫、術(shù)后腦梗死發(fā)生率分別為3.57%、7.14%,低于對照組的10.71%、10.71%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

3 討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病,死率高達(dá)42%～70%,其診治仍是神經(jīng)外科面臨的重大挑戰(zhàn)之一。外傷后患者顱內(nèi)挫裂腦組織、血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)急劇增高,使腦組織向顱內(nèi)壓低的部位移動(dòng),其導(dǎo)致顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)障礙,腦干及其鄰近的腦內(nèi)重要的神經(jīng)、血管受壓,引起小腦幕切跡疝,嚴(yán)重威脅患者生命［2］。手術(shù)治療的目的主要是及時(shí)清除血腫,降低顱內(nèi)壓,盡早減輕血腫壓迫周圍腦組織,降低致殘率、致死率［3］。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷患者的常用手術(shù)方式,通過清除血腫及嚴(yán)重挫傷的腦組織,去除顱骨擴(kuò)大顱腔容積達(dá)到降低顱內(nèi)壓力,挽救患者生命的目的。此術(shù)式的手術(shù)過程中經(jīng)常出現(xiàn)急性腦膨出,有研究［4］認(rèn)為快速減壓可導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生率升高,其機(jī)制可能是腦血管緊張調(diào)節(jié)中樞損傷導(dǎo)致腦血管急性擴(kuò)張而引起的彌漫性腦腫脹,危及生命。此外,顱腦外傷發(fā)生機(jī)制多為對沖傷,快速減壓能引起對側(cè)或同側(cè)顱內(nèi)遲發(fā)血腫發(fā)生,也可以導(dǎo)致急性腦膨出。雖然兩組患者均進(jìn)行探查小腦幕緣,抬起顳底腦組織,以希望將疝入的腦組織回位,達(dá)到解除腦疝的目的。對照組患者有11 例(39.29%)出現(xiàn)急性腦膨出,術(shù)中不能完成抬起顳底腦組織,顯露小腦幕緣的操作。如何有效減少急性腦膨出的發(fā)生具有重大意義。在對重顱腦損傷患者實(shí)施手術(shù)治療過程中應(yīng)用控制階梯式減壓,能夠避免突然失去填塞效應(yīng)造成硬腦膜剝離、板障出血、血管損傷,最大程度防止出現(xiàn)遲發(fā)血腫［5］,并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。通過階梯式減壓逐步將硬腦膜剪開,緩慢降低腦壓,能防止腦組織出現(xiàn)明顯移位,避免局部腦膨出,并且能夠避免出現(xiàn)大面積腦梗死。另外,階梯式減壓能夠逐步降低顱內(nèi)壓下降速度,從而防止顱內(nèi)壓發(fā)生明顯波動(dòng),避免腦灌注壓出現(xiàn)突破,因此能夠防止術(shù)中惡性腦膨出情況的發(fā)生［6,7］。術(shù)中骨窗擴(kuò)大時(shí)操作迅速,咬除蝶骨嵴前1/3,顳底骨折盡可能平中顱窩底骨,利于腦干充分減壓。同時(shí),硬腦膜切口避開側(cè)裂血管,從而避免血管牽拉、嵌頓,防止出現(xiàn)大面積腦梗死［8,9］。作者在實(shí)際手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn),患者進(jìn)入手術(shù)室后,從護(hù)理人員準(zhǔn)備器械、無菌手術(shù)單及術(shù)中所用材料,麻醉醫(yī)師再準(zhǔn)備藥品,用藥到氣管插管,手術(shù)醫(yī)師消毒、鋪單,開顱到取下骨瓣需要大約40～68 min 的時(shí)間。在這段時(shí)間內(nèi),移位的腦組織持續(xù)壓迫腦干,導(dǎo)致功能損傷,環(huán)池周圍血管受壓,導(dǎo)致繼發(fā)性腦梗死。尤其是前段時(shí)間,是術(shù)者操作的空白期,如何利用這段時(shí)間進(jìn)行有效的操作,縮短腦疝傷害時(shí)間,作者進(jìn)行優(yōu)化并形成改良階梯式減壓手術(shù)操作流程。具體操作為患者進(jìn)入手術(shù)室后,利用這段時(shí)間,局麻下給予耳前切口5 cm,分離顳肌至顱骨,手搖鉆鉆孔,擴(kuò)大骨窗,清除部分血腫,給予減壓,盡快解除腦疝,改善患者預(yù)后。統(tǒng)計(jì)改良后的操作從入室到清除部分血腫所需時(shí)間為6～15 min,平均時(shí)間(10.40±0.60)min；常規(guī)減壓手術(shù)從入室到開顱顯露血腫所需時(shí)間為40～68 min,平均時(shí)間(57.25±0.50)min,兩者對比可以節(jié)省時(shí)間為(46.85±0.30)min,極大地縮短了腦疝傷害時(shí)間。此步是控制性階梯式減壓術(shù)最重要的一步,操作時(shí)要盡量避免硬膜下血腫快速噴出及嚴(yán)禁將吸引器頭塞入小骨窗內(nèi)過快吸出血腫,避免顱內(nèi)壓快速變化,出現(xiàn)減壓型再出血或過度灌注。作者選擇耳前的5～8 cm 手術(shù)切口,在解剖結(jié)構(gòu)上,此處位于中顱窩底水平,平著小腦幕裂孔,即小腦幕切跡疝形成的部位,內(nèi)側(cè)對應(yīng)中腦水平,中腦是上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、椎體束等最集中的通路,小腦幕切跡疝發(fā)生后不僅直接壓迫中腦,同時(shí)腦干向下移位引起腦干供血障礙,不僅影響中腦本身,向上會(huì)影響丘腦下部,向下影響腦橋甚至延髓。顱腦外傷導(dǎo)致小腦幕切跡疝多數(shù)由于硬膜外血腫、硬膜下血腫及顳部失活的腦組織、血腫擠壓顳葉鉤回形成,腦疝時(shí)間短時(shí),顳葉鉤回只是擠壓動(dòng)眼神經(jīng)導(dǎo)致瞳孔散大,此時(shí)清除部分血腫,壓迫減輕,腦疝能及時(shí)得到緩解,因此,需要爭分奪秒,擠壓每一個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間。研究組治療的28 例患者中有23 例瞳孔回縮,占比82.14%,效果顯著,有5 例瞳孔未回縮,占比為17.86%,分析可能為血腫過大、腦疝時(shí)間較長等原因,顳葉鉤回疝入環(huán)池內(nèi)并卡壓,清除部分血腫不足以解除腦疝。當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備工作完成后,作者按照階梯式減壓手術(shù)步驟進(jìn)行操作。對于所有患者,尤其是術(shù)前瞳孔未回縮的患者,術(shù)中清除血腫并嚴(yán)密止血后,利用腦壓板抬起顳底腦組織,小心探查至小腦幕緣,抬起顳底腦組織,觀察如有血性腦脊液不斷從幕緣流出,說明疝入的腦組織已回位,如未有腦脊液流出,考慮卡壓的腦組織未回位,下一步給予小腦幕切開術(shù),即用腦壓板輕柔地將顳葉底面上提,沿巖上嵴后緣到達(dá)小腦幕切跡緣,在小腦表面的小腦幕上,巖骨之后并與之平行方向用尖刀切開小腦幕 1.5～2.0 cm,嚴(yán)密止血。顯露基底池蛛網(wǎng)膜并銳性剪開松解,直視下可見腦脊液涌出,疝出顳葉鉤回、海馬得以緩慢復(fù)位,腦脊液循環(huán)正常途徑恢復(fù)。此操作應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①術(shù)中骨窗下緣盡可能咬至中顱窩底部,抬起顳底組織,腦腫脹患者抬高顳底困難可切除部分顳底腦組織,以充分顯露小腦幕；②注意避免損傷 Labbe 靜脈,否則易造成術(shù)后較嚴(yán)重的顳葉水腫；③小腦幕緣與中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈毗鄰,還有滑車神經(jīng)與其并行,盲切極易傷及,并可能造成顱內(nèi)出血及神經(jīng)功能障礙［10-12］,因此在切開小腦幕時(shí)要在直視下避開神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu),用顯微鉤挑起小腦幕緣電凝后切開,術(shù)中打開環(huán)池可見腦脊液涌出；④因小腦幕中廣泛存在小腦幕竇,切開損傷后可造成較嚴(yán)重的出血,因位置較深,一旦出血難以縫合止血,且容易阻礙靜脈回流。一些學(xué)者研究,小腦幕的前內(nèi)側(cè)區(qū)為小腦幕切開的相對安全區(qū),此區(qū)可作為小腦幕切開的部位［13-15］。小腦幕裂孔擴(kuò)大緩解腦干受壓,有助于改善腦干受壓缺血、水腫,緩解繼發(fā)性腦干損傷。術(shù)中打開環(huán)池時(shí),可見腦脊液涌出,有利于緩解腦壓,溝通各腦池。使閉鎖的環(huán)池、腳間池、四疊底池,及中腦導(dǎo)水管開放恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán)途徑,減少了外傷性腦積水的發(fā)生［16,17］。

本研究中研究組患者運(yùn)用改良階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療效果顯著,術(shù)后6 個(gè)月,研究組預(yù)后良好率為57.14%,高于對照組的28.57%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率為7.14%,低于對照組的39.29%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組遲發(fā)性血腫、術(shù)后腦梗死發(fā)生率分別為3.57%、7.14%,低于對照組的10.71%、10.71%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,改良階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷致腦疝患者的臨床效果明顯,有效縮短了患者的腦疝時(shí)間,改善了患者預(yù)后,值得臨床推廣和進(jìn)一步研究。