祝曉妮，王曉麗

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)西安附屬醫(yī)院，西安市中醫(yī)醫(yī)院婦科，西安 710001；2.陜西省人民醫(yī)院婦科，西安 710068）

月經(jīng)不調(diào)為婦科常見(jiàn)疾病，主要癥狀為月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量異常，伴隨月經(jīng)期腹痛、胃腸功能紊亂等癥狀[1]。其發(fā)病與體內(nèi)性激素軸紊亂有關(guān)，治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，可進(jìn)展為功能失調(diào)性子宮出血、不孕等，影響患者生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，女性月經(jīng)前后由于情緒波動(dòng)大、心理壓力大、作息不規(guī)律、肥胖、吸煙等因素影響新陳代謝，繼而引起月經(jīng)不調(diào)[2-3]。西醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)治愈困難，目前主要采用雌激素和孕激素調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，但長(zhǎng)期服用激素可增加罹患子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等風(fēng)險(xiǎn)[4]。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)病位在沖任、胞宮，多因氣血虛弱，胞脈失養(yǎng)，氣滯血瘀而留滯于胞宮，精血運(yùn)行受阻所致，不通則痛。此外，房事過(guò)多、流產(chǎn)等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、排卵異常也是引發(fā)該病的重要因素，可給予針灸、推拿、中藥內(nèi)服等方式進(jìn)行調(diào)節(jié)[5]。氣滯血瘀型為月經(jīng)不調(diào)常見(jiàn)證型，主要癥見(jiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)等，治療重點(diǎn)在于調(diào)理臟腑功能，改善血液循環(huán)。得生膠囊為治療月經(jīng)不調(diào)的中成藥制劑，具有調(diào)節(jié)月經(jīng)、補(bǔ)血養(yǎng)血、祛除瘀血功效，本研究對(duì)氣滯血瘀型月經(jīng)不調(diào)患者采用得生膠囊進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月—2020 年7 月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的氣滯血瘀型月經(jīng)不調(diào)患者107 例，年齡18～45 歲，平均（28.06±5.13）歲；體重指數(shù)（BMI）17.5～29.1 kg/m2，平均（24.22±2.36）kg/m2；病程5～96 個(gè)月，平均（3.36±0.47）年；合并痛經(jīng)69 例。

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 由神經(jīng)內(nèi)分泌功能失常導(dǎo)致的子宮異常出血，1）月經(jīng)周期縮短：周期提前＞7 d，甚至半個(gè)月1 次。2）月經(jīng)周期延長(zhǎng)：周期＞35 d。3）月經(jīng)周期不規(guī)律：周期提前或延長(zhǎng)均＞7 d。4）經(jīng)量增多：月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量＞80 mL，或經(jīng)期＞7 d。5）經(jīng)量過(guò)少：月經(jīng)周期正常，經(jīng)量＜20 mL，甚至點(diǎn)滴出血后即凈。6）閉經(jīng)：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止＞6 個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止＞3 個(gè)周期。具備以上任意1 條即可診斷為月經(jīng)不調(diào)[6]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）月經(jīng)先期：周期提前＞7 d，月經(jīng)量基本正常，至少出現(xiàn)2 個(gè)月經(jīng)周期。2）月經(jīng)后期：周期延長(zhǎng)＞7 d，月經(jīng)量基本正常，至少出現(xiàn)2 個(gè)月經(jīng)周期。3）月經(jīng)先后不定期：周期或前或后1～2 周，經(jīng)期長(zhǎng)而經(jīng)量少，至少出現(xiàn)2 個(gè)月經(jīng)周期。4）月經(jīng)過(guò)少：月經(jīng)周期正常，與既往相比經(jīng)量顯著減少，不足2 d，甚至點(diǎn)滴即凈。5）經(jīng)期延長(zhǎng)：月經(jīng)周期正常，經(jīng)期＞7 d，甚至2 周才凈。6）月經(jīng)過(guò)多：月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)量＞80 mL。具備以上任意1 條即可診斷為月經(jīng)不調(diào)。辨證分型為氣滯血瘀型月經(jīng)不調(diào)，主癥：1）經(jīng)行先后不定期。2）量多或少。3）經(jīng)行不暢。4）經(jīng)前或經(jīng)期乳房脹痛。5）血塊、色紫黯。舌質(zhì)紫黯，脈弦或澀。同時(shí)具備上述5 項(xiàng)中任意2 項(xiàng)或以上，結(jié)合舌、脈即可診斷[7]。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）均符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡≥18 歲，且≤45 歲。3）均未合并盆腔器質(zhì)性病變所致腹痛。4）患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：西保[2018]06 號(hào)）。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）由高泌乳素血癥、卵巢儲(chǔ)備功能下降、多囊卵巢綜合征等器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)不調(diào)。2）合并甲狀腺功能異常。3）處于妊娠期或已絕經(jīng)。4）正在接受相關(guān)治療。5）合并婦科惡性腫瘤。6）對(duì)本研究藥物過(guò)敏。7）合并精神性疾病，不能遵醫(yī)囑配合治療。

1.2 治療藥物 戊酸雌二醇片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，生產(chǎn)批號(hào)：160923，規(guī)格：1 mg，廠家：DELPHARM Lille S.A.S），黃體酮膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902，生產(chǎn)批號(hào)：180317，規(guī)格：50 mg，廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司），得生膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050363，生產(chǎn)批號(hào)：170801，規(guī)格：0.45 g/粒，廠家：吉林敖東集團(tuán)力源制藥股份有限公司）。

1.3 分組與治療方法 107 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組。治療組54 例，年齡18～45 歲，平均（28.35±5.81）歲；BMI 17.5～28.5 kg/m2，平均（24.31±2.78）kg/m2；病程5～96 個(gè)月，平均（3.25±0.76）年；合并痛經(jīng)36 例。對(duì)照組53 例，年齡18～43 歲，平均（27.76±6.13）歲；BMI 17.8～29.1 kg/m2，平均（24.09±2.35）kg/m2；病程7～84 個(gè)月，平均（3.48±0.71）年；合并痛經(jīng)33 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對(duì)照組餐后給予戊酸雌二醇片口服，月經(jīng)開(kāi)始第1 天服用，每次2 片，每日1 次；第12 天起增加黃體酮膠囊口服，每次4 粒，每日2 次，共服用黃體酮膠囊10 d。21 d 為1 個(gè)療程。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予得生膠囊，月經(jīng)來(lái)潮前7 d 開(kāi)始服用，每次2 粒，每日2 次，直至月經(jīng)結(jié)束后3 d 停服。

2 組均治療6 個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo) 1）月經(jīng)不調(diào)癥狀評(píng)分和排卵率：觀察患者治療前后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)質(zhì)、經(jīng)量情況，具體評(píng)分見(jiàn)表1，4 項(xiàng)評(píng)分之和即為月經(jīng)不調(diào)癥狀評(píng)分。治療期間每個(gè)月經(jīng)周期（月經(jīng)干凈后第3 天）行陰道B 超觀察是否排卵（卵泡直徑為18～25 mm，超聲檢查示透聲均勻、張力好、卵泡壁薄表示排卵）。排卵率=排卵例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 月經(jīng)不調(diào)癥狀評(píng)分

2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前后（月經(jīng)干凈后第3 天）檢測(cè)，患者取仰臥位，膀胱充盈，采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及收縮期S 波與舒張期D 波峰值流速比值（S/D）。

3）性激素水平：治療前后（月經(jīng)周期第3 天，閉經(jīng)者日期不限）于患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血5mL，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑15 cm）后取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳激素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）和睪酮（T）含量，試劑盒及檢測(cè)儀器均購(gòu)自美國(guó)西門子公司。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)質(zhì)、經(jīng)量及性激素水平恢復(fù)正常，其他癥狀消失，療效指數(shù)≥95%，評(píng)定為治愈；治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)質(zhì)、經(jīng)量基本恢復(fù)正常，其他癥狀消失或減輕，性激素水平明顯改善，療效指數(shù)≥70%，評(píng)定為顯效；治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)質(zhì)、經(jīng)量較治療前改善，其他癥狀有所減輕，性激素水平較治療前稍有改善，療效指數(shù)≥30%，評(píng)定為有效；治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)質(zhì)、經(jīng)量沒(méi)有改善，療效指數(shù)＜30%，評(píng)定為無(wú)效。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療期間惡心、頭暈、乳房脹痛等癥狀發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 雙人核對(duì)后錄入數(shù)據(jù)，以確保無(wú)誤，使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料如總有效率、排卵率、不良反應(yīng)率以例數(shù)、發(fā)生率（%）描述，兩組比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述月經(jīng)不調(diào)癥狀評(píng)分、性激素水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等計(jì)量資料，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前后同組內(nèi)的比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率（96.30%）高于對(duì)照組（83.02%）（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較例（%）

2.2 兩組患者月經(jīng)不調(diào)癥狀評(píng)分、排卵率比較 治療前兩組患者月經(jīng)不調(diào)癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組月經(jīng)不調(diào)癥狀評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組排卵率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者月經(jīng)不調(diào)癥狀評(píng)分、排卵率比較

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組PI、RI 及S/D 均較治療前有所降低（P＜0.05），治療組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)PIRIS/D治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組53治療組542.89±0.662.18±0.47*#0.89±0.070.80±0.05*#7.47±1.256.02±1.13*#2.92±0.612.56±0.58*0.87±0.050.85±0.03*7.24±1.336.73±1.28*

2.4 兩組患者性激素水平比較 治療前兩組患者FSH、LH、PRL、E2、P 和T 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組FSH、LH、PRL 水平均較治療前下降（P＜0.05），治療組低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組E2、P 水平較治療前升高（P＜0.05），治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后T 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者性激素水平比較（±s）

表5 兩組患者性激素水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組治療組例數(shù)53 54 FSH（U/L）LH（U/L）PRL（μg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后34.62±5.8716.54±5.75*72.31±7.4322.34±7.25*361.53±46.83334.12±48.39*33.28±6.5412.03±4.68*#73.06±8.2516.82±6.03*#365.43±42.76312.68±45.64*#組別對(duì)照組治療組E2（pg/mL）P（ng/mL）T（U/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后32.68±5.72202.37±59.72*4.27±1.447.46±2.58*60.10±14.7662.30±16.29 31.86±6.15235.45±62.60*#4.32±1.3810.29±2.81*#58.43±12.6564.52±15.48*例數(shù)53 54

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組惡心2 例、頭暈1 例、乳房脹痛1 例，發(fā)生率為7.55%。治療組惡心1 例、頭暈1 例、無(wú)乳房脹痛，發(fā)生率為3.70%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

女性內(nèi)分泌生殖周期紊亂是引起女性月經(jīng)不調(diào)的主要因素，而月經(jīng)不調(diào)是導(dǎo)致不孕的危險(xiǎn)因素。韓國(guó)1 項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示[8]，19～40 歲女性月經(jīng)不調(diào)患病率為14.3%，中國(guó)女性月經(jīng)不調(diào)發(fā)病率為10.0%[9]，尤以青年女性多發(fā)。激素替代療法是通過(guò)補(bǔ)充外源性雌孕激素，幫助建立人工月經(jīng)周期，促進(jìn)卵巢子宮內(nèi)膜的激活與修復(fù)，起到調(diào)節(jié)月經(jīng)周期作用[10-11]。但既往研究顯示[12]，雌激素替代療法治療月經(jīng)不調(diào)短期療效尚可，但由于治標(biāo)不治本，復(fù)發(fā)率較高。月經(jīng)不調(diào)歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，病位在胞宮，與腎氣不足、沖任兩脈受損密切相關(guān)。月經(jīng)不調(diào)與腎氣不足、房事過(guò)多、臟腑功能失調(diào)有關(guān)?！端貑?wèn)·上古天真論》記述“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，指出月經(jīng)不調(diào)與肝腎虧虛、氣血不足、沖任受損等因素相關(guān)。寒襲沖任、胞宮，痛則不通，而體內(nèi)寒邪阻礙血液運(yùn)行，嚴(yán)重者致閉經(jīng)。月經(jīng)不調(diào)根據(jù)病因病機(jī)可分為多種類型，氣滯血瘀型為常見(jiàn)證型之一。既往研究顯示[5]，氣滯血瘀是月經(jīng)不調(diào)的主要病因，女性體內(nèi)氣血運(yùn)行受阻易引起月經(jīng)不調(diào)。此外，月經(jīng)不調(diào)也受生殖道感染、內(nèi)分泌疾病等因素影響[5]。

得生膠囊主要成分為益母草、柴胡、當(dāng)歸、川芎、白芍、木香，具有理氣行血、化瘀調(diào)經(jīng)功效，適用于氣滯血瘀所致的月經(jīng)量少、周期不規(guī)律之癥。益母草歸心、肝、膀胱經(jīng)，具有調(diào)經(jīng)活血、清熱解毒功效，適用于瘀熱阻滯型月經(jīng)不調(diào)，為婦科要藥?！侗静輩R言》記述：“益母草，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血?！币婺覆荼环Q為血家之圣藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[13]，益母草水提液可使正常大鼠離體子宮興奮，對(duì)縮宮素導(dǎo)致的子宮興奮產(chǎn)生一定抑制作用。柴胡歸肝、膽經(jīng)，有行氣疏肝解郁、解表退熱生陽(yáng)之功。當(dāng)歸歸肝、心、脾經(jīng)，可補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛?！侗静菡酚浭觯骸爱?dāng)歸專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)?！痹撍庰B(yǎng)血營(yíng)血，補(bǔ)氣生精效果佳，為婦科調(diào)經(jīng)之要藥。川芎歸肝、膽、心包經(jīng)，可活血化瘀通脈，疏肝理氣止痛，而活血效果較理氣更佳，在氣滯血瘀型疾病的治療中應(yīng)用廣泛[14]。因此該藥具有調(diào)理臟腑功能、活血化瘀、行氣止痛、激發(fā)沖任通盛之功效。白芍歸肝、脾經(jīng)，有調(diào)經(jīng)理氣、柔肝止痛之效，與當(dāng)歸合用可獲得良好的疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛效果。木香歸脾、胃、肝、肺經(jīng)，可行氣止痛、調(diào)中導(dǎo)滯，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[15]，木香生物堿有抑制中樞神經(jīng)、緩解疼痛的作用，且木香粉具有較強(qiáng)的殺菌作用。

本研究中氣滯血瘀型月經(jīng)不調(diào)患者采用得生膠囊治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，月經(jīng)不調(diào)癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，排卵率高于對(duì)照組，提示得生膠囊可提高氣滯血瘀型月經(jīng)不調(diào)患者臨床療效，促進(jìn)月經(jīng)周期正常，提高排卵率。研究表明[16]，氣滯血瘀型月經(jīng)不調(diào)存在子宮血流動(dòng)力學(xué)阻礙現(xiàn)象，血流緩慢，子宮內(nèi)血液供應(yīng)不足。本研究結(jié)果顯示，治療前患者PI、RI 及S/D 均較高，治療后治療組PI、RI 及S/D 低于對(duì)照組。提示得生膠囊可在一定程度上改善子宮血流動(dòng)力學(xué)。既往研究表明[17]，川芎、益母草能夠減少血管阻力，改善子宮血液供應(yīng)，緩解痛經(jīng)癥狀。李雨靜等[18]指出，調(diào)節(jié)盆腔內(nèi)子宮動(dòng)脈血流及降低PI、RI 可有效改善子宮供氧不足，改善痛經(jīng)。FSH 由腦垂體分泌，可與LH 相互作用，受E2調(diào)控。當(dāng)血清FSH 升高時(shí)，提示女性卵巢功能受損，若水平過(guò)低，則提示女性可能存在多囊卵巢綜合征。既往研究顯示[19-20]，月經(jīng)不調(diào)患者E2水平降低，F(xiàn)SH 水平升高，因此FSH 水平可以反映女性內(nèi)分泌狀態(tài)與卵巢功能。P 是天然孕激素，T 由卵巢和腎上腺皮質(zhì)分泌，PRL 可以維持機(jī)體內(nèi)分泌平衡，促進(jìn)排卵，當(dāng)其水平升高時(shí)可抑制下丘腦促性腺激素合成與分泌，降低LH 水平，進(jìn)而抑制P 與E2的合成，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組性激素水平優(yōu)于對(duì)照組，提示得生膠囊可能通過(guò)促進(jìn)性激素水平恢復(fù)而改善氣滯血瘀型月經(jīng)不調(diào)的臨床療效。

綜上所述，得生膠囊治療氣滯血瘀型月經(jīng)不調(diào)療效確切，可促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)正常，提高排卵率，改善子宮動(dòng)脈高阻低速血流狀態(tài)，調(diào)節(jié)性激素水平。