鐘建苗 高奇隆 朱佳英 朱立明

國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼（以下簡稱國家醫(yī)保碼）是我國各類醫(yī)保業(yè)務全國統(tǒng)一的“電子身份證”。基于“需求導向、急用先立”等原則[1]，國家醫(yī)保局先行制定并發(fā)布了醫(yī)保疾病診斷與手術操作、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材等15項業(yè)務的國家醫(yī)保碼標準。2020年11月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號），要求各醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構做好15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準的貫徹執(zhí)行工作（以下簡稱貫標工作）[2]。由此，國家醫(yī)保碼的落實與應用成為2021—2022年各級醫(yī)保管理部門的緊要任務。定點醫(yī)療機構作為最主要的醫(yī)保信息業(yè)務流通地，是國家醫(yī)保碼的應用主體，其能否及時使用國家醫(yī)保碼替換原有編碼、替換后的帶碼結算能否順利、患者正常就醫(yī)流程能否得到保障決定了貫標工作是否真正落實。本文基于“結構-過程-結果”（structure-processoutcome,SPO）理論回顧了浙江省某三甲醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼的實踐歷程，并對貫標工作進行了經驗總結與思考，旨在為“十四五”時期全民醫(yī)保治理環(huán)境下的醫(yī)院醫(yī)保管理與信息化建設提供工作參考。

1 國家醫(yī)保碼的作用與意義

“十四五”開局之年，我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展態(tài)勢良好。一方面，經過20余年的探索與努力，多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，全民醫(yī)保格局初顯[3]；另一方面，以按疾病診斷相關分組（Diagnosis-Related Groups,DRG）付費為代表的醫(yī)保支付方式改革、藥械集中帶量采購、醫(yī)保異地就醫(yī)線上結算、醫(yī)保信息化智慧監(jiān)管等工作穩(wěn)步推進，各級醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保精細化管理能力日益提升。但同時，醫(yī)保發(fā)展過程中痛、難點仍存，其中具有代表性的就是醫(yī)保制度碎片化現(xiàn)狀下各地政策各異、信息業(yè)務編碼不一，中央與地區(qū)、地區(qū)間的醫(yī)保信息交互缺少“通用語言”，阻礙了宏觀層面的大數(shù)據(jù)準確監(jiān)管與政策調控以及微觀層面的醫(yī)保信息業(yè)務的順暢經辦[4]。作為地區(qū)間醫(yī)保信息業(yè)務交流的“通用語言”，國家醫(yī)保碼能破除醫(yī)保信息流通的“溝通障礙”，是推進全國醫(yī)保信息化建設的基礎，對落實中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》與國務院辦公廳《關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）中“統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)”相關要求具有全局性意義[4-5]。同時，國家醫(yī)保碼的應用也為異地就醫(yī)、醫(yī)保監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析等工作提供了更強的信息化助力，有利于進一步優(yōu)化全民醫(yī)保格局下的國家醫(yī)保治理能力。

2 浙江省某三甲醫(yī)院貫標實踐

SPO理論又稱質量三環(huán)節(jié)理論，是衛(wèi)生服務質量評價的經典理論，由美國醫(yī)療質量管理之父Avedis Donabedian于1966年提出。在這個理論中，衛(wèi)生服務被看作由結構、過程和結果三個環(huán)節(jié)構成的系統(tǒng)，三者關系是：結構使過程成為可能，過程促使短期和長期結果的產生[6]。起初，Donabedian僅將SPO理論用于分析存在醫(yī)患交互的醫(yī)療服務，后來許多學者對其適用范圍做了進一步拓展，使其也成為分析、評價衛(wèi)生政策與衛(wèi)生項目的常用理論。

醫(yī)院的國家醫(yī)保碼貫標工作可被視為一個衛(wèi)生管理項目，適用于SPO分析。對于貫標工作，結構環(huán)節(jié)主要包含貫標方案制定、組織分工與醫(yī)院信息化基礎等要素；過程環(huán)節(jié)主要包括編碼更新、貫標問題與反饋、應急預案制定等要素；結果環(huán)節(jié)主要包括貫標率、帶碼結算率、就醫(yī)秩序等要素。

2.1 結構環(huán)節(jié) 2021年5月18日，浙江省醫(yī)療保障局召開國家15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準全省貫標業(yè)務動員與培訓會，強調了貫標工作的重要性與緊迫性，培訓了貫標的方法、途徑，明確了工作內容與要求。15項編碼標準中，共有11項需要定點醫(yī)療機構進行貫標。浙江省某三甲醫(yī)院及時根據(jù)省局部署開展一系列前期工作，包括以下幾點。

2.1.1 確定貫標方案 5月20日，醫(yī)院黨政領導班子于醫(yī)院周會部署醫(yī)院貫標工作，公布了貫標工作的整體方案，依照上級要求，確定要于6月15日前完成11項國家醫(yī)保碼貫標任務。

2.1.2 明確組織結構與部門分工 貫標工作由分管醫(yī)保的院領導作為第一責任人，醫(yī)保物價辦公室（醫(yī)保辦）作為牽頭執(zhí)行部門。除醫(yī)保辦外，參與貫標的部門還包括信息中心、醫(yī)務部、護理部、藥學部、物資采購中心及病案與統(tǒng)計室。分工方面，醫(yī)保辦、醫(yī)務部等非信息技術部門主要負責定點醫(yī)療機構、醫(yī)師、護士等國家醫(yī)保碼的對應、轉換工作。信息中心主要負責按國家、省市要求完成信息接口改造，同時輔助其他部門開展編碼轉換工作，見表1。

表1 浙江省某三甲醫(yī)院各職能部門貫標工作分工

為提升貫標工作效率，醫(yī)院還建立起貫標工作例會機制，由醫(yī)保辦牽頭每周召開貫標工作例會，各職能部門在會上匯報、跟進各自負責貫標內容的進展，同時反饋需其他部門協(xié)同解決的問題等。

2.1.3 醫(yī)院信息化建設基礎 醫(yī)院與和仁科技、國新健康、圖特等信息技術服務公司建立長期合作，已具備良好的以醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）為主干的信息化基礎。貫標前，醫(yī)院已在HIS中建立起醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材、疾病診斷與手術共4個模塊的編碼數(shù)據(jù)庫，對應貫標要求還需新增定點醫(yī)療機構、醫(yī)保結算清單、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、門診慢性病與特殊病、日間手術病種等6個數(shù)據(jù)標簽或數(shù)據(jù)庫。

2.2 過程環(huán)節(jié)

2.2.1 編碼更新 編碼更新分兩種情況：對于原先無碼的項目，直接賦予國家醫(yī)保碼；對于原先有碼的項目，以國家醫(yī)保碼替換原碼。

原先無碼項目中，對于醫(yī)保醫(yī)師與醫(yī)保護士，先由醫(yī)務部與護理部整理醫(yī)院醫(yī)師與護士的職業(yè)信息，再由醫(yī)保辦統(tǒng)一提交申請對應的“D”“N”開頭國家醫(yī)保碼，最后由信息中心創(chuàng)建新的編碼庫導入國家醫(yī)保碼進行維護。對于門診慢性病與特殊病、日間手術病種，主要由病案與統(tǒng)計室在上傳病案首頁時添加對應的國家醫(yī)保碼。定點醫(yī)療機構國家醫(yī)保碼由醫(yī)保辦直接申請，醫(yī)保結算清單的國家醫(yī)保碼在醫(yī)保結算時生成，由信息中心直接維護。

原先有碼項目中，醫(yī)療服務與藥品皆為一碼對應一服務或藥品，因此由醫(yī)保辦與藥學部直接整理兩項目舊碼與新碼的映射關系，再由信息中心以國家醫(yī)保碼替換舊數(shù)據(jù)庫中的編碼。疾病診斷與手術操作的國家醫(yī)保碼則由病案與統(tǒng)計室于病案首頁直接維護。而由于同一商品下有多種規(guī)格，醫(yī)用耗材存在舊編碼“一對多”現(xiàn)象，其貫標工作相對復雜：先由物資采購中心根據(jù)報備信息整理耗材的國家醫(yī)保碼，再由醫(yī)保辦根據(jù)同一耗材下各品規(guī)對應的流水號將國家醫(yī)保碼與流水號進行拼接，最終形成“20位國家醫(yī)保碼+7位流水號”的27位拼接碼，用于后續(xù)數(shù)據(jù)上傳。

2.2.2 貫標中的問題與對策 至6月中旬，編碼更新工作基本完成，但仍有部分藥品、耗材還無法賦予國家醫(yī)保碼。其中，未貫標藥品多因當時政策還未確定其國家醫(yī)保碼（如部分精神藥品、麻醉藥品、毒性藥品、放射性藥品）因而無法貫標；未貫標耗材多因材料供應商未完成備案流程而缺少流水號導致無法形成完整的27位編碼。此外，來醫(yī)院就診的離休干部較多，一些適用于離休干部的項目已有特殊的離休結算編碼，改為國家醫(yī)保碼將直接影響離休干部正常結算。6—11月，醫(yī)院持續(xù)收集特殊項目無法貫標的問題，及時向上級部門反饋，并隨后續(xù)政策的調整陸續(xù)完善貫標工作。

2.2.3 制定應急預案 為保障患者就醫(yī)秩序，避免因部分項目貫標不準確而無法正常結算的問題，醫(yī)院醫(yī)保辦與省、市醫(yī)保中心溝通后，協(xié)同信息中心制定了國家醫(yī)保碼業(yè)務無法正常結算時的應急預案：對于結算報錯，先由醫(yī)保辦核驗醫(yī)院更新的國家醫(yī)保碼是否無誤，如有誤，則由信息中心在后臺維護修改；如無誤，則發(fā)送至醫(yī)保中心查找原因，同時建議患者先行墊付費用，事后經人工核驗再作報銷。

2.3 結果環(huán)節(jié)

2.3.1 貫標率 截至12月，醫(yī)院實現(xiàn)了定點醫(yī)療機構、醫(yī)保結算清單、門診慢性病與特殊病與日間手術病種的國家醫(yī)保碼實時維護，并完成1 282名醫(yī)保醫(yī)師、1 765名醫(yī)保護士、34 266個疾病診斷與13 687項手術操作、6 455種耗材、7 652種醫(yī)療服務項目的貫標工作，有明確國家醫(yī)保碼的項目貫標率均達100%。

2.3.2 帶碼結算率 12月1日起，醫(yī)院開始國家醫(yī)保碼帶碼試結算與數(shù)據(jù)上傳工作。同時，以周為單位統(tǒng)計診療、藥品與耗材的帶碼結算率。貫標后診療、藥品與耗材的帶碼結算率每周持續(xù)上升，至12月26日各項目的帶碼結算率均超過98%，總帶碼結算率達98.99%。這表明，國家醫(yī)保碼正在醫(yī)院結算環(huán)節(jié)得到逐步穩(wěn)定的應用，為未來的醫(yī)保監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析等工作打下良好基礎。

2.3.3 結算秩序 試結算過程中，部分患者遇到因編碼校驗錯誤而無法正常結算的問題，降低了總帶碼結算率。受益于應急預案，患者通過后臺信息維護或先行自費多能順利完成結算過程，使得醫(yī)院在貫標后保持了良好的結算秩序。

3 醫(yī)院貫標工作總結與思考

3.1 高效的醫(yī)院管理是貫標的重要保障 國家醫(yī)保碼貫標是一項系統(tǒng)性工作，任務目標繁雜、涉及部門眾多，是對現(xiàn)代醫(yī)院管理能力的一次考驗?；赟PO理論分析可以看出，筆者醫(yī)院貫標工作組履行好“計劃、組織、協(xié)調、控制、預測”五大管理職能，完成了一次高效的醫(yī)院管理。結構層面，明確的貫標方案與組織分工、編碼信息化管理基礎為貫標工作有計劃、有秩序地開展做好了前期準備。過程層面，在醫(yī)保辦的協(xié)調下，各部門有序推進所負責信息業(yè)務的國家醫(yī)保碼更新任務，遇到問題可以及時反饋并與信息等部門合力解決。同時，預測國家醫(yī)保碼啟用后結算可能出現(xiàn)的問題，通過應急預案實現(xiàn)預控制。結果層面，貫標工作成效顯著，各信息業(yè)務均完成貫標，診療、藥品、耗材帶碼結算率維持高水平并持續(xù)上升，貫標后就醫(yī)秩序良好。正是有了高效醫(yī)院管理的保障，貫標工作才得以順利開展。

3.2 與政策制定者的有效互動促進貫標落實 貫標工作啟示，醫(yī)保貫標政策與醫(yī)院貫標實踐相互影響、相互促進。政策制定者一開始難以制定涵蓋所有醫(yī)院業(yè)務需求的貫標政策，使醫(yī)院在貫標過程中遇到諸如無國家醫(yī)保碼可對應的問題，影響貫標工作向前推進。但隨著醫(yī)院的及時反饋，政府也得以針對性地出臺補充政策，提供解決方案。醫(yī)院與醫(yī)保部門的有效互動促進貫標任務得以在持續(xù)溝通中逐漸落實。

3.3 貫標后醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的定位愈發(fā)重要 國家醫(yī)保碼在醫(yī)院的落地應用意味著醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的定位將愈發(fā)重要。首先，在醫(yī)?；鹧a償層面，未來基于國家醫(yī)保碼的大數(shù)據(jù)分析將持續(xù)為完善DRG支付等醫(yī)保政策提供參考，因此醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保管理的規(guī)范性、科學性，以助力醫(yī)保支付政策獲得合理調整，從而保障醫(yī)?；饘︶t(yī)院的適宜補償。其次，在患者體驗層面，國家醫(yī)保碼化解了不同地區(qū)間醫(yī)保信息業(yè)務交流的壁壘，醫(yī)院醫(yī)保結算流程的及時調整將極大提升異地就醫(yī)患者的就醫(yī)體驗。最后，國家醫(yī)保碼強化了醫(yī)保部門對醫(yī)院醫(yī)保的監(jiān)管能力，醫(yī)院必須進一步重視內部醫(yī)保監(jiān)管，以應對可預見的、基于統(tǒng)一醫(yī)保碼的更精細、全面、嚴格的外部醫(yī)保監(jiān)管形勢。

3.4 “整合型”醫(yī)保治理推動“適外型”數(shù)字醫(yī)院建設隨著全民醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展，我國醫(yī)保治理的頂層設計進一步加強，醫(yī)保政策的整體性、統(tǒng)一性色彩更為鮮明，貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保碼標準正是其中的代表性舉措之一。此次貫標工作還啟示，在“整合型”醫(yī)保治理環(huán)境下，醫(yī)院數(shù)字化建設過程中必須重視和加強信息系統(tǒng)的“適外型”改造，不僅要滿足醫(yī)院自身日常運營的需要，還要提前做好適應未來越來越多的各類信息聯(lián)通互認治理需求的準備。