肖志文，陳紅兵，武 涌

（1.南昌大學(xué) 食品科學(xué)與技術(shù)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌 330047；2.南昌大學(xué)食品學(xué)院，江西 南昌 330047；3.南昌大學(xué)中德聯(lián)合研究院，江西 南昌 330047；4.南昌大學(xué) 高等研究院微納米科學(xué)與技術(shù)省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌 330047）

食物過(guò)敏是指特殊人群攝入某種特定的食物后在體內(nèi)產(chǎn)生的一種食物不良反應(yīng)，也是人體攝入過(guò)敏原后發(fā)生的一種超敏反應(yīng)。世界衛(wèi)生組織和糧食及農(nóng)業(yè)組織（Food and Agriculture Organization of the United Nations and world health organization，F(xiàn)AO/WHO）將含麩質(zhì)谷物、甲殼類、雞蛋、魚(yú)、牛奶、花生、大豆、特定樹(shù)堅(jiān)果（杏仁、腰果、榛子、山核桃、開(kāi)心果和核桃）歸類為8大食物過(guò)敏原。近年來(lái)，F(xiàn)AO/WHO將樹(shù)堅(jiān)果歸類為保健食品，導(dǎo)致腰果的消費(fèi)量逐年增加，腰果過(guò)敏發(fā)病率也隨之上升。Bock等研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)果是導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏及并發(fā)癥的主要原因之一，并有致死案例的報(bào)道，且腰果還會(huì)通過(guò)交叉反應(yīng)對(duì)過(guò)敏人群構(gòu)成健康風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家堅(jiān)果過(guò)敏的發(fā)病率為1.4%，而堅(jiān)果類食物中腰果過(guò)敏的發(fā)患病率高達(dá)15%～30%。此外，腰果過(guò)敏會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀，因此應(yīng)對(duì)腰果過(guò)敏給予足夠的關(guān)注和認(rèn)識(shí)。本文著重就腰果過(guò)敏的交叉反應(yīng)、加工對(duì)腰果致敏性的影響、診斷以及治療等方面進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為腰果過(guò)敏的社會(huì)認(rèn)識(shí)及深入研究提供科學(xué)依據(jù)和理論參考。

腰果是一種漆樹(shù)科、腰果屬的常綠喬木，原產(chǎn)于巴西東北部，廣泛分布在靠近赤道的熱帶地區(qū)，而我國(guó)腰果主要種植區(qū)分布于云南和海南等地，其他地區(qū)如臺(tái)灣、廣東也均有引種。腰果營(yíng)養(yǎng)成分豐富，含有大量的不飽和脂肪酸，豐富的植物甾醇和纖維素，對(duì)中風(fēng)、糖尿病等疾病的緩解具有良好功效。腰果也含有大量的生物活性化合物，如-胡蘿卜素、葉黃素、玉米黃質(zhì)、-生育酚、-生育酚、硫胺素、硬脂酸、油酸和亞油酸等。腰果具有能量高、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值豐富及風(fēng)味獨(dú)特等優(yōu)點(diǎn)，常作為零食被消費(fèi)，也用于黃油、香蒜醬、面包以及糖果和巧克力等產(chǎn)品的加工。此外，腰果在全球可食型堅(jiān)果中的消費(fèi)量排第三，主要集中在中國(guó)、印度、泰國(guó)等地。

1 腰果過(guò)敏流行病學(xué)

腰果過(guò)敏是一種較常發(fā)生的堅(jiān)果過(guò)敏，僅次于核桃，且全球腰果過(guò)敏發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。法國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，141 名受試患者腰果過(guò)敏的發(fā)生率為10.3%，腰果過(guò)敏病例報(bào)道數(shù)量從2003年的3%增加到2007年的9%。Fleischer等報(bào)道了核桃和腰果過(guò)敏癥具有高發(fā)病率，在美國(guó)101 例先前被診斷為堅(jiān)果過(guò)敏人群中，腰果過(guò)敏癥的發(fā)生率為30%。Clark等以攝入花生和腰果后發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)且皮膚點(diǎn)刺呈陽(yáng)性的兒童為對(duì)象進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腰果過(guò)敏比例是花生的兩倍。值得注意的是，腰果過(guò)敏在成年女性中更為普遍。Robotham等研究發(fā)現(xiàn)26 例平均年齡為32 歲的腰果過(guò)敏患者中有17 人是女性，Li Hong的研究中30 例平均年齡為38 歲的腰果過(guò)敏患者有22 人是女性，Hasegawa等的研究中4 名平均年齡為29 歲的腰果過(guò)敏患者中有3 人是女性。

腰果過(guò)敏在我國(guó)也具有一定的流行病學(xué)發(fā)病率，且較為嚴(yán)重。陳麗婷等研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致海南三亞兒童過(guò)敏性疾病的食入性過(guò)敏原依次是牛奶、腰果和蛋清。李琪等對(duì)就診于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的2 413 例過(guò)敏性鼻炎患兒進(jìn)行過(guò)敏原篩查分析，發(fā)現(xiàn)其中461 人對(duì)腰果過(guò)敏，占比為19.10%。吳培東等對(duì)4 951 名患者進(jìn)行食入性過(guò)敏原致病對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)成人組中首位過(guò)敏原為腰果，2 684 名成人中有10.32%的人對(duì)腰果過(guò)敏；兒童組中腰果為第二過(guò)敏原，2 267 人中有20.96%對(duì)腰果過(guò)敏。高金芳等的研究中253 名食物過(guò)敏患者中腰果過(guò)敏的占比為18.9%。由此可見(jiàn)腰果過(guò)敏在我國(guó)還是普遍存在的，但關(guān)于腰果過(guò)敏的研究還不夠深入，因此需對(duì)此進(jìn)行持續(xù)關(guān)注和深入研究。

2 腰果過(guò)敏原

食物過(guò)敏原可以根據(jù)其致敏方式分為I類或II類，其中I類食物過(guò)敏原通常被認(rèn)為對(duì)熱變性、酸性環(huán)境和胃腸道蛋白酶具有較高的穩(wěn)定性。由于這些特點(diǎn)，I類食物過(guò)敏原更有可能通過(guò)胃腸道引起中度至重度過(guò)敏反應(yīng)。腰果中主要的腰果過(guò)敏原為Ana o 1、Ana o 2和Ana o 3，其相關(guān)信息見(jiàn)表1，蛋白質(zhì)三維結(jié)構(gòu)如圖1所示，這3種過(guò)敏原都被歸類為種子貯藏蛋白，且都屬于I類食物過(guò)敏原。

表1 腰果過(guò)敏原的相關(guān)信息Table 1 Information about cashew nut allergens

圖1 腰果過(guò)敏原Ana o 1、Ana o 2和Ana o 3的三維結(jié)構(gòu)圖Fig. 1 Three-dimensional structures of cashew allergens Ana o 1, Ana o 2 and Ana o 3

Ana o 1是分子質(zhì)量為60 kDa左右的豌豆球蛋白型三聚體蛋白，有Ana o 1.0101（538個(gè)氨基酸）和Ana o 1.0102（536個(gè)氨基酸）兩個(gè)已知的亞型，其區(qū)別在于是否存在兩個(gè)N端氨基酸殘基，且Ana o 1單體表現(xiàn)出與-伴大豆球蛋白非常相似的cupin折疊。天然Ana o 2分子質(zhì)量約為55 kDa，由21 kDa的堿性小亞基和33 kDa的酸性大亞基通過(guò)二硫鍵組成，前期蛋白通常形成三聚體，在成熟后形成六聚體。Reitsma等通過(guò)非還原變性十二烷基硫酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠電泳（sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide gel electrophoresis，SDS-PAGE）和基質(zhì)輔助激光解吸電離串聯(lián)質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption ionization-tandem mass spectrometry，MALDIMS/MS）鑒定出Ana o 2的53、30 kDa和21 kDa條帶分別是蛋白質(zhì)單體、大亞基和小亞基。而作為醇溶蛋白Ana o 3是分子質(zhì)量約為16.3 kDa的2S白蛋白，其由5個(gè)-螺旋組成，包含2個(gè)由半胱氨酸二硫鍵連接的亞基。Reitsma等通過(guò)變性還原電泳鑒定發(fā)現(xiàn)Ana o 3在6、8 kDa和10 kDa處有3個(gè)不同的條帶，并發(fā)現(xiàn)10 kDa和8 kDa肽段分別為8.2～8.4 kDa和8.1～8.2 kDa的大亞基，6 kDa肽段為3.7～4.5 kDa的小亞基，但Robotham等認(rèn)為這3個(gè)肽段都是與Ana o 3具有相似N端序列的大亞基的同型構(gòu)象。

3 交叉反應(yīng)

過(guò)敏原表位是過(guò)敏原結(jié)構(gòu)表面存在的可促使機(jī)體產(chǎn)生抗體或與免疫細(xì)胞結(jié)構(gòu)中抗原受體發(fā)生結(jié)合的免疫活性區(qū)，其組成、數(shù)目、性質(zhì)和空間構(gòu)型決定了過(guò)敏原的特異性。國(guó)內(nèi)外關(guān)于腰果過(guò)敏原表位的研究較少，Archila等鑒定出了Ana o 1的3個(gè)T細(xì)胞表位和Ana o 2的6個(gè)T細(xì)胞表位；Robotham等鑒定了Ana o 2第一個(gè)構(gòu)象表位，該表位位于大亞基上，但在結(jié)構(gòu)上依賴于與小亞基的結(jié)合；閆娟娟等通過(guò)斑點(diǎn)印記篩選出Ana o 3的5個(gè)關(guān)鍵表位，分別為AFAVLLLVANASIYR、VLLLVANASIYRAIV、LVANASIYRAIVEVE、YVKQEVQRGGRYNQR、QMVRQLQQQEQIKGE；Robotham等鑒定出了Ana o 3的3個(gè)線性表位，分別為SGREQSCQRQFE、KQEVQRGGRYNQ、SLRECCQELQEV。

不同過(guò)敏原之間存在的共同表位或相似表位易導(dǎo)致過(guò)敏交叉反應(yīng)。研究表明腰果和開(kāi)心果、核桃存在較高的交叉反應(yīng)，也可與榛子、粉紅胡椒、檸檬籽等發(fā)生免疫交叉反應(yīng)。腰果同開(kāi)心果、芒果和粉紅胡椒等屬于腰果科，在序列和結(jié)構(gòu)上具有較高的同源性，易產(chǎn)生交叉反應(yīng)。Willison和Costa等根據(jù)腰果和開(kāi)心果的序列相似性和患者IgE交叉反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)Ana o 1和Pis v3，Ana o 2和Pis v2，Pis v5、Ana o 3和Pis v1是同源性蛋白，具有相同的高度保守一級(jí)和三維結(jié)構(gòu)，這也是腰果與開(kāi)心果之間存在高度的血清學(xué)交叉反應(yīng)的原因。與開(kāi)心果提取物相比，Ana o 3甚至在開(kāi)心果過(guò)敏血清IgE診斷過(guò)程中表現(xiàn)出更高的特異性。此外，腰果致敏小鼠在腰果免疫治療后可降低血清特異性IgE對(duì)開(kāi)心果過(guò)敏原的識(shí)別也證實(shí)了腰果和開(kāi)心果存在交叉反應(yīng)。Too等研究發(fā)現(xiàn)76.2%的腰果過(guò)敏患者對(duì)粉紅胡椒也具有過(guò)敏反應(yīng)，腰果與芒果之間存在潛在的交叉反應(yīng)。

核桃、榛子和花生等不屬于腰果科，但腰果中過(guò)敏原Ana o 2與核桃過(guò)敏原Jug r 4、榛子過(guò)敏原Cor a 9、花生過(guò)敏原Ara h 3也具有表位同源性，且都屬于11S球蛋白。除了Ana o 2與Jug r 4具有同源性，Ana o 3與核桃過(guò)敏原Jug r 1也共享一個(gè)序列高度相似的表位。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)腰果和核桃均過(guò)敏的小鼠在接受核桃免疫治療后，小鼠血清中腰果特異性IgE水平顯著降低。相反，當(dāng)核桃被添加至腰果致敏小鼠的飲食中，小鼠的核桃特異性IgE水平升高，并對(duì)核桃產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)榛子和腰果蛋白提取物之間觀察到強(qiáng)烈的sIgE交叉反應(yīng)，是由特定的11S球蛋白致敏引起的，該結(jié)果在Wallowitz等的研究中也得到證實(shí)：Ana o 2和Cor a 9存在強(qiáng)烈的IgE交叉反應(yīng)。雖然多項(xiàng)研究表明20%～30%的花生過(guò)敏個(gè)體對(duì)一種或多種樹(shù)堅(jiān)果過(guò)敏，但腰果和花生之間的交叉反應(yīng)還未得到證實(shí)。

4 加工對(duì)腰果及其過(guò)敏原的影響

研究表明多種加工方式可對(duì)腰果過(guò)敏原Ana o 1、Ana o 2和Ana o 3產(chǎn)生一定的影響。食品工業(yè)中，高溫烘焙或油炸一直是腰果的常用加工方式。Venkatachalam等探究了輻照、烘焙等加工方式對(duì)腰果過(guò)敏原的影響，發(fā)現(xiàn)輻照對(duì)3種過(guò)敏原沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的影響，經(jīng)過(guò)熱處理后Ana o 3和Ana o 1的IgE反應(yīng)性都有不同程度的降低，但Ana o 2在200 ℃加熱15 min后的二級(jí)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和致敏性都有所升高，該現(xiàn)象在花生過(guò)敏原中也有同樣結(jié)果，可利用分子動(dòng)力學(xué)模擬等方法進(jìn)行解釋。此外，烘焙等熱加工會(huì)導(dǎo)致腰果總蛋白溶解度降低，但Ana o 3溶解度會(huì)升高。de Leon等評(píng)估了180 ℃焙烤對(duì)腰果免疫反應(yīng)性的影響，發(fā)現(xiàn)180 ℃焙烤15 min不會(huì)影響腰果過(guò)敏原的IgE結(jié)合能力，Su Mengna等研究發(fā)現(xiàn)腰果在經(jīng)受25 kGy γ-射線輻照、121 ℃高壓滅菌30 min后，其與IgE反應(yīng)的能力顯著降低。熱加工和輻照對(duì)腰果致敏性的影響需要進(jìn)一步研究。

Mattison等用體外模擬實(shí)驗(yàn)評(píng)估胃腸消化對(duì)脫脂腰果粉的影響，研究發(fā)現(xiàn)Ana o 2和 Ana o 3對(duì)胃腸消化具有抗性并保持免疫原性，其中Ana o 3在胃腸消化后仍具有較為完整的過(guò)敏原蛋白結(jié)構(gòu)。Reitsma的研究表明，Ana o 3相比于Ana o 1和Ana o 2更能抵抗胃蛋白酶和胰蛋白酶的水解，并發(fā)現(xiàn)熱處理腰果并不影響Ana o 3對(duì)胃腸消化的抗性。雖然天然的腰果過(guò)敏原具有胃腸消化穩(wěn)定性，但經(jīng)二硫蘇糖醇（-dithiothreitol，DTT）還原后3種腰果過(guò)敏原對(duì)胃腸消化的抗性顯著降低，特別是Ana o 1和Ana o 2。DTT等還原劑可破壞Ana o 3二硫鍵和螺旋構(gòu)象，表明二硫鍵和螺旋構(gòu)象在維持Ana o 3胃腸消化穩(wěn)定性中具有重要的作用。此外，在加熱條件下，亞硫酸鈉可有效破壞Ana o 3的結(jié)構(gòu)，還能有效地破壞Ana o 2中的二硫鍵，從而降低過(guò)敏原與特異性抗體的結(jié)合，其主要原因在于腰果過(guò)敏原經(jīng)亞硫酸鈉處理后二硫鍵被破壞，使巰基帶負(fù)電，會(huì)使帶負(fù)電巰基的線性分子被IgE結(jié)合位點(diǎn)所排斥。因此使用具有還原性的食品級(jí)試劑加工處理可為降低腰果致敏性提供新思路。

5 腰果過(guò)敏臨床癥狀及其臨床閾值

5.1 腰果過(guò)敏臨床癥狀

腰果過(guò)敏的嚴(yán)重性不僅在于發(fā)病率逐年提高，還在于其嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，如表2所示。腰果過(guò)敏往往涉及多個(gè)器官或系統(tǒng)，根據(jù)國(guó)內(nèi)早期的病例報(bào)道，腰果過(guò)敏患者臨床表現(xiàn)主要為過(guò)敏性休克、體溫下降、全身瘙癢、腹部疼痛及呼吸困難等，甚至有因腰果過(guò)敏死亡的案例。腰果過(guò)敏患者多表現(xiàn)為呼吸和腸胃指標(biāo)監(jiān)測(cè)的皮膚病，但有30%的過(guò)敏反應(yīng)病例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)皮膚反應(yīng)癥狀。大量證據(jù)表明腰果過(guò)敏癥狀的性質(zhì)及程度往往與患者的年齡及過(guò)敏原的接觸量有關(guān)。2 歲以下的嬰兒最常見(jiàn)的過(guò)敏癥狀是皮膚和胃腸道癥狀，學(xué)齡前兒童中皮膚、胃腸道和呼吸道癥狀最為突出，青少年更容易出現(xiàn)喉嚨發(fā)緊等嚴(yán)重癥狀，而成人心血管癥狀發(fā)生率較高。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腰果過(guò)敏似乎發(fā)生在年齡較大的兒童身上。此外，有研究發(fā)現(xiàn)5%的過(guò)敏人群在攝入少于1 mg的腰果蛋白時(shí)就會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，并且近半的過(guò)敏兒童可能在過(guò)敏反應(yīng)時(shí)涉及到至少兩個(gè)器官。在另一項(xiàng)研究案例中，27 名腰果過(guò)敏患者中有5 人僅因皮膚或黏膜接觸而表現(xiàn)出嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。因此，腰果過(guò)敏是一類嚴(yán)重的食物過(guò)敏疾病，需要給予足夠的重視和認(rèn)識(shí)。

表2 腰果過(guò)敏臨床癥狀的相關(guān)研究Table 2 Relevant studies on clinical symptoms of cashew nut allergy

5.2 腰果過(guò)敏臨床閾值

食物過(guò)敏原閾值是引發(fā)機(jī)體對(duì)某一食物過(guò)敏所需的過(guò)敏原量，其包括個(gè)體閾值和群體閾值，其中個(gè)體閾值處于可見(jiàn)有害作用的最低劑量和無(wú)明顯損害作用的最高劑量之間，而群體閾值則是指過(guò)敏群體中不誘發(fā)個(gè)體產(chǎn)生任何嚴(yán)重過(guò)敏癥狀的最大過(guò)敏原劑量。個(gè)體之間食用同一過(guò)敏原而引發(fā)過(guò)敏癥狀的類型及程度是不同的，因此過(guò)敏原閾值有可能不是一個(gè)數(shù)量級(jí)的。因無(wú)法對(duì)每一過(guò)敏患者進(jìn)行食物激發(fā)實(shí)驗(yàn)，故群體閾值較難獲取。然而個(gè)體閾值水平測(cè)定所得信息可作為定義群體閾值水平的有效數(shù)據(jù)，從而為監(jiān)管機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及過(guò)敏患者和食品行業(yè)提供指導(dǎo)。此外，統(tǒng)計(jì)劑量分布模型（對(duì)數(shù)正態(tài)分布、對(duì)數(shù)邏輯分布和威布爾分布）已應(yīng)用于分析各種致敏食物的個(gè)體閾劑量，以確定群體閾值的參考劑量。雖然近年來(lái)各種診斷方法蓬勃發(fā)展，然而腰果過(guò)敏閾值劑量研究仍處于初步階段。Blom等對(duì)31 名腰果過(guò)敏少年進(jìn)行口服食物激發(fā)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致50%過(guò)敏人群產(chǎn)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的蛋白質(zhì)劑量（50% effective dose，ED）為25.4 mg，并根據(jù)過(guò)敏癥狀的嚴(yán)重程度，將導(dǎo)致5%過(guò)敏人群產(chǎn)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的蛋白質(zhì)劑量（5% effective dose，ED）降至為0.32 mg。而在另一項(xiàng)針對(duì)腰果過(guò)敏兒童的臨床研究中，1 mg腰果蛋白被認(rèn)為是引發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的最小誘發(fā)劑量。Crevel等建議將0.1 mg蛋白質(zhì)作為所有堅(jiān)果的參考劑量，然而根據(jù)目前腰果過(guò)敏ED的相關(guān)研究，已經(jīng)初步將2.0 mg腰果蛋白作為腰果過(guò)敏參考閾水平。

6 腰果過(guò)敏的診斷

目前，食物過(guò)敏主要依靠患者的臨床癥狀、病史、特異性IgE體內(nèi)體外檢測(cè)及食物排除和激發(fā)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行診斷。腰果過(guò)敏的診斷特別困難，主要原因是交叉致敏導(dǎo)致在利用過(guò)敏原提取物進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)（skin-prick test，SPT）和特異性IgE檢測(cè)（specific IgE test，sIgE）的結(jié)果假陽(yáng)性比例特別高，且原發(fā)性過(guò)敏和繼發(fā)性過(guò)敏也難以區(qū)分。

腰果過(guò)敏的臨床診斷方式通常是病史問(wèn)診結(jié)合SPT和sIgE實(shí)驗(yàn)。SPT的基本原理是當(dāng)過(guò)敏原進(jìn)入皮膚后，與肥大細(xì)胞表面特異性IgE受體結(jié)合并交聯(lián)，致使肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺等介質(zhì)，進(jìn)而產(chǎn)生可以量化的風(fēng)團(tuán)及潮紅應(yīng)答。SPT可對(duì)不同過(guò)敏原同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，因?yàn)閱我贿^(guò)敏原導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)僅局限在該過(guò)敏原點(diǎn)刺直接區(qū)域。此外，研究發(fā)現(xiàn)在腰果口服刺激時(shí)，SPT和sIgE聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的診斷能力。如在Corderoy等的研究中，腰果口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)中陽(yáng)性或陰性患者的腰果sIgE水平?jīng)]有差異，但陽(yáng)性患者的SPT風(fēng)團(tuán)反應(yīng)要明顯強(qiáng)于陰性患者。為了提高SPT的準(zhǔn)確性，可以將過(guò)敏原誘導(dǎo)風(fēng)團(tuán)的面積與組胺誘導(dǎo)風(fēng)團(tuán)的面積（作為陽(yáng)性對(duì)照）進(jìn)行比較，以糾正皮膚對(duì)組胺的敏感性，該比值被定義為組胺當(dāng)量點(diǎn)刺指數(shù)。由于SPT具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，診斷時(shí)應(yīng)先進(jìn)行sIgE的檢測(cè)再使用SPT。盡管SPT和sIgE實(shí)驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用表現(xiàn)出很高的靈敏性，但不能考慮將體內(nèi)和體外診斷測(cè)試的陰性結(jié)果排除在過(guò)敏之外，因?yàn)橛糜赟PT或sIgE的商業(yè)提取物不含導(dǎo)致某些過(guò)敏反應(yīng)的油質(zhì)蛋白提取物。另一個(gè)常用診斷方式是過(guò)敏診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：雙盲安慰劑對(duì)照食物實(shí)驗(yàn)（double-blind placebo-controlled food challenges，DBPCFC）。DBPCFC是指過(guò)敏患者接受遞增劑量的食物過(guò)敏原和安慰劑，且食物過(guò)敏原和安慰劑分開(kāi)給藥，由于過(guò)敏原和安慰劑形似，醫(yī)生和患者都無(wú)法明確區(qū)分，因而稱為“雙盲”。DBPCFC能確定暴露于過(guò)敏食物與臨床癥狀的因果關(guān)系，其結(jié)果可以明確診斷IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏反應(yīng)及相關(guān)癥狀，但根據(jù)國(guó)際準(zhǔn)則，如果有明確的腰果過(guò)敏史，則不應(yīng)使用DBPCFC，并且其只能在醫(yī)療情況及臨床設(shè)施較好時(shí)才能進(jìn)行，因其耗時(shí)、昂貴且具有危險(xiǎn)性，促使人們開(kāi)發(fā)其他高效、安全的診斷過(guò)敏的方法。

嗜堿性粒細(xì)胞活化實(shí)驗(yàn)（basophil activation test，BAT）是一種很有前景的堅(jiān)果過(guò)敏診斷方法，其原理是機(jī)體攝入過(guò)敏原后，過(guò)敏原會(huì)與嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE受體結(jié)合并通過(guò)交聯(lián)激活細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞膜表面IgE高親和力受體（FceRI）聚集，蛋白酶激活，細(xì)胞發(fā)生脫顆粒，從而引起過(guò)敏反應(yīng)。最近有研究表明BAT與SPT結(jié)合可用于診斷堅(jiān)果過(guò)敏，初步結(jié)果顯示BAT與SPT和交叉過(guò)敏臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合能夠區(qū)分核桃、胡桃、腰果和開(kāi)心果交叉致敏模式，而B(niǎo)AT、SPT和sIgE的組合可提高識(shí)別過(guò)敏和耐受患者的能力。研究表明sIgE和BAT聯(lián)用可以減少大多數(shù)芝麻過(guò)敏患者對(duì)口服食物挑戰(zhàn)的需求。但該方法尚未在臨床研究中大量使用，因?yàn)樗枰m當(dāng)?shù)脑O(shè)備和訓(xùn)練有素的人員。組分解析診斷（component resolved diagnosis，CRD）是一種分子診斷技術(shù)，其特點(diǎn)是使用高純度的過(guò)敏原來(lái)檢測(cè)過(guò)敏組分sIgE水平，以避免樣品中非致敏組分的干擾，能極大地提高檢測(cè)精度。CRD已用于腰果過(guò)敏的診斷，并發(fā)現(xiàn)其對(duì)Ana o 3具有優(yōu)良的診斷能力。此外，CRD能夠準(zhǔn)確診斷出患者的過(guò)敏原種類、過(guò)敏程度及過(guò)敏原交叉情況，從而為后續(xù)個(gè)體化治療提供依據(jù)，如Savvatianos等利用ImmunoCAP發(fā)現(xiàn)IgE與腰果過(guò)敏原的結(jié)合可被開(kāi)心果強(qiáng)烈抑制，且相較于傳統(tǒng)腰果提取物，重組Ana o 3可作為腰果過(guò)敏和開(kāi)心果過(guò)敏的一種高效診斷標(biāo)記物。目前，有2種形式CRD商業(yè)產(chǎn)品供臨床使用，一種包括ImmunoCAP（Thermofisher Scientific/Phadia）和Immulite（Siemens Healthcare Diagnostics），另外一種為ImmunoCAP ISAC（Thermofisher Scientific/Phadia），兩者主要區(qū)別在于后者可同時(shí)檢測(cè)100多種過(guò)敏原特異性IgE。但CRD受地區(qū)差異過(guò)敏患者的過(guò)敏特征和天然、重組過(guò)敏原的差異性的影響，這是未來(lái)急需解決的一大問(wèn)題。

此外，其他診斷方法也在不斷發(fā)展，如基于MeDALL過(guò)敏原芯片的平臺(tái)可同時(shí)檢測(cè)多種與特異性IgE臨床相關(guān)的致敏原，Purington等建立了一種離散時(shí)間事件模型以優(yōu)化DBPCFC，這些皆可為過(guò)敏疾病精準(zhǔn)分類和性化的靶向治療開(kāi)辟新的道路。

7 腰果過(guò)敏的預(yù)防治療

鑒于腰果過(guò)敏的流行及嚴(yán)重性，越來(lái)越多的學(xué)者將目光關(guān)注于腰果過(guò)敏治療上。目前，針對(duì)腰果過(guò)敏的治療方法主要有嚴(yán)格規(guī)避腰果過(guò)敏原及腰果共敏的食物過(guò)敏原、臨床緊急治療、耐受治療等，此外腸道菌群也是一種食物過(guò)敏預(yù)防及治療的潛在方法。

嚴(yán)格規(guī)避腰果過(guò)敏原及其交叉的食物過(guò)敏原是最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方法。大部分腰果過(guò)敏患者對(duì)其他多種腰果科植物或堅(jiān)果類植物IgE敏感，尤其是開(kāi)心果，這可能是因?yàn)檠烷_(kāi)心果中都存在具有高度保守結(jié)構(gòu)的過(guò)敏同源蛋白。故腰果過(guò)敏的患者應(yīng)避免食用有同源關(guān)系的堅(jiān)果，若意外食用堅(jiān)果后應(yīng)及時(shí)治療。對(duì)規(guī)避腰果過(guò)敏原及其交叉的食物過(guò)敏原的進(jìn)一步研究具有重要的意義，如向患者及家屬提供全面的管理計(jì)劃，包括回避建議、針對(duì)患者的緊急藥物治療、緊急治療計(jì)劃和緊急藥物管理方面的培訓(xùn)，同時(shí)食品企業(yè)應(yīng)在產(chǎn)品包裝上明確列出所含食物過(guò)敏原，以方便患者規(guī)避過(guò)敏原。然而，嚴(yán)格規(guī)避腰果過(guò)敏原在預(yù)防食物過(guò)敏的同時(shí)，也給患者的飲食和社交活動(dòng)增加了額外的限制，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量。

隨著腰果在食品中的使用逐年增長(zhǎng)，嚴(yán)格規(guī)避過(guò)敏原在腰果過(guò)敏中難以實(shí)現(xiàn)，且意外接觸腰果或交叉反應(yīng)性食物的情況時(shí)有發(fā)生，此時(shí)必須采取臨床緊急治療措施?？菇M胺藥是食物過(guò)敏最常用的處方藥物之一，其次是腎上腺素自動(dòng)注射劑和全身性藥物。臨床環(huán)節(jié)考慮到腰果過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重性和快速性，常使用肌內(nèi)腎上腺素治療，其是過(guò)敏性休克急診治療中的一線干預(yù)措施，而有效的二線干預(yù)措施包括患者正確體位、高流量氧氣、靜脈輸液、吸入短效支氣管擴(kuò)張劑和霧化腎上腺素。過(guò)敏反應(yīng)的病理生理機(jī)制的深入研究可能會(huì)帶來(lái)更多有效的治療方法。血小板激活因子（platelet-activating factor，PAF）是一種由肥大細(xì)胞等多種類型細(xì)胞釋放的磷脂衍生介質(zhì)，有助于過(guò)敏反應(yīng)的放大和延長(zhǎng)，從而加重過(guò)敏反應(yīng)癥狀。Arias等研究發(fā)現(xiàn)在花生致敏小鼠治療實(shí)驗(yàn)中，相較于其他治療藥物（組胺受體拮抗劑、脂氧化酶抑制劑），PAF拮抗劑的治療顯著縮短了過(guò)敏反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。此外，PAF受體拮抗劑和組胺受體拮抗劑聯(lián)合使用可以更好地治療食物過(guò)敏，甚至能更顯著地減輕過(guò)敏反應(yīng)程度和縮短持續(xù)時(shí)間。

耐受治療的基本原理是逐漸增加過(guò)敏原的暴露量，使機(jī)體對(duì)抗原產(chǎn)生暫時(shí)性低反應(yīng)，最終形成耐受或持續(xù)無(wú)應(yīng)答。其中口服免疫治療（oral immunotherapy，OIT）是治療過(guò)敏的發(fā)展趨勢(shì)，研究表明OIT能誘導(dǎo)大多數(shù)接受耐受治療的患者顯著脫敏。在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，口服含腰果蛋白的聚酸酐納米顆?？稍鰪?qiáng)和調(diào)節(jié)體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。Elizur等通過(guò)人群實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)60%的腰果過(guò)敏患者經(jīng)口服免疫治療后過(guò)敏癥狀有緩解趨勢(shì)甚至完全脫敏。研究表明早期引入腰果可能會(huì)降低人群中腰果過(guò)敏的發(fā)生率，但使用劑量和副作用仍需注意。最近研究表明，在堅(jiān)果口服免疫治療時(shí)，可使用類似腰果/開(kāi)心果、核桃/山核桃和山核桃/核桃/榛子/澳洲堅(jiān)果的堅(jiān)果簇，其是具有較高過(guò)敏相關(guān)性的堅(jiān)果集合。堅(jiān)果簇的應(yīng)用方式為某堅(jiān)果過(guò)敏的患者可用相應(yīng)堅(jiān)果簇中的單一堅(jiān)果或堅(jiān)果集合進(jìn)行口服免疫治療，但堅(jiān)果的比例需按實(shí)際需求進(jìn)行確定以達(dá)到較好的脫敏效果。舌下免疫療法（sublingual immunotherapy，SLIT）和皮膚免疫療法（epicutaneous immunotherapy，EPIT）也是治療過(guò)敏的有效途徑，其中SLIT通過(guò)將液體形式的食物過(guò)敏原停留舌下幾分鐘，以此將未消化的過(guò)敏原引入口腔內(nèi)壁細(xì)胞來(lái)促進(jìn)食物耐受，而EPIT通過(guò)含有過(guò)敏原的貼片將過(guò)敏原傳遞到皮膚后激活皮膚朗格漢斯細(xì)胞，隨后系統(tǒng)下調(diào)效應(yīng)細(xì)胞反應(yīng)。如研究表明皮外免疫治療可保護(hù)腰果致敏小鼠免于過(guò)敏反應(yīng)。

腸道菌群的改變可以影響食物過(guò)敏的發(fā)生。研究表明當(dāng)機(jī)體腸道微生物失調(diào)，Th1/Th2平衡受到破壞，并向Th2型反應(yīng)偏移，從而導(dǎo)致食物過(guò)敏。生命早期腸道微生物的改變與食物過(guò)敏密切相關(guān)。在一項(xiàng)加拿大嬰兒縱向隊(duì)列研究中，Cait等收集105 名兒童3個(gè)月和1 歲時(shí)的糞便，并在他們1 歲和3 歲時(shí)進(jìn)行SPT，發(fā)現(xiàn)通過(guò)早期產(chǎn)丁酸細(xì)菌（糞便桿菌和韋永氏球菌屬）豐度的下降可以預(yù)測(cè)后期過(guò)敏性疾病的發(fā)生。Azad等對(duì)166 名嬰兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒3個(gè)月大時(shí)微生物多樣性的減少（伴隨擬桿菌的減少和腸桿菌的增加）與嬰兒一歲時(shí)食物過(guò)敏的可能性增加有關(guān)。這些研究均表明腸道微生物的改變?cè)缬谑澄镞^(guò)敏的發(fā)生，早期腸道微生物的差異會(huì)長(zhǎng)期影響食物過(guò)敏的易感性。由此衍生了一個(gè)重要問(wèn)題，那就是早期干預(yù)腸道菌群的建立是否可以幫助預(yù)防和治療食物過(guò)敏。而飲食成分的變化可以改變腸道內(nèi)細(xì)菌群的組成，使腸道從一種疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N更平衡的狀態(tài)。有研究表明，出生第一年內(nèi)食物多樣性的增加能降低過(guò)敏性疾病的發(fā)生，并且在出生后第一年多食用酸奶、蔬菜、水果和家庭自制食物時(shí)，過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，而嬰兒在早期補(bǔ)充含有益生菌的配方奶粉也能有效緩解食物過(guò)敏?？梢?jiàn)，改變生命早期的腸道菌群為預(yù)防和治療腰果過(guò)敏提供新的方向和思路。

除上述方法外，其他的治療策略也在不斷發(fā)展。研究表明DNA疫苗也正研用于治療過(guò)敏，其中Shen Wei等研發(fā)的腰果過(guò)敏DNA疫苗能夠有效治療小鼠的過(guò)敏反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)油酸處理或多酚復(fù)合或黑曲霉蛋白酶處理可以減弱腰果過(guò)敏原的致敏性。另一項(xiàng)研究表明乳酸菌發(fā)酵得到的腰果酸奶中Ana o 1和Ana o 2含量明顯減少。單克隆抗體在食物過(guò)敏的靶向治療方面也具有巨大潛力，作為首例用于過(guò)敏治療的單抗-奧馬珠單抗，已輔用于腰果過(guò)敏口服免疫治療，同時(shí)其他單抗也在不斷研發(fā)中，如重組人源化單克隆抗體rhuMAb-E25具有治療過(guò)敏的能力。這些多元化的方法都為腰果過(guò)敏治療提供了新的方向。

8 結(jié) 語(yǔ)

過(guò)敏原表位是食物過(guò)敏研究的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，表位的定位是探索食物過(guò)敏機(jī)制和加工過(guò)程中開(kāi)發(fā)新的低致敏性或無(wú)致敏性食品的第一步。腰果過(guò)敏原的表位研究較少，已鑒定出的表位也較少，因此腰果過(guò)敏原的表位預(yù)測(cè)及定位是在腰果過(guò)敏研究中具有重要的作用，目前可通過(guò)生物學(xué)信息軟件預(yù)測(cè)并結(jié)合肽掃描技術(shù)、噬菌體展示技術(shù)等手段進(jìn)行定位。在過(guò)敏原表位基礎(chǔ)上研究與其他食物的交叉過(guò)敏反應(yīng)，為臨床預(yù)防和治療提供的信息。此外，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道加工方式對(duì)腰果及其過(guò)敏原致敏性的影響，但大多數(shù)研究成果僅研究了IgE結(jié)合水平，未對(duì)加工導(dǎo)致過(guò)敏原結(jié)構(gòu)變化的角度進(jìn)行剖析及研究。食品加工方式可改變過(guò)敏原的二三級(jí)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致構(gòu)象型表位、IgE結(jié)合表位和T細(xì)胞反應(yīng)發(fā)生變化，最終影響過(guò)敏原的致敏性，因此可從加工對(duì)過(guò)敏原結(jié)構(gòu)變化的角度進(jìn)行深入研究，為有效降低腰果致敏性的加工方法的開(kāi)發(fā)提供理論基礎(chǔ)。另外，腰果過(guò)敏是一個(gè)被嚴(yán)重低估的社會(huì)健康問(wèn)題，我們需要給予腰果過(guò)敏高度重視，并有必要向公眾廣泛宣傳腰果過(guò)敏的嚴(yán)重性。然而，腰果過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降低無(wú)法精確量化，這需要未來(lái)的臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)估腰果攝入的頻率、劑量和時(shí)機(jī)，以預(yù)防腰果過(guò)敏；此外，如何將腰果與其他過(guò)敏性固體食物安全有效地引入嬰兒飲食中，這可能是緩解食物過(guò)敏流行的關(guān)鍵。過(guò)敏原風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的建立是目前食品工業(yè)、政策制定者和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，因此作為過(guò)敏原風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)重要組成部分，能夠快速、可靠和高靈敏度檢測(cè)加工食品中的微量過(guò)敏原的方法是至關(guān)重要的。腰果過(guò)敏急需深入研究，包括過(guò)敏原含量、診斷工具、治療方法和預(yù)防過(guò)敏的飲食建議。