尚艷峰，李聰慧，常明珠

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 眼科，山西 長(zhǎng)治 046000)

翼狀胬肉是指瞼裂部球結(jié)膜及結(jié)膜下纖維組織受到外界刺激變性引起局部發(fā)生增生肥厚向角膜內(nèi)發(fā)展的良性增生性眼表疾病[1]。當(dāng)前，翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制還未明確，手術(shù)是唯一有效的醫(yī)治手段[2]。臨床常用的手術(shù)方法均以翼狀胬肉切除為基礎(chǔ)，并聯(lián)合羊膜移植、自體結(jié)膜移植等。其中，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)通常被認(rèn)為是醫(yī)治翼狀胬肉最有效的方式[3]。但因結(jié)膜血管非常豐富[4]，術(shù)中出血較多，不僅影響手術(shù)視野和手術(shù)進(jìn)程，還會(huì)影響預(yù)后。因此，為預(yù)防和減少出血，本研究在翼狀胬肉術(shù)中使用了鹽酸腎上腺素注射液滴眼的止血方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2021年12月在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院就診治療的60例(60眼)原發(fā)性翼狀胬肉患者，年齡36～73歲，平均(56.11±9.43)歲。所選患者均不存在心腦血管等全身疾病。所選患者的翼狀胬肉均位于鼻側(cè)，頭部侵入角膜緣內(nèi)約1.5～4.0 mm，手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組30例(30眼)，其中男9例(9眼)，女21例(21眼)；對(duì)照組30例(30眼)，其中男8例(8眼)，女22例(22眼)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患翼狀胬肉患者均在術(shù)前滴用左氧氟沙星滴眼液(規(guī)格5 mL∶24.4 mg)滴眼3 d，每日6次。確保術(shù)前胬肉無(wú)明顯充血肥厚。所有患者均在術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血糖、心電圖等基礎(chǔ)檢查，排除明顯手術(shù)禁忌證。詳細(xì)告知患者其相關(guān)病情、手術(shù)方案及研究目的，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2止血方法 試驗(yàn)組手術(shù)開(kāi)始前10 min術(shù)眼滴鹽酸腎上腺素注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23023237，規(guī)格1 mL/1 mg)1滴，待手術(shù)開(kāi)始時(shí)再滴1滴。對(duì)照組不滴用血管收縮藥物。

1.2.3手術(shù)方法 5 g·L-1鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼3次(每隔5 min滴1次)進(jìn)行表面麻醉，結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉注射20 g·L-1利多卡因注射液。手術(shù)部位完全麻醉后將胬肉在手術(shù)顯微鏡下于頸部剪斷，在球結(jié)膜下向上、下方及鼻側(cè)鈍性分離，分離頸部及體部至半月皺襞前并剪除胬肉，注意勿傷及內(nèi)直肌腱鞘；剩余胬肉于胬肉頭部前1 mm開(kāi)始仔細(xì)將其組織與角膜粘連分離，盡可能地將胬肉組織清除干凈；如術(shù)中出血可適當(dāng)燒灼止血；徹底切除翼狀胬肉后，根據(jù)裸露鞏膜區(qū)的大小，從術(shù)眼上方角膜緣后取一個(gè)游離的結(jié)膜瓣，保持其上皮面朝上移植到鞏膜裸露部位，再與周?chē)慕Y(jié)膜組織用10-0尼龍線間斷對(duì)位縫合固定。手術(shù)完成后術(shù)眼給予妥布霉素地塞米松眼膏涂抹加壓包扎，拆線前給予左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏抗炎，術(shù)后第7～10天拆線。

1.2.4觀察指標(biāo)[5](1)觀察兩組患者手術(shù)前、手術(shù)中結(jié)膜充血情況及評(píng)分，結(jié)膜無(wú)充血(0級(jí))評(píng)為1分，部分結(jié)膜充血(Ⅰ級(jí))評(píng)為2分，彌漫性結(jié)膜充血(Ⅱ級(jí))評(píng)為3分，顯著彌漫性結(jié)膜充血(Ⅲ級(jí))評(píng)為4分。(2)觀察兩組患者手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)10 min后、手術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)的血壓和心率。(3)觀察兩組患者手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)10 min后、手術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)的瞳孔大小。(4)觀察兩組患者手術(shù)中的視野清晰度，包括清晰(視野有較少滲血或未滲血，出血時(shí)間短)和不清晰(有較多滲血或血管模糊，出血時(shí)間較長(zhǎng))。(5)觀察兩組患者手術(shù)中的出血情況，記錄需要燒灼止血的例數(shù)及手術(shù)時(shí)間。

1.2.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]治愈：無(wú)胬肉新增或生長(zhǎng)，無(wú)新生血管生長(zhǎng)，結(jié)膜平復(fù)，角鞏膜創(chuàng)面愈合，鞏膜暴露區(qū)干凈光滑。復(fù)發(fā)：翼狀胬肉及新生血管于術(shù)后角膜創(chuàng)面增生，局部結(jié)膜組織充血。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間的結(jié)膜充血及評(píng)分情況兩組術(shù)前結(jié)膜充血評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組患者術(shù)中結(jié)膜充血評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組翼狀胬肉患者不同時(shí)間的結(jié)膜充血情況(n)

表2 兩組翼狀胬肉患者不同時(shí)間的結(jié)膜充血評(píng)分比較

2.2 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的血壓和心率情況試驗(yàn)組和對(duì)照組在手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)10 min及手術(shù)畢的各時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組翼狀胬肉患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的血壓及心率比較

2.3 兩組患者瞳孔大小變化情況試驗(yàn)組自手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束時(shí)瞳孔逐漸散大，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。未觀察到青光眼急性發(fā)作的情況。

表4 兩組翼狀胬肉患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的瞳孔大小比較

2.4 兩組患者術(shù)中的出血情況、手術(shù)時(shí)間比較與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者術(shù)中出血較少，需要燒灼止血的例數(shù)少，手術(shù)視野的清晰度高。見(jiàn)表5。試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間[(25.67±1.99)min]短于對(duì)照組[(35.20±2.76)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.35，P<0.01)。

表5 兩組翼狀胬肉患者術(shù)中燒灼止血情況、術(shù)野清晰度比較[n(%)]

2.5 兩組患者療效判定兩組60例翼狀胬肉患者術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，平均(2.26±1.38)個(gè)月，均達(dá)到治愈，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

翼狀胬肉為常見(jiàn)的眼表疾病，生長(zhǎng)入角膜經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致散光和干眼，或由于結(jié)膜粘連而限制眼球的運(yùn)動(dòng)，甚至當(dāng)胬肉覆蓋瞳孔區(qū)域時(shí)會(huì)導(dǎo)致失明；隨著生活水平的提高，翼狀胬肉引起的美容問(wèn)題也逐漸受到重視[7]。現(xiàn)階段，翼狀胬肉的主要治療手段仍是手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高仍是一個(gè)尚待解決的問(wèn)題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率為20%～70%[8]，國(guó)外為24%～89%[3]。防治術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是徹底清除角膜及結(jié)膜上的胬肉組織，術(shù)中出血會(huì)增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，造成術(shù)中剝離不徹底，使術(shù)后復(fù)發(fā)病例增加[9]，術(shù)中積血還可以使移植裂開(kāi)而導(dǎo)致手術(shù)失敗[10]。因此，翼狀胬肉術(shù)中的止血至關(guān)重要。

醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和創(chuàng)新導(dǎo)致人們開(kāi)始對(duì)微創(chuàng)理念越來(lái)越重視，止血方法也力求無(wú)創(chuàng)。傳統(tǒng)止血手段多是在乙醇燈上加熱球形燒灼器止血，但這種方式對(duì)組織的破壞程度以及溫度無(wú)法把控，而應(yīng)用鹽酸腎上腺素止血，則能最大限度地減輕傳統(tǒng)燒灼止血方式對(duì)術(shù)區(qū)組織細(xì)胞的損傷，使瘢痕減少生成，生理功能維持正常，促進(jìn)術(shù)區(qū)的傷口愈合[11]。熊毅等[12]發(fā)現(xiàn)，在翼狀胬肉術(shù)中使用明膠海綿片對(duì)胬肉頸、體部切除后的創(chuàng)面滲血進(jìn)行止血后，再用腎上腺素棉片對(duì)仍有出血點(diǎn)的患者進(jìn)行覆蓋能促進(jìn)創(chuàng)面血管收縮，從而使止血效果增強(qiáng)，這種方式能夠使92%的患者無(wú)需采用傳統(tǒng)燒灼止血，避免了灼燒對(duì)角膜緣干細(xì)胞的損壞和對(duì)鞏膜的二次損傷，有利于減少胬肉復(fù)發(fā)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。在本研究中，翼狀胬肉術(shù)中使用鹽酸腎上腺素注射液滴眼，也獲得了良好的止血效果，術(shù)中出血少于對(duì)照組，并且由于幾乎未使用燒灼止血，從而避免了過(guò)度燒灼止血導(dǎo)致鞏膜組織因缺血而發(fā)生無(wú)菌性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，提高了手術(shù)中視野的清晰度和手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，便于結(jié)膜及結(jié)膜下組織的分離，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)胬肉復(fù)發(fā)的情況。

鹽酸腎上腺素是一種既有α受體激動(dòng)作用又有β受體激動(dòng)作用的血管活性藥，α受體主要分布在內(nèi)臟血管、黏膜血管、皮膚等血管平滑肌，激動(dòng)時(shí)能夠引起血管收縮，達(dá)到止血目的[13]，β受體主要分布在心臟、血管平滑肌、心肌等，激動(dòng)時(shí)可引起心肌興奮、冠狀血管及支氣管擴(kuò)張、代謝變化等。多項(xiàng)研究證明，對(duì)患者使用微量(即1∶400 000～1∶200 000)腎上腺素時(shí)[14]，并不會(huì)造成患者的血壓水平出現(xiàn)明顯變化，即使合并心血管疾病也不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重副作用。只有當(dāng)腎上腺素在血液中達(dá)到300 μg后，才會(huì)出現(xiàn)心率增快、血壓升高的表現(xiàn)[15]。1滴滴眼液體積為30～40 μL，正常情況下結(jié)膜囊能容納20 μL左右的藥液。1 mL鹽酸腎上腺素注射液含量為1 mg，每滴1次進(jìn)入結(jié)膜囊內(nèi)約20 μg。本研究中每位患者2次滴眼用量共約40 μg，因而認(rèn)為未觀察到患者出現(xiàn)血壓升高和心率增快的表現(xiàn)，與用量較少有關(guān)。另外，鹽酸腎上腺素的α受體激動(dòng)作用還可使虹膜的瞳孔擴(kuò)大肌收縮，本研究中所有患者在手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束時(shí)，均出現(xiàn)了明顯的瞳孔散大，所以，對(duì)于存在閉角型青光眼風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

綜上所述，翼狀胬肉術(shù)中應(yīng)用鹽酸腎上腺素注射液滴眼具有良好的止血效果，可明顯減少手術(shù)區(qū)的出血，保證手術(shù)視野清晰，便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，且無(wú)明顯的心血管意外風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)于存在閉角型青光眼風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用腎上腺素注射液滴眼時(shí)需謹(jǐn)慎，而且其他不良反應(yīng)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。