陸心潔，王喜梅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容中心，河南 鄭州 450018)

顏面部皮膚裂傷在整形外科急診中十分常見(jiàn)。由于創(chuàng)口位于顏面部，如果處理不當(dāng)留有瘢痕，會(huì)對(duì)患者的外觀及心理產(chǎn)生巨大影響[1]。由于此類(lèi)患者大多為兒童，其具有好動(dòng)、不配合的特點(diǎn)，給傳統(tǒng)清創(chuàng)縫合帶來(lái)很大困難。因此，如何快速且完美地完成皮膚創(chuàng)口閉合并盡量降低瘢痕程度是顏面部皮膚裂傷治療的重點(diǎn)和目標(biāo)[2]。近幾年來(lái)，隨著醫(yī)用組織粘合劑的出現(xiàn)，這些問(wèn)題得到了很好的解決。大量研究證實(shí)，采用醫(yī)用組織粘合劑與傳統(tǒng)縫合方法相比，具有操作簡(jiǎn)便快捷、降低患兒焦慮等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也減免了術(shù)后換藥和拆線，故而在臨床上被逐漸推廣應(yīng)用[3-7]。顏面部不同部位解剖特點(diǎn)各不相同。頜面部皮膚平整光滑，而眼瞼部皮膚薄，松弛度高，且活動(dòng)度也較高，兩者采用組織膠水粘合治療效果如何，相關(guān)的研究很少。為此，本文對(duì)顏面部不同部位皮膚裂傷采用粘合治療的效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1—8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科收治的87例顏面部皮膚裂傷患兒作為研究對(duì)象，均采用醫(yī)用組織膠水粘合。分為眼瞼組和頜面組。眼瞼組指裂傷位于眼眶范圍皮膚的患兒，頜面組指不包括口周及眼眶范圍皮膚裂傷患兒。其中眼瞼組43例，頜面組44例。兩組患兒性別、年齡、創(chuàng)口長(zhǎng)度、創(chuàng)口深度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1?；純弘S訪時(shí)間為術(shù)后3～6個(gè)月，平均3.5個(gè)月。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為顏面部皮膚裂傷；②年齡0～12周歲；③皮膚裂傷后6 h以內(nèi)就診；④就診時(shí)無(wú)頭暈、頭痛、意識(shí)障礙等癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)口長(zhǎng)度>3.0 cm，創(chuàng)口深度>0.8 cm；②創(chuàng)口嚴(yán)重污染、創(chuàng)口邊緣組織缺損嚴(yán)重；③裂傷涉及瞼緣或穿透?jìng)驊岩珊喜⒍喟l(fā)性創(chuàng)傷，包括淚小管斷裂、顱骨骨折或顱腦損傷等合并癥；④有潛在或伴隨可能干擾創(chuàng)口愈合的疾病，如瘢痕疙瘩形成史、凝血功能障礙、營(yíng)養(yǎng)性疾病及糖尿病等病史。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 材料醫(yī)用組織粘合劑采用德國(guó)貝朗醫(yī)療有限公司Histoacryl組織膠水。

1.3 治療方法兩組患兒遵循無(wú)菌無(wú)創(chuàng)原則使用傳統(tǒng)外科清創(chuàng)術(shù)處理創(chuàng)口，術(shù)前不作局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中去除異物、清理干凈后，使用無(wú)菌消毒紗布按壓創(chuàng)口一定時(shí)間進(jìn)行止血，待創(chuàng)口完全停止出血后，在無(wú)張力的情況下，按住患兒創(chuàng)口兩邊，將創(chuàng)緣對(duì)合整齊，干紗布拭去滲血，然后以點(diǎn)狀方式在裂口處均勻涂抹膠水，涂抹過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)注意創(chuàng)口是否對(duì)合整齊及有無(wú)滲血滲液，注意避免膠水流入創(chuàng)口內(nèi)。涂膠時(shí)應(yīng)均勻快速，避免膠膜過(guò)厚，膠水涂抹至創(chuàng)口周?chē)つw至少 0.5 cm，操作者繼續(xù)用雙手固定創(chuàng)口邊緣至膠水干燥固化成膜。為避免外敷料粘在膠水膜上導(dǎo)致難以取下，至少需要固定30～60 s，等藍(lán)色液體膠水徹底干透，呈透明保護(hù)膜后再用外敷料覆蓋創(chuàng)口。若無(wú)特殊狀況，期間可不更換外敷料，注意避免沾水，直至創(chuàng)口膠水膜自行脫落。清創(chuàng)時(shí)注意徹底止血，避免術(shù)后血腫形成。適當(dāng)去除局部毛發(fā)，以免影響粘合操作。

1.4 觀察指標(biāo)手術(shù)操作時(shí)記錄兩組患兒術(shù)中疼痛程度、手術(shù)操作時(shí)間。隨訪時(shí)對(duì)瘢痕形成的程度及患兒家屬對(duì)治療滿意度情況進(jìn)行評(píng)估。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)中疼痛程度使用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)[8]：無(wú)痛(0分)；輕度疼痛，可以忍受(1～3分)；較疼痛，但尚可忍受(4～6分)；疼痛劇烈，難以忍受(7～10分)。術(shù)后即刻記錄，由醫(yī)生、患兒及患兒家屬共同參與評(píng)估。(2)手術(shù)操作時(shí)間：術(shù)中由手術(shù)助手記錄，從消毒到創(chuàng)口閉合所用時(shí)間。(3)瘢痕程度評(píng)估使用患者及觀察者雙向瘢痕評(píng)估量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)：由醫(yī)生對(duì)患兒及患兒家屬進(jìn)行面診隨訪，所有指標(biāo)均分1～10個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高，瘢痕外觀越差。觀察者部分指標(biāo)包含6個(gè)參數(shù)(血管化程度、色素、厚度、彈性、韌性、表面區(qū)域大小)，總分6～60分；患者部分指標(biāo)包含6個(gè)參數(shù)(色素、厚度、彈性、韌性、癢、痛)，總分6～60分[9-10]。(4)術(shù)后對(duì)治療滿意度進(jìn)行調(diào)查(由患兒家屬配合評(píng)估)：很滿意(7～10分)；一般滿意(4～6分)；不滿意(1～3分)[11]。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中疼痛程度、操作時(shí)間頜面組平均疼痛評(píng)分低于眼瞼組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。頜面組平均操作時(shí)間短于眼瞼組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、圖1。

2.2 兩組術(shù)后瘢痕程度評(píng)估及患者滿意度情況所有患兒均得到有效隨訪，術(shù)后平均隨訪時(shí)間3.5(3～6)個(gè)月。隨訪中頜面組患兒瘢痕POSAS評(píng)分低于眼瞼組，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。頜面組患者滿意度高于眼瞼組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒觀察指標(biāo)

2.3 兩組患兒手術(shù)并發(fā)癥所有患兒均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)縫合。隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7～10 d粘合形成的膠水薄膜脫落，未發(fā)現(xiàn)粘合的膠水薄膜提前脫落情況。術(shù)后無(wú)創(chuàng)口開(kāi)裂、術(shù)后血腫形成或不愈合等情況。有3例患兒(眼瞼部2例，頜面部1例)術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口輕度紅腫，觀察幾天后自行消退，未作特殊處理。兩組患兒創(chuàng)口均一期愈合。

3 討論

Histoacryl組織膠水是一種生物粘合劑，主要成分是恩布酯(N-丁基-2-氰丙烯酸鹽)，其與組織液接觸后可迅速聚合，形成一層可以牢固粘附的膠水薄膜，使創(chuàng)口邊緣能夠緊密閉合[12]。大量對(duì)照研究證實(shí)組織粘合劑相比傳統(tǒng)的縫線有以下優(yōu)勢(shì)：首先，使用簡(jiǎn)便、快速安全；其次，可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)體外研究表明，其對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌具有殺菌作用[13]。還有研究表明，組織膠水可以促進(jìn)血管、神經(jīng)、肌肉再生，具有較強(qiáng)的修復(fù)功能，可以減少瘢痕形成[14]。

本研究也顯示，Histoacryl組織膠水形成的膠水薄膜可以與顏面部皮膚形成強(qiáng)大的粘附力，對(duì)創(chuàng)口產(chǎn)生有效的拉合作用力，并維持到創(chuàng)口愈合[15]。本研究中，全部患兒未發(fā)生膠水薄膜提前脫落，創(chuàng)口裂隙加大等情況。盡管眼瞼組患兒手術(shù)后眼瞼不斷活動(dòng)，也未發(fā)生膠水薄膜提前脫落的情況。

粘合操作過(guò)程中不作局部麻醉，患兒普遍反映有不同程度疼痛。本研究中，頜面組疼痛程度評(píng)分為(3.23±1.41)分，眼瞼組疼痛程度評(píng)分為(5.44±1.51)分，眼瞼組疼痛程度大于頜面組。由于眼瞼靠近瞼裂，覆蓋眼球，且眼瞼部皮膚及皮下組織相對(duì)較薄，所以對(duì)刺激和疼痛較為敏感。其次，在粘合過(guò)程中按壓擦拭、對(duì)合皮緣等操作更易使患者感覺(jué)疼痛并產(chǎn)生緊張情緒。而且本研究對(duì)象為兒童，對(duì)疼痛的忍受力較差。所以針對(duì)眼瞼裂傷的患兒術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)操作，動(dòng)作要輕柔，并積極安撫患兒。在不影響粘合效果的前提下，適當(dāng)給予局部浸潤(rùn)麻醉能否提高手術(shù)效果，是下一步研究的方向。

本研究中，頜面組操作時(shí)間為(13.52±3.47)min，眼瞼組操作時(shí)間為(16.51±4.89)min，眼瞼組操作時(shí)間長(zhǎng)于頜面組，兩組差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。導(dǎo)致眼瞼組操作時(shí)間長(zhǎng)于頜面組的原因主要有兩點(diǎn)，第一是操作時(shí)的疼痛刺激，導(dǎo)致患兒無(wú)法配合醫(yī)生操作，術(shù)中會(huì)不自覺(jué)活動(dòng)眼球和眼瞼，甚至整個(gè)身體不斷扭動(dòng)，影響粘合操作過(guò)程，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。其次，由于眼瞼部皮膚薄，又非常松弛，皮緣對(duì)合困難，粘合時(shí)更容易出現(xiàn)對(duì)合不良，甚至皮膚被重疊粘合的情況。操作者為達(dá)到完美的皮緣對(duì)合，常常需要反復(fù)嘗試。所以，眼瞼部創(chuàng)口粘合對(duì)臨床醫(yī)生提出更高的要求，需要有一定技術(shù)，才能達(dá)到完滿的粘合效果。與眼瞼部不同，頜面部皮膚相對(duì)光滑平整，皮緣對(duì)合比較簡(jiǎn)單，粘合操作過(guò)程更快。

本研究中，對(duì)瘢痕情況的評(píng)估采用了POSAS，包括患者和觀察者2個(gè)量表，被認(rèn)為是目前最全面的瘢痕評(píng)估方法之一。POSAS評(píng)分?jǐn)?shù)值越低，瘢痕外觀越好，最低為12分，總分值為120分。本研究結(jié)果顯示，組織膠水粘合術(shù)后瘢痕均為很輕度瘢痕，眼瞼部瘢痕POSAS評(píng)分為(20.91±5.30)分，頜面部瘢痕POSAS評(píng)分為(18.86±4.71)分，眼瞼部略差于頜面組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從POSAS評(píng)分值來(lái)看，兩組患兒都達(dá)到非常好的美容效果。本研究結(jié)果證明，盡管眼瞼部皮膚及皮下組織薄，皮膚又相對(duì)松弛，并隨眼球活動(dòng)，是頜面部高度活動(dòng)部位之一，但是術(shù)中只要能仔細(xì)對(duì)合裂口，經(jīng)過(guò)組織膠水粘合后美容效果仍然是非常好的。只是在手術(shù)操作過(guò)程中，增加了皮緣對(duì)合難度，延長(zhǎng)了操作過(guò)程。

本研究中，眼瞼部患者術(shù)后滿意度情況評(píng)分為(6.63±2.47)分，頜面部患者滿意度情況評(píng)分為(8.07±1.98)分，頜面組優(yōu)于眼瞼組，兩組滿意度差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。其主要原因是眼瞼組手術(shù)操作時(shí)比較明顯的局部疼痛刺激，嚴(yán)重影響了患兒的感受。眼瞼組手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，更加重患兒這種不悅的感受。其次，術(shù)后在創(chuàng)口位置形成的膠水薄膜，導(dǎo)致睜眼活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生異物感等不適。另外，眼瞼部皮下組織松弛，術(shù)后1周內(nèi)局部會(huì)腫脹，更進(jìn)一步降低患兒滿意度。盡管兩組間有差異，兩組滿意度總體來(lái)講是非常高的，大部分患兒及患兒家屬對(duì)手術(shù)效果還是比較滿意的。

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，使用組織膠水粘合操作時(shí)，頜面部皮膚張力相對(duì)大，操作時(shí)需將裂口兩側(cè)皮膚拉近，再作粘合。而由于眼瞼部皮膚張力較小、褶皺多，與頜面部相比非常松弛，眼瞼部裂口粘合時(shí)更容易出現(xiàn)對(duì)合不良的情況，甚至有皮膚被重疊粘合情況。為防止這種情況發(fā)生，一般粘合時(shí)應(yīng)先讓患兒輕輕閉眼，同時(shí)將眼瞼皮膚完全展開(kāi)，確認(rèn)裂口密切對(duì)合整齊后再粘合。這樣可以有效防止皮膚裂口對(duì)合不良的情況發(fā)生。本研究在操作時(shí)發(fā)現(xiàn)，緊挨瞼裂處創(chuàng)口需注意避免組織膠水粘到角膜上的情況。但如發(fā)生少量膠水誤粘情況，也不作特殊處理，待1周左右膠水薄膜自行脫落。并注意眼瞼裂口粘合后要向患者強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，絕對(duì)不要揉搓眼睛，并注意保持局部的干燥，防止粘合膠膜脫落[16]。

在研究中共有3例患兒(眼瞼部2例，頜面部1例)在組織膠水粘合術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)口紅腫情況。多為輕度創(chuàng)口紅腫，無(wú)異常分泌物。均未作特殊處理，數(shù)天后均自行好轉(zhuǎn)。可能為清創(chuàng)不徹底，術(shù)中未能徹底按壓止血。因此，在清創(chuàng)時(shí)充分暴露創(chuàng)口并徹底清創(chuàng)、充分按壓止血后再行組織膠水粘合術(shù)。對(duì)合創(chuàng)口時(shí)注意消除無(wú)效腔，必要時(shí)可對(duì)術(shù)區(qū)行加壓包扎，術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染。

本研究未把口周區(qū)域納入研究。是由于口周區(qū)域皮膚活動(dòng)度更大，紅唇部與白唇部皮膚性質(zhì)也有差異，且在進(jìn)食時(shí)容易受唾液和食物的影響。采用組織粘合劑粘合困難，效果不肯定，故目前少有作者采用粘合方法處理。

綜上所述，醫(yī)用組織膠水粘合劑治療兒童顏面部不同部位皮膚裂傷，可以取得非常好的美容效果。但與頜面部粘合相比，眼瞼部皮膚裂傷粘合操作時(shí)，局部疼痛刺激更明顯，操作時(shí)間更長(zhǎng)，粘合難度更大。