申平鑫 劉心霞 嘎拉 格地章 蔣承勇

臨床路徑是指針對某一疾病以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導下建立的一套標準化治療模式與治療程序［1］,其目的是規(guī)范醫(yī)療診療行為,縮短患者住院時間,降低患者醫(yī)療費用,在保障患者得到最佳診療服務的同時達到患者診療活動安排合理化［2,3］。臨床路徑的精細化、標準化、程序化可有效監(jiān)控及指導藥物的合理使用,促進醫(yī)療服務質量不斷提高［4］。隨著藥學服務的發(fā)展與轉變,藥師需要積極參與臨床醫(yī)療診療服務,為更好地配合臨床路徑的實施,制定以臨床藥學思維與臨床藥師工作模式下的臨床藥學路徑,通過臨床藥學路徑的實施,協(xié)助醫(yī)生在臨床路徑中的藥學服務內容,起到補充和完善作用［5］。慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺,是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病,COPD患者每年可發(fā)生約0.5～3.5次AECOPD［6］。因此優(yōu)化AECOPD患者的診治非常重要,而目前涉及臨床藥學路徑開展的有關文獻報道較少,對于實施臨床藥學路徑還需進一步實踐。本文通過借鑒《慢性阻塞性肺疾病臨床路徑(2016版)》,結合臨床藥師日常工作特點以及相關循證與指南等制定并實施AECOPD臨床藥學路徑,探討實施臨床藥學路徑對AECOPD患者治療的作用,為臨床藥學服務提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月～2021年12月阿壩州人民醫(yī)院呼吸內科進入AECOPD臨床路徑的200例住院患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組100例。49例患者脫離臨床路徑,共有151例患者最終完成研究內容,其中對照組76例,觀察組75例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者符合AECOPD臨床路徑標準并納入臨床路徑。排除標準：患者存在臨床臨床路徑變異,需要退出臨床路徑,如患者病情加重,達到需要呼吸支持標準。

1.3 方法 對照組僅提供常規(guī)藥學服務,觀察組按照臨床藥學路徑單進行實施。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病臨床路徑2016版》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(2017版)》等,制定符合AECOPD臨床藥學路徑單,見表2。

表2 慢性阻塞性疾病急性加重期臨床藥學路徑單

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者住院時間、住院醫(yī)療費用、藥物治療費用、抗菌藥物使用情況(DDDs、抗菌藥物聯(lián)合使用情況、不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑發(fā)生情況)、不合理用藥情況、用藥依從性、患者滿意度。

1.4.1 抗菌藥物使用情況 結合醫(yī)療機構對抗菌藥物管理內容,比較兩組患者DDDs、抗菌藥物聯(lián)合使用情況、不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑發(fā)生。DDDs［限定日劑量(DDD)/100人天］=患者使用抗菌藥物的總DDD值/患者住院天數(shù)×100?？咕幬锫?lián)合使用率=組內出現(xiàn)聯(lián)合使用抗菌藥物例數(shù)/組內總例數(shù)×100%。不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑發(fā)生率=組內出現(xiàn)不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑的患者例數(shù)/組內總例數(shù)×100%。

1.4.2 不合理用藥 住院期間患者存在不合理用藥醫(yī)囑且未在開具醫(yī)囑12 h內及時更正,包括藥物適應證不適宜、藥物遴選不適宜、藥物用法用量不適宜、藥物配伍不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、其他不合理用藥等。

1.4.3 用藥依從性 采用Morisky服藥依從性量表［7］評價,患者出院前1 d進行問卷調查,對8個問題進行評分,每個問題1分,總分值8分。得分8分為用藥依從性高,得分6～7分為用藥依從性中,得分＜6分為用藥依從性差。用藥依從率=(依從性高+依從性中)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 患者滿意度 從患者藥物治療效果、藥師提供用藥交代內容、藥師提供藥學咨詢服務內容、藥師總體藥學服務態(tài)度方面制定4項問題,每項問題4分?？偡譃楦黜梿栴}得分之和,得分＜12分為滿意度差,得分12～16分為滿意度良好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、住院醫(yī)療費用、藥物治療費用比較 觀察組患者住院時間(12.68±2.88)d短于對照組的(13.91±3.11)d,住院醫(yī)療費用(10953.88±3237.29)元、藥物治療費用(2743.86±1397.83)元均低于對照組的(12133.49±3785.10)、(3792.46±1640.14)元,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院時間、住院醫(yī)療費用、藥物治療費用比較()

表3 兩組患者住院時間、住院醫(yī)療費用、藥物治療費用比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者抗菌藥物使用情況比較 觀察組患者DDDs值(129.92±45.46)、抗菌藥物聯(lián)合使用率6.67%、不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑發(fā)生率1.33%均低于對照組的(148.26±48.36)、22.37%、9.21%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者抗菌藥物使用情況比較［ ,n(%)］

表4 兩組患者抗菌藥物使用情況比較［ ,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組不合理用藥情況比較 觀察組不合理用藥發(fā)生率為1.33%,低于對照組的15.79%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者不合理用藥情況比較［n(%)］

2.4 兩組患者用藥依從性比較 觀察組用藥依從率53.33%高于對照組的32.89%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者用藥依從性比較［n(%)］

2.5 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度良好率96.00%高于對照組的82.89%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表7。

表7 兩組患者滿意度比較［n(%)］

3 討論

近幾年國衛(wèi)辦先后發(fā)布《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》、《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》,體現(xiàn)國家層面對藥學服務發(fā)展的重視。“取消藥品加成”更促進藥學以“藥品”為主體向以“人”為主體的轉變［8］,臨床藥師需要集中智慧更大程度參與患者的診療過程,積極融入多學科協(xié)作下的醫(yī)療診療活動。臨床路徑的實施可提高醫(yī)療診療水平,降低醫(yī)療成本［9］,值得得到廣泛的應用。實施臨床藥學路徑在臨床路徑中起到強化合理用藥的作用,臨床藥師通過住院時間和患者病情變化,明確參與患者診療活動過程中的藥學工作重點,為患者提供融洽適宜的藥學服務。相比傳統(tǒng)藥學服務,以規(guī)范化目標式參與臨床治療更利于臨床藥師對患者的治療過程展開實時藥學監(jiān)護,能夠充分發(fā)揮臨床藥師專業(yè)技能,及時為患者提供個體化藥學服務。

COPD是一種常見的慢性病,具有很高的發(fā)病率和死亡率,不僅對患者身心健康和生活質量造成嚴重影響,也給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔［10］。本研究結合COPD臨床路徑制定臨床藥學路徑并參與實施,進一步規(guī)范對住院患者的臨床藥學服務內容,為患者提供合理用藥支持,通過臨床藥師對患者循序漸進接觸與溝通,不僅讓臨床藥師得到患者的認可,也讓患者對疾病治療有更深入的認識和積極的配合,從而改善患者用藥依從性。此次實施臨床藥學路徑觀察組中依然存在不合理用藥現(xiàn)象,意味著實施過程仍需要不斷完善規(guī)范。其次本研究區(qū)域處在少數(shù)民族地區(qū),患者的依從性較低可能與患者對疾病的認識和客觀的生活環(huán)境等因素有一定關系,臨床藥學路徑在以后的實施過程還需要結合區(qū)域考慮人文環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境等因素。未來,隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善和醫(yī)療政策的支撐,臨床藥學路徑單或能用模塊化形式鑲嵌于電子病歷中,其實施可參照臨床路徑的管理模式進行規(guī)范化管理,同時結合PDCA循環(huán)模式不斷優(yōu)化,以實施臨床藥學路徑下的藥學服務模式,在促進臨床合理用藥、醫(yī)療控費等方面發(fā)揮更大作用。

綜上所述,臨床藥師結合臨床路徑、指南等制定AECOPD患者臨床藥學路徑并參與實施,進一步提升臨床合理用藥水平,減少不合理用藥醫(yī)囑,縮短患者住院時間,降低醫(yī)療診療費用和藥物治療費用,對于減輕患者家庭和社會經(jīng)濟負擔、提高醫(yī)療服務質量具有重要意義,同時也為臨床藥師在藥學服務探索與實踐中提供一種參考,值得臨床推廣應用。