張金彩，郁萬江，張禎銘，魏相磊，辛德友，鞠發(fā)軍，鄒廣東

（1.青島大學(xué)青島醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266000；2.山東省臨沂市中心醫(yī)院影像科，山東 臨沂 276400；3.青島大學(xué)青島醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院放射科，山東 青島 266000；4.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130033）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。﹪?yán)重威脅著中老年人的健康［1］。研究表明，心外膜脂肪組織（epicardial adipose tissue，EAT）可促進多種脂肪、炎癥細(xì)胞因子的合成和分泌，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生［2］。心外膜脂肪組織體積（epicardial adipose tissue volume，EATV）與冠心病發(fā)生相關(guān)，EAT 密度的增加與冠狀動脈管腔狹窄程度有關(guān)［3-4］。冠狀動脈CT 血管成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）結(jié)果與DSA有較高的一致性，可定量測量EATV 等，且操作更加簡便，但其普及率不及心臟超聲。已有研究發(fā)現(xiàn)，年齡與EATV 有一定相關(guān)性［5］，但尚無針對不同年齡段的分析。因此，本研究分析不同年齡段EATV 及其相關(guān)值與冠心病發(fā)生的相關(guān)性，探討其在指導(dǎo)冠心病篩查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年4—9 月在臨沂市中心醫(yī)院行CCTA 的患者292 例，其中男113 例，女179 例；年齡21～84 歲，平均（61.5±10.7）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后；②既往有心肌梗死、血運重建或其他心臟疾病手術(shù)史；③CCTA 圖像質(zhì)量不足以測量和評估者；④病史記錄不全者。根據(jù)CCTA 結(jié)果：3 條主要分支動脈中任意一條或多條血管狹窄率≥50%的納入冠心病組［6］，其余納入對照組，其中冠心病組94 例，對照組198 例。將年齡按照WHO 標(biāo)準(zhǔn)分為4 組：＜45 歲15 例，45～59 歲118 例，60～74 歲121 例，≥75 歲38 例。臨床資料包括：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、既往病史（包括明確診斷的糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦梗死）、吸煙史、大量飲酒史及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）［7］。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，回顧性資料免除患者知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Definition Flash CT掃描儀行CCTA 檢查?；颊呷⊙雠P位，兩臂上舉抱頭。掃描范圍自氣管隆突下至心臟膈面，包括整個心臟。掃描參數(shù)：120 kV，391 mA，視野250 mm×250 mm，重建層厚0.75 mm。采用對比劑示蹤觸發(fā)技術(shù)，將ROI 設(shè)定于升主動脈水平，觸發(fā)閾值150 HU。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘克沙醇，劑量0.6～0.8 mL/kg體質(zhì)量，流率5.0 mL/s。

1.3 圖像分析 采用Siemens syngo.via VB20 進行圖像后處理。重建心動周期45%和75%的期相，得到顯示較好的CCTA 圖像，在舒張期分析3 支主要冠狀動脈狹窄程度。由2 位具有5 年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用雙盲法進行獨立評估，意見不一致時經(jīng)討論統(tǒng)一結(jié)果。在后處理工作站測量EATV 及其相關(guān)值，測量方法：在VR 圖像左上角菜單中選擇解剖結(jié)構(gòu)顯示器，得到自動分離結(jié)果，設(shè)定EATV 測量閾值為-200～-40 HU，在舒張期通過測量軟件自動得到患者EATV，分別在主動脈瓣環(huán)層面和冠狀動脈竇開口層面測量左房室溝處脂肪厚度和右房室溝處脂肪厚度［8］，測量范圍為肺動脈分叉左肺動脈消失處至膈肌，不包括心包周圍脂肪，如有包含，手動去除。在舒張期胸骨旁水平長軸位上（根據(jù)美國心臟協(xié)會推薦的心臟斷層成像層面）測量左、右房室溝處脂肪厚度并記錄數(shù)值。以上數(shù)據(jù)測量均由同一位放射科醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后在后處理工作站完成（圖1）。

圖1 男，48 歲，CT 冠狀動脈成像顯示結(jié)果正常 圖1a 后處理工作站自動測量的心外膜脂肪組織體積，圖像下方顯示測算的體積 圖1b 后處理工作站自動測量的左房室溝處脂肪厚度 圖1c 后處理工作站自動測量的右房室溝處脂肪厚度

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)方差齊性的計量資料以表示，兩兩比較行t 檢驗，組間比較單因素ANOVA 方差分析，進一步兩兩比較行LSD-t 檢驗；方差不齊或不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QL，QU）表示，兩兩比較行秩和檢驗。計數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，兩兩比較行χ2檢驗。采用logistic 回歸分析將P＜0.20 的因素納入回歸方程分析冠心病發(fā)生的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與對照組一般資料比較（表1）冠心病組的年齡、腦梗死比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2 組性別、BMI 及其他既往病史資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 冠心病組與對照組一般資料比較

2.2 冠心病發(fā)生因素的logistic 回歸分析（表2）單因素logistic 回歸分析表明，冠心病組和對照組年齡、腦梗死病史、心外膜脂肪組織體積差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。將單因素分析中P＜0.20 的因素納入logistic 回歸方程，在控制了性別、高血壓、腦梗死病史后，2 組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），年齡增大1 歲，冠心病的風(fēng)險約增大0.47 倍；2 組EATV差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036），隨EATV 增加，冠心病風(fēng)險增加。多因素logistic 回歸分析表明，年齡和EATV 可能是冠心病發(fā)病的危險因素。

表2 冠心病發(fā)生因素的logistic 回歸分析

2.3 不同年齡段患者一般資料比較（表3）不同年齡段患者BMI、糖尿病病史總體分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=13.039，10.301；P=0.005，0.016）。

表3 不同年齡段的一般資料比較

2.4 不同年齡段EATV 及相關(guān)數(shù)值比較 不同年齡段EATV、右房室溝處脂肪厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（H=1.094，0.396；P=0.352，0.941）。不同年齡段左房室溝處脂肪厚度總體均數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.57，P=0.014）；其中，45～59 歲年齡段與60～74 歲年齡段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041），60～74 歲年齡段和≥75 歲年齡段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002，表4）。

表4 不同年齡段EATV 及相關(guān)數(shù)值的比較

在45～59 歲年齡段，冠心病組和對照組的EATV差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），右房室溝處脂肪厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025）；其余不同年齡段冠心病組和對照組的EATV，以及左、右房室溝處脂肪厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表5）。

表5 不同年齡段中冠心病組和對照組EATV 及相關(guān)數(shù)值的差異性分析

3 討論

EAT 屬于內(nèi)臟脂肪組織，其有獨特的解剖特點與生理特點，緊鄰心肌與冠狀動脈，從而直接影響冠狀動脈與心臟。EAT 不僅具有脂肪組織的緩沖、保護的基本作用［9］，還能分泌多種脂肪因子，脂肪因子通過旁分泌和滋養(yǎng)血管作用于鄰近冠狀動脈或心臟，影響心臟代謝與功能，在斑塊穩(wěn)定、心肌灌注和心室重構(gòu)等過程中發(fā)揮重要作用，與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有重要關(guān)系［10］。由于EAT 與心肌由同一冠狀動脈供血，因此EAT 增加可使心外膜脂肪細(xì)胞分泌功能發(fā)生紊亂，從而在早期就引起血管內(nèi)膜增厚，進而導(dǎo)致血管狹窄［11］。而無滋養(yǎng)血管的內(nèi)膜過度增厚會引起內(nèi)膜組織營養(yǎng)障礙，EAT 分泌的脂肪炎癥因子趨化血液中的單核細(xì)胞進入內(nèi)皮下轉(zhuǎn)變成巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞，這一過程中可表達大量氧化產(chǎn)物和炎癥因子，進一步加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)，使內(nèi)皮損傷及內(nèi)膜增殖進一步加重，形成惡性循環(huán)，加快了動脈粥樣硬化的進程［12-14］。

目前已有大量研究證明，EAT 與冠心病的發(fā)生有關(guān)。陳慰等［15］通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈疾病組的EAT 厚度大于無冠狀動脈疾病者，EAT 厚度可能是評價冠心病風(fēng)險的輔助指標(biāo)。李云峰等［16］發(fā)現(xiàn)，EATV 是冠心病患者冠狀動脈3 支主要血管病變的獨立危險因素；CCTA 定量分析EATV 可作為潛在的評價冠狀動脈病變的指標(biāo)，與本研究結(jié)果一致。本研究不同年齡段EATV 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但左房室溝處脂肪厚度在45～59 歲、60～74 歲、≥75 歲年齡段差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在左房室溝處脂肪厚度在不同年齡段體檢篩查中可能存在潛在的預(yù)測價值。

賀亞群［17］研究發(fā)現(xiàn)，年輕老年人群右室前壁EAT厚度的變化及頸動脈不穩(wěn)定性斑塊與非腔隙性腦梗死發(fā)生具有相關(guān)性，且右心室前壁EAT 厚度＞11.54 mm 時，EAT 厚度與非腔隙性腦梗死相關(guān)性更密切。本研究單因素分析時，冠心病組與對照組間腦梗死病史差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在多因素分析時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與本研究將腦梗死作為一般資料僅納入入院前既往病史，而未在入院后進行現(xiàn)病史收集有關(guān)。

胸部MSCT 在體檢和篩查中相比CCTA 更加便捷。張文等［18］對62 例患者同期行胸部MSCT 篩查和CCTA 檢查并分析，發(fā)現(xiàn)MSCT 圖像所測EAT 容積與CCTA 圖像所測數(shù)據(jù)顯著相關(guān)，胸部MSCT 平掃圖像可滿足EAT 容積定量測定的需要，其測量結(jié)果與傳統(tǒng)CCTA 圖像測量法有較好的一致性。在本研究中，45～59 歲年齡段的EATV、右房室溝處脂肪厚度在冠心病組和對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在45～59 歲年齡段測量EATV 及相關(guān)值可能對冠心病存在潛在的預(yù)測價值。

綜上所述，年齡、EATV 是冠心病發(fā)生的危險因素，EATV 增大可能預(yù)測冠心病的發(fā)生。45 歲以上左房室溝處脂肪厚度在不同年齡分組中存在差異；在45～59 歲年齡段中EATV、右房室溝處脂肪厚度可能對冠心病的發(fā)生有更好的預(yù)測價值。