郭舒文，張月葵，林娟斌，張秀虹，鄭碧月，賴淑麗

福建省漳州市醫(yī)院，福建漳州 363000

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是治療新生兒多種呼吸疾病的有效方法[1]。NCPAP由于通氣時間長，容易引起腹脹，且新生兒喂奶后平臥位容易造成胃食管反流現(xiàn)象，其發(fā)生率可達(dá)89%，臨床上以喂養(yǎng)后取斜坡位來預(yù)防[2-4]。但是床頭抬高30°斜坡位容易造成身體下滑[5]，導(dǎo)致使用NCPAP時管道過度牽拉和鼻塞的壓力增大，引起鼻部并發(fā)癥如皮膚損傷、壓力性損傷，甚至壞死[6]。臨床上對于新生兒體位下滑沒有簡便且有效的固定方法。福建省漳州市醫(yī)院NICU設(shè)計并制作一款新生兒階梯式體位防滑墊(實用新型專利，專利號：ZL 2019 2 1894478.8)，經(jīng)臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 材料與制作

1.1 材料

聚脂類海綿、棉布及可擦洗皮質(zhì)外套。

1.2 制作

新生兒階梯式體位防滑墊包含3個由海綿和皮質(zhì)外套縫制而成的防滑墊，及由棉布縫制而成具有3個階梯布套(可放入3個防滑墊)的床墊布套。3個防滑墊的形狀均為長方體，規(guī)格分別是36 cm×5 cm×8 cm、36 cm×8 cm×8 cm、36 cm×10 cm×8 cm；防滑墊內(nèi)含海綿，外面采用皮質(zhì)外套縫制，方便終末消毒。床墊布套一邊有開口，可以套入床墊或暖箱墊，并在布套開口對面的底端由下至上從大到小加縫3個與防滑墊對應(yīng)大小的階梯布套，使防滑墊可以根據(jù)大小套入相應(yīng)的階梯布套內(nèi)。新生兒階梯式體位防滑墊實物圖見圖1。

圖1 新生兒階梯式體位防滑墊實物圖

2 使用方法

先將新生兒的暖箱墊或小床床墊套入床墊布套，再在階梯布套內(nèi)按照新生兒的身長放入合適的防滑墊，將新生兒“鳥巢”置于床墊上。床頭抬高30°，防滑墊下端與暖箱底端穩(wěn)定接觸，上端接觸新生兒的足部，防止新生兒下滑。新生兒階梯式體位防滑墊使用圖見圖2。

圖2 新生兒階梯式體位防滑墊使用圖

3 效果評價

3.1 對象與方法

3.1.1研究對象

本研究通過福建省漳州市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，倫理審批號：漳醫(yī)倫理審字第(2018016)號。選取2019年9月至2020年2月期間入住福建省漳州市醫(yī)院NICU、在相同治療組接受治療的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行NCPAP治療的患兒，胎齡28～33周，持續(xù)正壓通氣時間≥72 h，鼻部皮膚完好無其他并發(fā)癥，家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性心臟病、先天性代謝疾病、先天性皮膚疾病、外科疾病、上呼吸道畸形、四級以上顱內(nèi)出血等情況特殊的患兒，鼻部已出現(xiàn)發(fā)紅、壓力性損傷等并發(fā)癥，有吸入性肺炎、胃食管反流及凝血功能障礙的患兒。共納入新生兒64例，采用摸球法將其隨機(jī)分為兩組。觀察組32例，其中男20例、女12例，出生胎齡(29.915±1.587)周，體質(zhì)量(1.346±0.259)kg，行NCPAP時日齡(0.201±0.565)d，通氣時間(17.313±10.149)d,新生兒肺透明膜病22例、新生兒肺炎4例、新生兒窒息6例。對照組32例，其中男21例、女11例，出生胎齡(29.933±1.504)周，體質(zhì)量(1.413±0.280)kg，行NCPAP時日齡(0.105±0.240)d，通氣時間(21.250±12.040)d，新生兒肺透明膜病23例、新生兒肺炎4例、新生兒窒息5例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

3.1.2研究方法

兩組均行NCPAP治療，均使用同一品牌和型號的呼吸機(jī)、管路、濕化器和鼻塞/鼻罩進(jìn)行機(jī)械通氣。均采用NCPAP常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理措施，由在NICU工作滿兩年、經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理措施包括：床頭搖高30°，每個暖箱或搶救臺內(nèi)使用“鳥巢”，并在“鳥巢”下放置水墊；使用鼻塞之前給予3M皮膚保護(hù)膜及水膠體敷料保護(hù)局部皮膚，使用期間定期評估皮膚情況，每班更換一次，如遇水膠體敷料軟化隨時更換；每天更換呼吸機(jī)濕化罐及濕化水，每周更換呼吸機(jī)管路；插胃管，每2 h及鼻飼前回抽胃內(nèi)空氣，防止胃食管反流；每4 h鼻塞與鼻罩交替使用；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，護(hù)士每日入病房前先用流動水洗手后再進(jìn)行交接班，接觸患兒前后嚴(yán)格消毒雙手，醫(yī)院感染科每季度檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況并采樣。觀察組：在患兒“鳥巢”下端放置新生兒階梯式體位防滑墊，根據(jù)患兒的身長選擇適宜的梯度，每班交接時檢查并調(diào)整“鳥巢”位置，保證床頭有效抬高30°、足端與防滑墊接觸，防止患兒下滑。對照組：在患兒“鳥巢”下端放置卷成桶狀的棉包被防止下滑，每班交接時檢查并調(diào)整棉包被位置，保證足端與棉包被接觸，防止下滑。

3.2 評價指標(biāo)

觀察記錄兩組患兒體位下滑情況以及鼻部發(fā)紅、鼻部損傷、鼻部變形、嘔吐、胃食管反流等并發(fā)癥。體位下滑是指患兒腳底抵住暖箱底部或上端通氣管牽拉鼻部，每2 h觀察一次患兒身體是否明顯下滑，下滑次數(shù)為觀察期間從使用NCPAP通氣到停止期間總的下滑次數(shù)；鼻部發(fā)紅是指使用通氣管后鼻中隔及鼻部皮膚顏色發(fā)紅、紅腫；鼻部損傷是指使用通氣管后皮膚黏膜的糜爛、潰瘍、壞死等；鼻部變形是指使用通氣管后發(fā)生鼻朝天、鼻孔變大等；嘔吐是患兒的胃或十二指腸內(nèi)容物經(jīng)口嘔出；胃食管反流是患兒胃或十二指腸的內(nèi)容物反流入食管。

3.3 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述。兩組體位下滑情況比較采用秩和檢驗，并發(fā)癥比較采用Fisher精確概率檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

3.4 結(jié)果

3.4.1兩組體位下滑情況比較

兩組下滑情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組體位下滑情況比較 例(%)

3.4.2兩組并發(fā)癥比較

兩組鼻部發(fā)紅比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組鼻部損傷、鼻部變形、嘔吐、胃食管反流及其他并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較 例(%)

4 討論

4.1 使用階梯式體位防滑墊可以有效防止新生兒體位下滑

研究表明，頭部抬高有利于早產(chǎn)兒的呼吸及胃排空，床頭有效抬高30°可以減少新生兒嘔吐、誤吸、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。然而，在影響床頭抬高不到位的原因中，69%護(hù)士認(rèn)為患者下滑增加床頭抬高 30°的難度[8]。本研究自制階梯式體位防滑墊，并將其應(yīng)用于NCPAP患兒，研究結(jié)果表明，自制新生兒階梯式體位防滑墊可以有效防止新生兒體位下滑。分析原因認(rèn)為，根據(jù)患兒的身長為其選擇適宜的梯度，使防滑墊和新生兒之間形成了一對作用力和反作用力，防滑墊在階梯布套與床墊布套為一體的棉質(zhì)布套的固定下，最底端的防滑墊與暖箱底板穩(wěn)定接觸緊密相連，最上端防滑墊穩(wěn)定拖住新生兒的足部，改善了暖箱內(nèi)部空間大而新生兒身材小的不協(xié)調(diào)性，使新生兒嬌小的身體得到支撐，從而避免新生兒的體位下滑。且可以根據(jù)新生兒身長增加由上到下階梯式撤除防滑墊，從而有效起到支撐新生兒身體的作用，防止新生兒體位下滑。

4.2 使用階梯式體位防滑墊可以預(yù)防或減輕NCPAP患兒鼻部發(fā)紅等并發(fā)癥

楊童玲等[9]的調(diào)查研究顯示，NCPAP鼻塞壓迫是NICU患兒醫(yī)源性皮膚損傷的主要原因之一，占醫(yī)源性皮膚損傷原因的17.9%。鼻塞和管道的不正確固定會導(dǎo)致鼻塞的壓力和管道牽拉的剪切力增加，從而增加鼻部損傷的風(fēng)險[10]。新生兒體位的有效固定能夠使NCPAP鼻塞有效固定。本研究將自制階梯式體位防滑墊應(yīng)用于NCPAP患兒，研究結(jié)果顯示，兩組患兒鼻部發(fā)紅并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明，階梯式體位防滑墊對于預(yù)防NCPAP患兒鼻部發(fā)紅有作用。分析原因認(rèn)為，階梯式體位防滑墊最上方的防滑墊接觸患兒足部，最下方防滑墊與暖箱底板緊密接觸，且階梯布套與床墊布套為一體穩(wěn)定固定防滑墊，為患兒身體提供反作用力防止下滑，通過反作用力改變另一個力的作用點(diǎn)及作用方向，緩沖鼻塞和管道對鼻部的后拉力，減輕了NCPAP鼻塞和管道因下滑時對鼻部造成的壓力及剪切力，從而防止鼻塞和管道的長時間壓迫而發(fā)生鼻部皮膚的改變。故階梯式體位防滑墊能有效改變和緩解鼻塞的作用力點(diǎn)，減少對鼻部的壓迫，從而預(yù)防或減輕使用NCPAP患兒發(fā)生鼻部發(fā)紅等并發(fā)癥。