何繼紅，于 彬，王 霞，顏小清

(德陽市口腔醫(yī)院，四川 德陽618000)

口腔科恐懼是對(duì)口腔科情況中的威脅性刺激的反應(yīng)。恐懼癥是持續(xù)的、不真實(shí)的、對(duì)特定刺激的強(qiáng)烈恐懼，導(dǎo)致完全對(duì)感知危險(xiǎn)的躲避。過度的非理性的對(duì)口腔治療的恐懼，與口腔科治療相關(guān)的高血壓、恐怖感、恐懼和不安的破壞性感覺被統(tǒng)稱為“牙科恐懼癥(odontophobia)”[1,2]。兒童對(duì)口腔治療恐懼是兒童口腔科日常診療中每天都遇到的問題，不僅影響患兒的就診舒適度，延誤口腔相關(guān)治療，同時(shí)還可能加重原發(fā)疾病，造成診療不良事件的發(fā)生。如果強(qiáng)制治療，往往造成患兒哭鬧不止，醫(yī)護(hù)身心疲憊，家長心疼不已，對(duì)醫(yī)療行為不滿意。應(yīng)運(yùn)而生的舒適化兒童口腔治療強(qiáng)調(diào)患兒在就診過程中心理和生理的雙重舒適，幫助患兒消除不適合的疼痛，減小診療并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年4月290名2歲半～7歲半，于德陽市口腔醫(yī)院接受口腔治療的兒童。研究共納入患兒290例，其中男130例，女160例。年齡30～72月，平均(51.3±6.2)月。試驗(yàn)組1采用笑氣氧氣吸入鎮(zhèn)靜配合無疼麻醉治療方法；試驗(yàn)組2采用全麻下口腔綜合治療方法；對(duì)照組采用束縛治療方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒全身健康狀態(tài)評(píng)估：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)為Ⅰ，Ⅱ級(jí)的兒童；通過告知-演示-操作(tell-show-do),非藥物行為管理方法后仍不能配合門診治療的牙科恐懼癥患兒；監(jiān)護(hù)人或看護(hù)人與醫(yī)護(hù)人員交流無障礙者。兒童就診行為評(píng)估分級(jí)為Frankl為Ⅰ級(jí)(完全不合作，拒絕治療，恐懼或其他公開反抗行為)。排除標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)護(hù)人或看護(hù)人拒絕接受束縛治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療者；監(jiān)護(hù)人或看護(hù)人拒絕醫(yī)生根據(jù)患兒緊張癥程度提出的治療方案?；純捍嬖谙嚓P(guān)操作禁忌癥者。樣本量計(jì)算：多因素logistic回歸分析樣本量最低要求為自變量的10～15倍[3-5]；本研究共納入統(tǒng)計(jì)分析要求最小樣本量為140～210人。

1.2 方法

試驗(yàn)組1：笑氣氧氣吸入鎮(zhèn)靜配合無疼麻醉治療。開始前的準(zhǔn)備：確認(rèn)孩子身體狀況，有無禁忌；有無口呼吸等不良習(xí)慣；確認(rèn)有無禁食禁飲至少2 h簽署知情同意書；教會(huì)孩子使用鼻罩呼吸。治療開始檢查笑氣裝置：氣體是否充足，面罩導(dǎo)管氧氣和二氧化氮是否連接正確，患兒準(zhǔn)備舒適體位；檢查并調(diào)整面罩密合；指導(dǎo)患兒使用笑氣，鼻子慢而深的呼氣；檢查心率血氧飽和度。笑氣鎮(zhèn)靜技術(shù)操作：采用濃度滴定法。確定氣體流量：觀察氣囊 100%氧氣2～3 min，觀察患兒是否熟練使用20%笑氣開始，每次增加5%～10%，每次2～3 min， 滴定至最佳濃度，等待表麻起效后配合伊藤計(jì)算機(jī)程控?zé)o疼麻醉及操作， 手術(shù)快結(jié)束時(shí)，分1～2次遞減笑氣，并最終給100% 氧氣5 min。

試驗(yàn)組2：全身麻醉下兒童口腔綜合治療技術(shù)?；純航?jīng)麻醉?？漆t(yī)師評(píng)估后擇期檢查核酸、胸片、心電圖、生化、傳染病篩查后辦理入院；術(shù)前麻醉醫(yī)師再次訪視患兒，交代術(shù)前注意事項(xiàng)，由法定監(jiān)護(hù)人簽署麻醉同意書，術(shù)前禁食8 h禁飲3 h(無渣清飲料)；術(shù)日進(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸頻率、血壓、心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳、體溫等。以七氟烷和氧氣混合氣體行密閉面罩誘導(dǎo)或直接外周靜脈穿刺建立靜脈通路，注射丙泊酚、舒芬太尼、肌松劑進(jìn)行快速誘導(dǎo)，然后在可視喉鏡下經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道，以靜脈/吸入的復(fù)合方式維持麻醉過程，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并記錄；主診醫(yī)師術(shù)前照片，棉卷墊于咽喉部，上開口器，咬合墊，進(jìn)行齒科治療，涉及拔牙及牙髓治療前均給予單顆牙牙周膜局部麻醉。手術(shù)結(jié)束后，清理口腔，充分吸除分泌物，取出棉卷，拍術(shù)后照片。待患兒自主呼吸恢復(fù)，呼之能應(yīng)，咽喉反射及吞咽咳嗽反射恢復(fù)，確認(rèn)口內(nèi)無異物后拔除氣管導(dǎo)管，后送復(fù)蘇室復(fù)蘇，復(fù)蘇達(dá)完全清醒送回病房繼續(xù)觀察，直至達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后出院。離院前由麻醉醫(yī)師和兒童口腔醫(yī)生分別交代術(shù)后醫(yī)囑。

對(duì)照組：采用束縛治療?；純翰荒芘浜祥T診治療，家長不能接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或全麻下兒童口腔治療，同意門診束縛治療處理急癥。家長及醫(yī)護(hù)人員采用保護(hù)性固定，哭鬧中完成治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)患兒治療完成率、齲齒充填率、根管治療率、早失牙修復(fù)率等一般情況。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，組間比較以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后反應(yīng)的相關(guān)因素比較

對(duì)照組患兒非藥物性行為誘導(dǎo)平均(22.5±6.6)min束縛強(qiáng)制治療時(shí)長(10.02±5.8)min1，3組術(shù)后治療完成牙齒數(shù)、齲齒充填率、根管治療率、早失牙修復(fù)率、治療時(shí)間情況見表1。

表1 3組術(shù)后反應(yīng)的相關(guān)因素比較

2.2 3組患兒反應(yīng)比較(見表2)

表2 3組患兒反應(yīng)比較

2.3 患兒麻醉風(fēng)險(xiǎn)、家長滿意度、治療排斥度、疼痛程度比較

試驗(yàn)組1麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，治療風(fēng)險(xiǎn)低；患兒家長滿意度處于較好狀態(tài)。試驗(yàn)組2鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)較低，治療風(fēng)險(xiǎn)低；患兒家長滿意度處于滿意狀態(tài)。對(duì)照組無鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)，治療風(fēng)險(xiǎn)高；患兒家長處于不滿意狀態(tài)。試驗(yàn)組1患兒對(duì)治療排斥度常有，術(shù)中患兒疼痛感存在。試驗(yàn)組2患兒對(duì)治療排斥度無，術(shù)中患兒疼痛感無。對(duì)照組患兒對(duì)治療排斥度較強(qiáng)烈，術(shù)中患兒疼痛感明顯。

3 討論

牙科恐懼癥在兒童中的發(fā)生率較高，各國的流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)生率之間。舒適化治療從行為管理方面來說包含非藥物性行為管理和藥物性行為管理。非藥物行為管理包括語言性交流、告知-演示-操作、治療前體驗(yàn)、正強(qiáng)化、分散注意力、示范作用、語音語調(diào)控制以及保護(hù)性固定等方法。臨床工作中首先可以提供卡通舒適的適合兒童的就診環(huán)境，包括增加卡通可愛的墻紙，提供繪本閱讀區(qū)、動(dòng)畫以及音樂播放區(qū)等；醫(yī)護(hù)人員與患兒在治療工作前進(jìn)行良好的語言肢體等正向的情感溝通，包括通過繪本或者動(dòng)畫演示講解治療過程，予以患兒鼓勵(lì)性的動(dòng)作或者語言交流，配合治療患兒榜樣作用帶領(lǐng)不配合患兒等。藥物性行為管理包括表面麻醉，計(jì)算機(jī)輔助程控局麻藥物無痛注射技術(shù)、笑氣吸入鎮(zhèn)靜、口服藥物鎮(zhèn)靜以及全身麻醉下治療。其中笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)、經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下行兒童口腔綜合治療作為本研究重點(diǎn)，根據(jù)“兒童恐懼量表，牙科分量表”評(píng)估，“Frankle治療依從性評(píng)估量表”評(píng)分選擇病人，鎮(zhèn)靜后密切關(guān)注患者“OAA/S清醒/鎮(zhèn)靜觀察者評(píng)價(jià)量表”嚴(yán)格把關(guān)，控制在輕中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成治療。本研究具有創(chuàng)新性，前瞻性。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組1患兒的平均治療時(shí)長為(42.5±23.5)min，平均治療患牙(2.5±3.3)顆，接受充填，牙髓治療率為60%?；純夯A(chǔ)生命體征反應(yīng)平穩(wěn)。試驗(yàn)組2患兒的平均手術(shù)時(shí)長為(156±27.8)min，平均治療患牙(15.5±3.6)顆，所有患兒均接受了充填和牙髓治療98%?；純夯A(chǔ)生命體征反應(yīng)較大。對(duì)照組患兒非藥物性行為誘導(dǎo)平均(22.5±6.6)min，束縛強(qiáng)制治療時(shí)長(10.02±5.8)min，平均治療患牙(1±0.5)顆，接受充填牙髓治療10%，后期復(fù)診配合度低。患兒基礎(chǔ)生命體征反應(yīng)波動(dòng)大。通過研究數(shù)據(jù)對(duì)比可知，舒適化兒童口腔診療技術(shù)雖然不能直接治療牙病，但其能否發(fā)揮作用，直接關(guān)系到其他口腔診療措施的成敗，無疼治療與其說是一種技術(shù)，不如說是一種觀念。成功的無痛治療，是給予醫(yī)生對(duì)患兒整個(gè)身心狀態(tài)的關(guān)注，通過醫(yī)生的行為誘導(dǎo)，并使用必要的藥物達(dá)到在治療過程中疼痛不適等降到最低的目的。

綜上所述，通過無痛，舒適化牙科治療的開展，能更好的解決患有牙科恐懼癥的低齡兒童口腔問題，避免延誤病情引起嚴(yán)重并發(fā)癥。