陳宇翔 黃 群 閆怡軒 陳潤(rùn)哲

廣東省婦幼保健院 廣東 廣州 511400

先天性唇腭裂在我國(guó)圍產(chǎn)兒中是高發(fā)畸形，唇腭裂新生兒每年達(dá)近3.5 萬(wàn)名，城鄉(xiāng)差異明顯［1］，廣大農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)唇腭裂患者群體龐大，且受限于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療觀念和技術(shù)條件，難以獲得系統(tǒng)的、連貫的、完善的唇裂序列治療服務(wù)。因此，為提高我國(guó)唇腭裂群體防治水平，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，從而提高我國(guó)人口素質(zhì)，國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目“先天性心臟病和唇腭裂三級(jí)綜合防控技術(shù)的示范應(yīng)用和評(píng)價(jià)研究”（2018YFC1002604）于2018 年被立項(xiàng)，本項(xiàng)目組制訂了《先天性唇腭裂三級(jí)綜合防治及規(guī)范化序列治療指引》［2］（下稱(chēng)《指引》，內(nèi)容見(jiàn)表1）以及最優(yōu)的臨床診治路徑及推廣策略，在廣東省婦幼保健院及協(xié)作單位推廣施行，并對(duì)預(yù)后療效進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，根據(jù)反饋結(jié)果繼續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，爭(zhēng)取向全國(guó)更廣大地區(qū)進(jìn)一步推廣。

表1 先天性唇腭裂三級(jí)綜合防治及規(guī)范化序列治療指引

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究選取2018 年8 月至2021 年4 月廣東省婦幼保健院、中山市博愛(ài)醫(yī)院及廣西貴港婦幼保健院診治0～16 歲唇腭裂患者（非綜合征型）569 例為研究對(duì)象，另選取2010 年1 月至2018 年7 月廣東省婦幼保健院同年齡組唇腭裂患者600 例隨訪(fǎng)資料為對(duì)照。

1.2 方法該時(shí)間段內(nèi)就診患者無(wú)論任何年齡、治療階段，均登記入組，并根據(jù)其實(shí)際治療階段根據(jù)《指引》開(kāi)始接受后續(xù)規(guī)范化序列治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)唇腭裂專(zhuān)用哺乳工具使用率，患兒生長(zhǎng)指數(shù)、語(yǔ)音、聽(tīng)力、患齲率及心理健康狀況、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1唇腭裂專(zhuān)用哺乳工具使用率 選取研究組0～2 歲患者385 人，對(duì)照組2 歲隨訪(fǎng)資料400 例。

1.3.2患兒生長(zhǎng)指數(shù) 包括身高、體重、頭圍、胸圍以及血糖、血脂等生化指標(biāo)［3，4］，選取研究組腭裂患兒348 例，具體見(jiàn)表2。參照標(biāo)準(zhǔn)為2009 版原國(guó)家衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司《中國(guó)7 歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)》（下稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》，見(jiàn)表2 注釋?zhuān)?。研究組及對(duì)照組的各年齡組選取術(shù)前及術(shù)后2 年的各指標(biāo)數(shù)據(jù)?！吨敢吠扑]腭裂手術(shù)接受時(shí)間為8 月齡至2 歲，考慮該年齡段患兒生長(zhǎng)發(fā)育較為迅速，本研究參照《標(biāo)準(zhǔn)》劃分為上述年齡段，并為抵消性別發(fā)育的差異，計(jì)算各年齡段組內(nèi)各個(gè)個(gè)體的數(shù)值（身高、體重、頭圍等）將與《標(biāo)準(zhǔn)》中同性別對(duì)應(yīng)年齡組相應(yīng)的中位數(shù)差值后，分別取平均值（不分性別），計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差，并進(jìn)行比較。

1.3.3語(yǔ)音評(píng)價(jià) 語(yǔ)音評(píng)價(jià)指標(biāo)為單詞清晰度評(píng)估［5］，應(yīng)用《上海交通大學(xué)口腔醫(yī)院語(yǔ)音清晰度詞表》，各患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)播音跟讀，現(xiàn)場(chǎng)數(shù)字化收音，再由3 名研究員單獨(dú)評(píng)估，以百分比形式表示結(jié)果，取平均值。研究組選取4 歲以上患兒共計(jì)56 例，全員接受系統(tǒng)或相對(duì)完整語(yǔ)音訓(xùn)練。相同年齡段記錄資料為83 例。

1.3.4聽(tīng)力評(píng)價(jià) 計(jì)算0～2 歲始完整接受耳鼻喉科醫(yī)師聽(tīng)力檢測(cè)、中耳功能監(jiān)測(cè)者共計(jì)385 例，對(duì)照組資料隨訪(fǎng)資料400 例，系統(tǒng)接受耳鼻喉科專(zhuān)科診治者282 例。

1.3.5齲面 齲面均為患兒齲病情況的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，選取研究組入組滿(mǎn)2 年及以上病例471 例，對(duì)照組4 歲齡隨訪(fǎng)資料300 例。

1.3.6心理健康狀況 采用《0～6 歲兒童心理神經(jīng)發(fā)育量表》（0～2 歲組）及《兒童適應(yīng)行為評(píng)定量表》（2～6 歲組）對(duì)研究對(duì)象心理健康狀況進(jìn)行評(píng)估，選取研究組0～2 歲患者569 人，2～6 歲組452 例（與前組有重疊），對(duì)照組2 歲隨訪(fǎng)資料169 例；2～6歲組隨訪(fǎng)資料103 例。

1.3.7手術(shù)及并發(fā)癥 研究組推廣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法及“華西”法、鼻畸形一期矯正為唇裂手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，“兩瓣”法為腭裂標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率的計(jì)算：采取術(shù)后唇、腭復(fù)裂/腭瘺發(fā)生人數(shù)，術(shù)中出血超出15 mL 或呼吸梗阻發(fā)生人數(shù)分別占唇裂或腭裂手術(shù)總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)檢驗(yàn)，各組數(shù)值均符合正態(tài)分布，因此兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)用哺乳工具使用率唇腭裂專(zhuān)用哺乳工具使用率的統(tǒng)計(jì)中，研究組使用唇腭裂專(zhuān)用哺乳工具使用率為100%，對(duì)照組2歲隨訪(fǎng)資料提示使用率為63%。

2.2 生長(zhǎng)指數(shù)比較研究組與對(duì)照組患兒生長(zhǎng)指數(shù)包含身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI），頭圍、胸圍以及血糖、血脂等生化指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 唇腭裂規(guī)范化序列治療患兒與對(duì)照組生長(zhǎng)指數(shù)比較

2.3 單詞清晰度評(píng)估單詞清晰度評(píng)估中，研究組清晰度平均值為（81.70±9.15）%，對(duì)照組為（79.8±9.98）%，P＞0.1。

2.4 聽(tīng)力研究組0～2 歲接受系統(tǒng)耳鼻喉科專(zhuān)科檢查診治率為100%，對(duì)照組為70.5%。

2.5 齲面研究組的患兒齲面均值為24.36，對(duì)照組為43.81。

2.6 心理健康狀況研究組《0～6 歲兒童心理神經(jīng)發(fā)育量表》平均得分對(duì)照組為66.70±3.16，對(duì)照組為56.10±8.22，P＜0.01；《兒童適應(yīng)行為評(píng)定量表》研究組平均得分10.2±0.6，對(duì)照組平均得分為10.00±0.63，P＞0.1。

2.7 手術(shù)及并發(fā)癥研究組共進(jìn)行唇裂、腭裂、咽成形術(shù)及牙槽突裂手術(shù)共計(jì)823 臺(tái)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者（唇、腭復(fù)裂、腭瘺、牙槽突植骨感染等）26 例，術(shù)后出血大于15 mL 者35 例，術(shù)后呼吸道風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)入ICU 者10 例。對(duì)照組統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目開(kāi)展前3 年的臨床資料，手術(shù)1 056 臺(tái)，術(shù)后各類(lèi)并發(fā)癥合計(jì)83 例，術(shù)后出血大于15 mL 者127 例，術(shù)后呼吸道風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)入ICU 者21 例。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

3 討論

3.1 唇腭裂專(zhuān)用哺乳工具推廣使用有重要意義本研究人群中入組的病例來(lái)自廣東省內(nèi)，少部分來(lái)自廣西貴港，因此在對(duì)規(guī)范化唇腭裂序列治療對(duì)改善患兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響的研究中，地域、種群、遺傳差異、飲食習(xí)性的影響極少。既往研究表明，唇腭裂專(zhuān)用哺乳工具能有效降低患兒?jiǎn)苣贪l(fā)生率，增加進(jìn)食效率，進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)保障［6］。因此唇腭裂專(zhuān)用哺乳工具推廣使用率是本項(xiàng)目的一個(gè)重要指標(biāo)，本項(xiàng)目組的三級(jí)綜合防治措施施行中，分娩前即進(jìn)行該內(nèi)容宣教，出生后即鼓勵(lì)該工具喂養(yǎng)使用。哺乳期內(nèi)患兒任何年齡段入組即改用或繼續(xù)使用該喂養(yǎng)工具。

3.2 唇腭裂規(guī)范化序列治療指引實(shí)施對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育的意義基于腭裂修復(fù)對(duì)進(jìn)食功能的改善，其后進(jìn)食效率及方式趨同于正常人［6］。本研究選取腭裂手術(shù)時(shí)間前后為研究節(jié)點(diǎn)，檢驗(yàn)《指引》中輔助喂養(yǎng)技術(shù)、喂養(yǎng)指導(dǎo)、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)等措施，相對(duì)于同年齡組未接受規(guī)范化指引措施的已接受腭裂手術(shù)/未接受腭裂手術(shù)患兒，能否對(duì)改善患兒生長(zhǎng)發(fā)育。結(jié)果表明，除紅細(xì)胞值以外，盡管兩組患者各項(xiàng)生長(zhǎng)指數(shù)均低于國(guó)家指標(biāo)參考值，但兩組仍有顯著差異，表明規(guī)范化的序列治療措施對(duì)患者的生長(zhǎng)發(fā)育、改善其營(yíng)養(yǎng)狀況仍有積極意義。參考《標(biāo)準(zhǔn)》的身高與體重對(duì)照表，研究組多個(gè)年齡組接近其標(biāo)準(zhǔn)值，而對(duì)照組多個(gè)年齡組均值偏低，表明研究組的營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況好于對(duì)照組?？紤]到BMI 在低齡幼兒中的適用性及其應(yīng)用偏向于肥胖型篩查，本研究未將其納入研究指標(biāo)［7］。

3.3 規(guī)范化序列治療推廣實(shí)施后的語(yǔ)音跟蹤、訓(xùn)練對(duì)提高患兒語(yǔ)音清晰度有重要意義語(yǔ)音清晰度方面研究組平均值優(yōu)于對(duì)照組，表明規(guī)范化序列治療推廣實(shí)施后的語(yǔ)音跟蹤、訓(xùn)練對(duì)提高患兒語(yǔ)音清晰度有重要意義。而兩組間無(wú)明顯差異主要是因?yàn)檠芯拷M年齡普遍偏小，集中在4～7 歲階段，而對(duì)照資料中年齡分布相對(duì)較為零散，盡管未接受規(guī)范化的語(yǔ)音治療措施，部分患者仍接受了不同程度語(yǔ)音訓(xùn)練，而且年齡較大的患者在語(yǔ)音發(fā)育水平、實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的依從性也一定程度上優(yōu)于年齡較小患者。但另一方面，對(duì)照組中存在一些散在的較晚接受腭裂修復(fù)/未接受腭裂修復(fù)，或修復(fù)不徹底的病例，其語(yǔ)音清晰度明顯較低，造成其標(biāo)準(zhǔn)差較大。

3.4 較早接受口腔衛(wèi)生宣教及保健治療的意義

研究組齲面均數(shù)值明顯更優(yōu)，得益于研究組患兒較早接受口腔衛(wèi)生宣教及保健治療，除部分入組較晚的患兒，全口猛性齲、奶瓶齲的病例大幅減少，但由于部分腭裂及牙槽突裂患兒先天性部分牙列不齊難于清潔、部分牙先天缺失或畸形，齲失補(bǔ)牙面數(shù)在個(gè)別患兒仍然偏高。

3.5 接受耳鼻喉科系統(tǒng)專(zhuān)科監(jiān)測(cè)、治療能持續(xù)改善聽(tīng)力，從而影響患兒的語(yǔ)言、社交能力，進(jìn)而有利于患兒心理狀況建設(shè)心理發(fā)育方面研究組在0～2 歲時(shí)的得分較高，主要體現(xiàn)在語(yǔ)言、社交及適應(yīng)能力上與對(duì)照組的得分差距［8］，其中，持續(xù)聽(tīng)力監(jiān)測(cè)與中耳功能評(píng)價(jià)接受率與得分的相關(guān)性分析可信度為0.953，表明接受耳鼻喉科系統(tǒng)專(zhuān)科監(jiān)測(cè)、治療能持續(xù)改善聽(tīng)力，從而影響患兒的語(yǔ)言、社交能力，進(jìn)而有利于患兒心理狀況建設(shè)，而2～6 歲組在《適應(yīng)行為量表》測(cè)試中無(wú)明顯差異，表明非綜合型唇腭裂患兒自然智力發(fā)育水平正常［9］。

3.6 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)顯著下降，手術(shù)安全性顯著增加三個(gè)研究基地的臨床數(shù)據(jù)表明，通過(guò)手術(shù)方式的推廣統(tǒng)一及規(guī)范化，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)顯著下降，手術(shù)安全性顯著增加。

綜上所述，《先天性唇腭裂三級(jí)綜合防治及規(guī)范化序列治療指引》能提供最優(yōu)的臨床診治路徑及推廣策略，有利于改善唇腭裂患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、聽(tīng)力、護(hù)齒、心理發(fā)育等，有利于提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥，具有向全國(guó)更廣大基層及邊遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)一步推廣的價(jià)值。