肖雙雙 張靜 張小蓉 齊秀云

(武漢市第四醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430000)

自我隱瞞是人們把負面情緒或痛苦的體驗主動向他人隱瞞的一種心理傾向，它與焦慮、抑郁等存在一定關(guān)系〔1〕。腦卒中與老年人的健康密切相關(guān)。老年腦卒中患者若存在自我隱瞞，可能出現(xiàn)抑郁等心理問題，嚴重影響其心理健康，不利于疾病康復(fù)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是個體精神因收到外界強烈負性應(yīng)激源刺激后而造成生理產(chǎn)生壓力性機體調(diào)節(jié)失衡〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)，全球約 70%的人都曾經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件，且有 5.6%的人被診斷出患有 PTSD〔3〕。經(jīng)驗性回避指個體主觀企圖擺脫、避免、壓抑、逃離以往痛苦經(jīng)歷，屬于消極心理學(xué)的范疇，它與抑郁、焦慮等存在顯著的相關(guān)性〔4〕。反芻思維作為一種消極的思維方式，是人格中的一部分，會導(dǎo)致抑郁等負面情緒的產(chǎn)生〔5〕。本文探討老年腦卒中患者經(jīng)驗性回避、反芻思維、自我隱瞞與PTSD的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇便利抽樣的方法抽取荊州地區(qū)2017年1月至2018年1月老年腦卒中患者285例。納入標準：①腦卒中診斷符合第四屆全國腦血管病會議制定的標準；②年齡≥60歲；③具有正常讀寫能力或語言交流能力；④簽訂知情同意書。排除標準：①合并除腦卒中外其他嚴重內(nèi)外科疾??；②伴有精神疾病或智力缺陷者；③近期2個月內(nèi)有精神抑制類藥物服用史。其中男215例，女70例；年齡：60～65歲54例，66～70歲74例，71～75歲88例，76～80歲49例，>80歲20例；學(xué)歷程度：小學(xué)123例，初中128例，高中及以上34例；婚姻狀態(tài)：已婚264，離異11例，其他10例；職業(yè)狀況：退休237例，任職48例；居住地：農(nóng)村128，城市157例；家庭經(jīng)濟狀況：2 000～2 999元/月17例，3 000～3 999元/月77例，4 000～4 999元/月114例，≥5 000元/月77例。

1.2調(diào)查工具 ①患者一般情況調(diào)查問卷。由課題研究者自行設(shè)計老年腦卒中患者一般情況調(diào)查問卷，調(diào)查包括性別、年齡、學(xué)歷程度、婚姻狀態(tài)等一般情況。②中文簡版經(jīng)驗性回避量表(BEAQ-C)〔6〕。維度Cronbach α為0.652～0.883，總量表Cronbachα為0.882，包括逃避、拖延、壓抑和痛苦厭惡4個維度，共23個條目，每個條目的“完全不符合”到“完全符合”依次1～6計分，總分23～138分，得分越高，受訪者經(jīng)驗性回避程度越高。該量表在本研究Cronbach α為0.752，重測信度為0.844。③中文版反芻思維量表(RRS)〔7〕。用于評估個體對應(yīng)激刺激的反芻思維，維度Cronbach α為0.682～0.854，總量表Cronbach α為0.901，重測信度為0.822，包括癥狀反芻、強迫思考和反省深思3個維度，共22個條目，每個條目“從不”到“總是”依次計1～4分，總分22～88分，得分越高，受訪者反芻思維傾向越嚴重。該量表在本研究Cronbach α為0.882，重測效度0.729。④自我隱瞞量表(SCS)〔8〕。Cronbach α為0.802，重測信度為0.719，包括10個條目，每個條目“很少”到“總是”依次計1～5分，總分10～50分，得分越高，受訪者自我隱瞞程度越高。該量表在本研究中Cronbach α為0.824，重測信度為0.747。⑤PTSD測評表第五版(PCL5)中文版〔9〕。Cronbach α為0.944，內(nèi)容效度為0.845，包括20個條目，每個條目“完全沒有”到“非常嚴重”依次計0～4分，總分0～80分，得分越高，受訪者PTSD程度越高。該量表在本研究中Cronbach α為0.924，重測信度為0.824。

1.3量表收集方法 調(diào)查開始時，全部參與調(diào)查人員接受7 d培訓(xùn)，學(xué)習(xí)研究所用量表使用方法、調(diào)查時注意事項。開始調(diào)查時，先評估患者身體耐受情況，待其身體狀況良好及情緒穩(wěn)定進行調(diào)查，調(diào)查采取調(diào)查者與患者1對1問答方式完成，由調(diào)查者根據(jù)量表提問，患者回答后，調(diào)查者勾選相應(yīng)選項，每個問卷調(diào)查時間為5～8 min，問卷之間間隔休息5 min，調(diào)查結(jié)束后當場收回問卷，不記錄患者姓名。使用問卷285份，收回有效264份(92.63%)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行Pearson或Spearman相關(guān)性和多元線性回歸驗證中介效應(yīng)，選擇AMOS 24.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié) 果

2.1各變量相關(guān)分析 老年腦卒中患者經(jīng)驗性回避、反芻思維、自我隱瞞、PTSD之間互相呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，見表1。

2.2經(jīng)驗性回避、反芻思維在自我隱瞞與PTSD之間的鏈式中介效應(yīng)的驗證 根據(jù)溫忠麟等〔10〕鏈式中介效應(yīng)驗證方法可得：第一步：老年腦卒中患者自我隱瞞能正向預(yù)測PTSD(P<0.01)；第二步：老年腦卒中患者自我隱瞞能正向預(yù)測經(jīng)驗性回避和反芻思維(P<0.05，P<0.01)；第三步：老年腦卒中患者經(jīng)驗性回避和反芻思維均能正向預(yù)測PTSD(P<0.01)；第四步：經(jīng)驗性回避、反芻思維、自我隱瞞均能正向預(yù)測PTSD(P<0.05，P<0.01)，見表2。

2.3結(jié)構(gòu)方程模型驗證和預(yù)測路徑分析 根據(jù)溫忠麟等〔10〕提出的結(jié)構(gòu)方程模型驗證方法，以自我隱瞞為預(yù)測變量、經(jīng)驗性回避和反芻思維為中介變量、PTSD為效應(yīng)變量建立結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。

表1 各變量相關(guān)分析值)

表2 老年腦卒中患者經(jīng)驗性回避、反芻思維在自我隱瞞與PTSD之間的鏈式中介效應(yīng)驗證

圖1 中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型標準化路徑

結(jié)構(gòu)方程模型近似值差均方根(RMSEA)=0.074，Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)=0.971、比較擬合指數(shù)(CFI)=0.966、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.982，由擬合結(jié)果可得模型路徑達到良好。路徑分析可得，整個結(jié)構(gòu)方程模型總效應(yīng)為0.87，自我隱瞞與PTSD之間直接效應(yīng)為0.48，經(jīng)驗性回避在自我隱瞞與PTSD之間中介效應(yīng)為0.16，總效應(yīng)占比18.39%，反芻思維在自我隱瞞與PTSD之間中介效應(yīng)為0.14，總效應(yīng)占比17.24%，二者在自我隱瞞與PTSD之間鏈式中介效應(yīng)為0.08，總效應(yīng)占比9.20%，由于經(jīng)驗性回避、反芻思維在自我隱瞞95%CI均不包含0，中介效應(yīng)成立，見表3。

表3 中介效應(yīng)標準化路徑分析

3 討 論

本研究中，老年腦卒中患者自我隱瞞得分處于中等偏上水平，高于關(guān)汭昕等〔11〕調(diào)查結(jié)果，后者發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年慢性病患者自我隱瞞得分為(33.8±66.9)分，提示本研究中老年腦卒中患者存在較高的向別人隱瞞負面情緒或痛苦的信息的傾向。現(xiàn)有研究指出〔12〕。自我隱瞞與不良的心理情緒如抑郁及較低的生活滿意度呈顯著正相關(guān)，因此，醫(yī)護工作者應(yīng)主動關(guān)注老年腦卒中患者的心理健康，主動與其進行溝通交流，鼓勵其發(fā)泄不良的情緒，從而避免自我隱瞞的傾向。

本研究中，老年腦卒中患者得分處于較高水平，高于張會會等〔13〕調(diào)查中老年COPD患者PTSD得分(23.6±16.0)分，說明相比于老年其他慢性病患者，老年腦卒中患者PTSD程度更明顯。這是因為腦卒中相比于其他慢性病，直接造成老年患者大腦組織損傷，特別是腦干出現(xiàn)損傷還會直接危及其生命，即使腦卒中患者生命被救治也均會出現(xiàn)不同程度失語、肢體癱瘓等并發(fā)癥，甚至部分腦卒中患者完全喪失基本生活能力，不僅給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，而長期活動受限和服藥副作用，也增加老年患者冠心病、糖尿病、支氣管哮喘、肥胖等疾病發(fā)病風(fēng)險〔14〕，從而增加其心理負擔，加重他們的PTSD。因此，醫(yī)護人員應(yīng)給予老年腦卒中患者充足的疾病相關(guān)知識，緩解患者不良情緒反應(yīng)，降低心理應(yīng)激癥狀。

本研究結(jié)果說明老年腦卒中患者自我隱瞞能正向影響其PTSD程度。結(jié)構(gòu)方程模型也顯示，自我隱瞞不僅能夠直接作用于PTSD，還能通過經(jīng)驗性回避及反芻思維作用于PTSD，研究結(jié)果提示自我隱瞞會加重老年腦卒中患者PTSD。這與既往研究結(jié)果〔15,16〕相似，研究指出，自我隱瞞的個體往往會報告更多及更嚴重的心理健康問題。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)密切采取相應(yīng)心理干預(yù)模式，例如引入音樂療法、同伴支持和醫(yī)護一體化延續(xù)性健康指導(dǎo)，降低老年腦卒中患者心理負擔，降低其對疾病狀態(tài)自我隱瞞水平，從而降低其PTSD程度。

本研究提示老年腦卒中患者具有較高的經(jīng)驗性回避及反芻思維傾向。說明老年腦卒中患者經(jīng)驗性回避、反芻思維在自我隱瞞與PTSD之間起中介作用，可促進自我隱瞞對PTSD負面作用，這是因為經(jīng)驗性回避可致老年腦卒中患者主觀上消極逃避遭受疾病不幸經(jīng)歷〔17,18〕，使其無法正面勇敢面對生活逆境，而反芻思維則又使其對腦卒中帶來生活質(zhì)量改變而不斷反復(fù)、被動的思考，二者就惡化了其對罹患腦卒中及其帶來并發(fā)癥的逃避、隱瞞，造成老年腦卒中患者消極應(yīng)對治療、康復(fù)和心理調(diào)適，從而惡化自我隱瞞對PTSD的負面作用。