趙志宏，王賽華，朱珞寧，郝舒雯，羅 俊，武英彪，朱 茜，方 明，田 蓓，顧 薇，寧忠平，宋 湘

(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201318)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation, AF)是臨床常見(jiàn)心律失常。既往研究[1]報(bào)道，90%以上AF患者的左心房血栓來(lái)自左心耳，使得左心耳封堵(left atrial appendage closure, LAAC)成為治療AF的常用方法[2]。既往LAAC最常采用塞式Watchman封堵器。近年來(lái)，以LAmbre(先健科技，深圳)、LAcbes(普實(shí)醫(yī)療，上海)為代表的盤(pán)式封堵器逐漸用于臨床[3]。本研究對(duì)比以盤(pán)式封堵器LAmbre與LAcbes行LAAC治療AF的效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月—2021年8月229例在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院接受以盤(pán)式封堵器行LAAC治療的AF患者，99例所用封堵器為L(zhǎng)Acbes(LAcbes組)、130例為L(zhǎng)Ambre(LAmbre組)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：非瓣膜性AF患者，男性缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-VASC評(píng)分)≥2分、女性評(píng)分≥3分，具備下列各項(xiàng)之一：①不適合長(zhǎng)期口服華法林或非維生素K拮抗劑類(lèi)抗凝劑(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC)；②在長(zhǎng)期口服華法林或NOAC基礎(chǔ)上發(fā)生血栓栓塞事件；③出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(HAS-BLED評(píng)分)≥3分；④術(shù)前3天內(nèi)經(jīng)左心房CT血管造影(CT angiography， CTA)排除左心耳血栓[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟瓣膜病；②左心房和/或左心耳血栓；③嚴(yán)重心力衰竭或嚴(yán)重肝、腎功能不全；④1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性腦卒中。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：2021-C-005)；術(shù)前患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ7C超聲儀、C5-1相控陣探頭(頻率2.5 MHz)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography, TTE)檢查，常規(guī)測(cè)量左心房、左心室內(nèi)徑，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)；采用Siemens ACUSON SC2000超聲儀、Z6Ms探頭(頻率5.5 MHz)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)，排除左心房血栓，并測(cè)量左心耳口部與錨定區(qū)直徑和深度[6]。發(fā)現(xiàn)左心房腔內(nèi)煙霧狀回聲并確定非噪音偽像時(shí)，判定為左心房自發(fā)顯影(left atrial spontaneous echo contrast, LA SEC)[7]。

參照文獻(xiàn)[4]方法于全身麻醉下行LAAC，全程以TEE監(jiān)測(cè)。行左心耳造影，結(jié)合TEE多角度測(cè)量左心耳開(kāi)口處直徑、錨定區(qū)直徑和左心耳深度；選擇適當(dāng)型號(hào)(錨定區(qū)直徑+4～8 mm)的LAmbre或LAcbes封堵器；在Siemens AXIOM Artis DTC數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)引導(dǎo)下，通過(guò)輸送鞘將封堵器固定盤(pán)頭端送入左心耳并緩慢打開(kāi)，確認(rèn)到達(dá)位置后回撤輸送鞘，同時(shí)緩慢向前推送近端的密封盤(pán)，直至其徹底打開(kāi)；經(jīng)TEE及造影再次確認(rèn)封堵器固定良好且無(wú)心包積液后結(jié)束手術(shù)。術(shù)中每隔30 min檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)，調(diào)整肝素用量，維持APTT為250～350 s。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 記錄患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、LAAC術(shù)中情況、圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后抗凝方案等。術(shù)后規(guī)律隨訪，以TEE復(fù)查封堵器位置及器械相關(guān)血栓(device related thrombus, DRT)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)缺血性腦卒中、出血事件及死亡等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LAcbes組與LAmbre組患者年齡、性別、AF類(lèi)型、CHA2DS2-VAS評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分、基礎(chǔ)疾病及口服抗凝藥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1；組間左心耳開(kāi)口直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其余心臟解剖學(xué)參數(shù)及心功能指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 接受以盤(pán)式封堵器LAmbre或LAcbes行LAAC治療的229例AF患者一般資料比較

表2 接受以盤(pán)式封堵器LAmbre或LAcbes行LAAC治療的229例AF患者術(shù)前心臟解剖學(xué)參數(shù)及心功能參數(shù)比較

LAcbes組左心耳完全封堵率66.67%(66/99)，LAmbre組57.69%(75/130)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LAcbes組密封盤(pán)直徑、固定盤(pán)直徑均小于LAmbre組(P均<0.01)。見(jiàn)圖1、2。圍術(shù)期無(wú)心臟壓塞及死亡病例，組間圍術(shù)期心包積液發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后復(fù)查T(mén)EE，中位時(shí)間為術(shù)后72天，LAcbes組封堵器周邊漏(特別是1～3 mm周邊漏)發(fā)生率均低于LAmbre組(P均<0.01)，DRT發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 接受以盤(pán)式封堵器LAmbre或LAcbes行LAAC治療的229例AF患者術(shù)中、圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后情況比較

術(shù)后211例接受口服華法林/NOAC抗凝、18例接受抗血小板治療。229例中，14例(14/229,6.11%)出現(xiàn)DRT，其中10例(10/211，4.74%)接受華法林/NOAC抗凝、4例(4/18,22.22%)接受抗血小板治療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.832，P<0.01)，見(jiàn)表4。

術(shù)后隨訪6～20個(gè)月、平均(12±6)個(gè)月，期間LAcbes組5例(5/99，5.05%)、LAmbre組1例(1/130，0.77%)發(fā)生延遲性心臟壓塞，經(jīng)救治后恢復(fù)良好；LAcbes組腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作各1例，LAmbre組2例腦梗死、1例腦出血、1例死亡(心力衰竭)，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表4 LAAC術(shù)后接受抗凝或抗血小板治療患者DRT發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

2015年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)以塞式封堵器Watchman行LAAC，療效較好[8]；但Watchman及新一代Watchman-FLX的最大覆膜直徑分別為33 mm及35 mm，不能用于左心耳開(kāi)口直徑大于31 mm及33 mm的AF患者[9]。LAmbre及LAcbes盤(pán)式封堵器的最大直徑均為40 mm，可用于治療左心耳開(kāi)口直徑較大的AF[10-11]。盤(pán)式封堵器的主要特點(diǎn)如下：①倒鉤可反復(fù)多次收放而不變形；②密封盤(pán)邊緣鈍化，避免遲發(fā)磨損；③分段式結(jié)構(gòu)，靈活可控；④密網(wǎng)編織，貼合穩(wěn)固。于三維TEE引導(dǎo)下以盤(pán)式封堵器行LAAC具有顯著優(yōu)勢(shì)[12]。

本研究LAmbre組左心耳開(kāi)口直徑大于LAcbes組，所選平均密封盤(pán)及固定盤(pán)直徑亦大于LAcbes組；組間左心耳完全封堵率及圍術(shù)期并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后復(fù)查T(mén)EE顯示LAcbes組封堵器周邊漏(尤其是1～3 mm周邊漏)發(fā)生率均低于LAmbre組，與封堵器密封盤(pán)直徑更大有關(guān)。

既往研究[13]認(rèn)為二尖瓣反流及低射血分?jǐn)?shù)可致LAAC后封堵器延遲內(nèi)皮化或內(nèi)皮化不完全，但尚不確定其是否促發(fā)DRT，而術(shù)后執(zhí)行雙聯(lián)抗血小板方案可能是導(dǎo)致DRT發(fā)生的原因之一。參照專(zhuān)家共識(shí)[4]意見(jiàn)，本研究于封堵術(shù)后對(duì)LAcbes組99例均予口服華法林/NOAC抗凝，而對(duì)LAmbre組112例予口服華法林/NOAC抗凝、18例予抗血小板治療；隨訪結(jié)果顯示，229例LAAC術(shù)后AF患者中，共14例發(fā)生DRT(14/229,6.11%)，其中10例接受口服華法林/NOAC抗凝(10/211，4.74%)、4例(4/18，22.22%)接受抗血小板治療，DRT在后者中的發(fā)生率顯著高于前者(χ2=8.832，P<0.01)，支持上述觀點(diǎn)。

LAcbes封堵器為分體型雙盤(pán)設(shè)計(jì)，由鎳鈦合金絲編織而成，柱狀固定盤(pán)結(jié)構(gòu)，高5 mm，錨鉤位置較深，在固定盤(pán)遠(yuǎn)端1/3處[14]。LAmbre固定盤(pán)為梯形，錨鉤在固定盤(pán)近端1/3處，錨鉤徑寬與固定盤(pán)近端徑寬相當(dāng)；封堵左心耳時(shí)，錨鉤距離左心耳開(kāi)口更近，釋放后錨鉤錨定穿出左心耳壁的深度小于LAcbes，且固定盤(pán)壓縮后反彈張力亦低于LAcbes，這可能是LAmbre延遲性心包壓塞少于LAcbes的原因。 本研究隨訪期間LAcbes組5例(5/99，5.05%)、LAmbre組1例(1/130，0.77%)發(fā)生延遲性心臟壓塞。

綜上，采用盤(pán)式封堵器LAcbes與LAmbre行LAAC治療AF的效果相當(dāng)，且安全性均較好。但本研究為回顧性、橫斷面分析，樣本量小，且未與塞式Watchman封堵器進(jìn)行對(duì)比，有待進(jìn)一步完善。