★ 張允申 劉海紅 方勇 龔旭初（南京中醫(yī)藥大學南通附屬醫(yī)院 江蘇 南通 226000）

江蘇省南通市地處長江三角洲，夏秋季節(jié)蝮蛇咬傷病例頻多。蝮蛇毒是以神經(jīng)毒、血循毒為主的混合毒素，蝮蛇咬傷早期以肢體局部腫痛、功能障礙為主要癥狀表現(xiàn)，治療不及時或者措施不力者極易延誤病情，甚至導致心肝腎等重要臟器功能損害或衰竭。蝮蛇咬傷的治療，應以促進肢體功能恢復、積極保護重要臟器功能、搶救生命、減少并發(fā)癥為根本目的。外治方法在蝮蛇咬傷治療中占據(jù)著重要的地位，合理有效外治方法的盡早應用能減少毒素吸收、減輕中毒癥狀、降低并發(fā)癥的發(fā)生機率。筆者所在醫(yī)院蛇傷科為國家中醫(yī)藥管理局重點專科，在蝮蛇咬傷治療方面積累了豐富經(jīng)驗，近年來科室對蝮蛇咬傷外治方法進行改良，臨床治療中取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月—2020年9月符合納入標準的本院100例重型蝮蛇咬傷住院患者，隨機分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男性19例，女性31例，平均年齡（57.33±12.65）歲，平均病程（11.26±4.25）h；對照組男性22 例，女性28例，平均年齡（58.21±13.18）歲，平均病程（10.68±4.62）h。兩組患者在性別、年齡、病程等基線資料方面比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

依據(jù)《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識》《中國毒蛇學》分別制定蝮蛇咬傷中西醫(yī)診斷標準［1-2］；根據(jù)《蛇傷急救學組毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準》［3］將病情分為輕、重、危型，（1）輕型：心肝腎及呼吸功能正常者；（2）重型：心肝腎及呼吸功能損害者；（3）危型：心肝腎及呼吸功能衰竭者。

1.2.1 中醫(yī)證候診斷標準風火毒證：（1）主癥表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、青紫，或有水皰、血皰、皮下瘀點、瘀斑，或傷處潰爛；（2）全身癥狀表現(xiàn)為眼瞼下垂、頭暈頭痛、眼花、寒戰(zhàn)發(fā)熱、胸悶心悸、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、小便短赤或不利，嚴重者煩躁抽搐，甚至神志昏憒；（3）舌脈表現(xiàn)為舌苔白黃相兼，后期苔黃、舌質(zhì)紅、脈弦數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準（1）有明確的蝮蛇咬傷病史；（2）局部癥狀：咬傷處一般有牙痕兩個，間距較小，深而清晰，傷口出血不多，有刺痛及麻木感，傷肢腫脹嚴重，傷口周圍可出現(xiàn)大小不等的血皰、水皰，局部瘀斑，破潰后組織潰爛，產(chǎn)生炎性潰瘍，常伴有附近淋巴結(jié)腫痛；（3）全身癥狀：一般咬傷后1～6 h出現(xiàn)頭暈頭痛，或有發(fā)熱、胸悶、心悸、煩躁、呼吸急促、鼻翼煽動、眼瞼下垂、視物模糊、復視、瞳孔縮小、惡心嘔吐、四肢乏力、全身肌肉酸痛不適，嚴重者可出現(xiàn)肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害或衰竭、心功能損害或衰竭，甚至呼吸肌麻痹而呼吸停止。

1.3 納入標準

（1）年齡18～70歲；（2）符合蝮蛇咬傷的中西醫(yī)診斷標準，且有心肝腎及呼吸功能損害的重型患者；（3）傷后24 h內(nèi)入院；（4）入院前未用外治方法處理者；（5）醫(yī)院倫理委員會批準同意，患者自愿接受試驗治療并簽署知情同意。

1.4 排除標準

（1）有嚴重基礎疾病病情不穩(wěn)定者；（2）原有基礎疾病引起肢體腫痛及創(chuàng)面干擾治療與療效判斷者；（3）血小板減少、凝血功能障礙性疾病等存在切開或穿刺等操作禁忌者；（4）輕型、危型蝮蛇咬傷患者；（5）抗蝮蛇毒血清速發(fā)型過敏或七葉一枝花酊外搽、中藥熏洗、紅光照射等外治方法過敏者；（6）不能配合治療、治療資料缺失等患者。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療（1）抗蝮蛇毒血清（上海賽倫生物技術有限公司，批號：20190104，6 000 u/支）：6 000 u皮試陰性后加入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注（如血清過敏，予脫敏療法處理），于入院時靜脈滴注1次。（2）馬破傷風免疫球蛋白（上海賽倫生物技術有限公司，批號：20190612，1 500 iu/支）：1 500 iu皮試陰性后肌注（如皮試陽性，予脫敏注射治療），于入院時肌注1次。（3）廣譜抗生素：靜脈滴注，每日1次，療程6 d。（4）中毒性肝炎者：予注射用還原型谷胱甘肽（上海復旦復華藥業(yè)有限公司，批號：1912453，0.9 g/支）1.8 g加入0.9%氯化鈉250 mL中靜脈滴注，每日1次，療程6 d；急性腎損傷者：予碳酸氫鈉注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號：19050901D0，250 mL/瓶）125 mL靜脈滴注，同時補充血容量、利尿、糾正水和電解質(zhì)紊亂；心肌損害者：予注射用復合輔酶（北京雙鷺股份有限公司，批號：20190910，100 iu/支）100 iu加入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液100 mL中靜脈滴注。

1.5.2 對照組在一般治療基礎上，予以常規(guī)外治方法（依據(jù)2010 年國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案《蝮蛇咬傷診療方案》制定）治療。（1）擴創(chuàng)排毒：入院時常規(guī)消毒蝮蛇咬傷肢體局部，沿齒痕“縱行”或“十”字切開1～1.5 cm，深達皮下，以雙氧水沖洗創(chuàng)面，以破壞局部毒素，無菌敷料包扎，隔日換藥；（2）刺絡拔罐：患肢腫脹明顯處以9號針局部點刺3～10次，深度約0.5～1 cm，再以玻璃罐吸拔于點刺部位，留罐15 min，每日1次，持續(xù)治療6 d，或以拔不出滲出液、腫脹消退為標準。

1.5.3 觀察組予以改良外治方法治療。（1）八風八邪穿刺排毒：入院時于患肢指蹼間（八邪穴）或足趾蹼間（八風穴）予0.1%利多卡因局部浸潤麻醉，以三棱針平刺約2～3 cm，患肢自然下垂，自近心端向遠心端持續(xù)擠壓15 min以促使毒液排出，無菌敷料包扎，每日換藥；（2）七葉一枝花酊外搽：七葉一枝花酊乃本院院內(nèi)制劑，由中藥七葉一枝花與70%酒精以3∶7比例浸泡2月，提取浸泡液而成，外搽于患肢腫痛明顯處，避開創(chuàng)面及穿刺傷口，每2 h涂搽1次，持續(xù)治療6 d；（3）紅光照射：以光子治療儀（深圳普門科技股份有限公司，型號 Carnation-86E）設置紅光模式下對傷肢腫痛最明顯處進行照射，每次20 min，早晚各1次，持續(xù)治療6 d。

1.6 觀察指標及療效評定標準

1.6.1 癥狀積分分別于治療前及治療6 d后，對兩組患者傷肢腫脹程度及范圍、疼痛程度、局部瘀斑，以及下表所述全身癥狀進行評分，積分規(guī)則以無癥狀計0分、癥狀輕者計1分，癥狀中等程度者計2分、癥狀重者計3分為標準，具體標準見表1。

表1 蝮蛇咬傷患者癥狀評分標準

1.6.2 實驗室指標檢測采用無菌非抗凝試管，分別于治療前及治療6 d后抽取患者空腹靜脈血，以2 000 r/min離心15 min后分離留取血清，檢測肝功能，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）；檢測腎功能，包括尿素氮（BUN）、肌酐（CR）；檢測心酶譜，包括肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶同工酶1（LDH1）。

1.6.3 治愈時間對兩組中每例患者最終治愈時間進行記錄，統(tǒng)計計算出兩組平均治愈時間。

1.6.4 療效評定標準治療效果采用痊愈、顯效、有效、無效四個等級標準進行判斷，治療顯效率（%）=（痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)）/治療患者總例數(shù)×100%。療效標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］制定如下。（1）痊愈：局部及全身癥狀消失，患肢功能恢復正常，心肝腎功能各指標正常；（2）顯效：局部及全身癥狀明顯緩解，患肢功能基本恢復，心肝腎功能各指標基本正常；（3）有效： 局部及全身癥狀有減輕，患肢功能好轉(zhuǎn)，心肝腎功能各指標好轉(zhuǎn)；（4）無效：全身及局部癥狀未見減輕，患肢功能改善亦不明顯，心肝腎功能各指標均未見好轉(zhuǎn)，甚或病情加重。

1.7 統(tǒng)計學方法

以SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對上述獲取的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀積分比較

與治療前比較，兩組患者治療后癥狀積分均降低（P＜0.05，P＜0.01）；與對照組比較，觀察組患者治療后癥狀積分降低的更為明顯，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較（ ±s，n=50） 分

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較（ ±s，n=50） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療6 d后觀察組 11.57±3.45 1.72±0.44**#對照組 11.05±3.62 5.34±2.57*

2.2 兩組患者治療前后肝腎功能、心酶譜等實驗室指標比較

與治療前比較，兩組患者治療后的ALT、AST、BUN、Cr、CK、LDH1指標均下降（P＜0.05，P＜0.01）；與對照組比較，觀察組患者治療后上述指標下降的更為明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肝腎功能、心酶譜等實驗室指標比較（ ±s，n=50）

表3 兩組患者治療前后肝腎功能、心酶譜等實驗室指標比較（ ±s，n=50）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時間 ALT/（U·L-1） AST/（U·L-1）BUN/（mmol·L-1）Cr/（umol·L-1）CK/（umol·L-1）LDH1/（umol·L-1）觀察組 治療前 112.64±35.25 224.76±62.38 10.49±4.28 132.06±37.23 715.28±212.65 343.53±87.39治療6 d后 46.16±22.52**# 50.48±23.37**# 5.16±1.94**# 63.29±21.17**#245.81±101.25**# 157.32±47.61**#對照組 治療前 107.95±36.32 202.35±70.29 10.14±3.95 129.67±33.86 744.59±190.32 329.67±93.55治療6 d后 69.83±31.35* 112.43±42.86* 7.89±2.46* 100.36±30.74* 458.18±147.93* 234.56±76.23*

2.3 兩組患者治療顯效率比較

兩組患者均在院接受完整的治療觀察后出院，無脫落病例，觀察組顯效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療顯效率比較（n=50） 例

2.4 兩組患者平均治愈時間比較

觀察組平均治愈時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者平均治愈時間比較（ ±s，n=50） d

表5 兩組患者平均治愈時間比較（ ±s，n=50） d

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 平均治愈時間觀察組 9.54±2.26*對照組 13.36±2.65

3 討論

目前，抗蝮蛇毒血清作為治療蝮蛇咬傷唯一特效藥物被廣泛應用，其治療地位不可代替，但抗蝮蛇毒血清只可中和游離毒素，若傷后能早期應用，其解毒效果較為肯定；但抗蝮蛇毒血清不能減輕炎癥反應，對受傷時間長、肢體腫痛明顯甚至伴有心肝腎等重要臟器損害者亦無治療及保護作用等局限也不可忽視［5-7］。因此，豐富治療方法及手段，彌補抗蝮蛇毒血清治療的不足以協(xié)同增效，是臨床治療研究的重點。蝮蛇咬傷的治療應重視內(nèi)外合治，但無論內(nèi)治或外治之法，均不離排毒解毒、促毒外泄、防毒內(nèi)入的治療理念［8］。蝮蛇咬傷后合理外治法的盡早應用能減少毒素吸收、減輕中毒癥狀、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前常用的傳統(tǒng)外治方法有近心端結(jié)扎、擴創(chuàng)、局部封閉、藥物熏洗外敷、隔蒜灸、刺絡拔罐等，雖能一定程度上破壞毒素、緩解毒素吸收、減輕中毒癥狀，但均未能從根本意義上達到排毒治療目的。本研究從蝮蛇咬傷改良外治方案的臨床需求出發(fā)，并以其為觀察組，選取伴有臟器功能損害的蝮蛇咬傷重型患者為研究對象，觀察評價改良外治方案在緩解全身癥狀及臟器功能損傷等方面的治療作用，為其臨床應用尋找理論支持。

觀察組所采用的改良外治方案以八風八邪穿刺排毒、七葉一枝花酊外搽、紅光照射等為主。八風八邪乃經(jīng)外奇穴，以針刺之可調(diào)和局部氣血、通經(jīng)活絡止痛［9-10］，主治毒蛇咬傷及手背、足跗腫痛諸病癥［11］，臨床多采用針刺或切開減壓方法［12-13］。蝮蛇咬傷后早期給予八風八邪穿刺排毒之法，能有效截斷蛇毒，并給邪以出路，進而減少游離蝮蛇毒素的繼續(xù)吸收，阻斷風火之毒內(nèi)攻之勢，阻止或延緩病情進展［14］；筆者既往研究發(fā)現(xiàn)，八風八邪穿刺排毒法可以減少五羥色胺、組胺的釋放，降低外周血 CRP、TNF-α、IL-6 水平，較普通局部切開擴創(chuàng)更能加速傷肢腫脹的消退，這與八風八邪兩穴的經(jīng)外奇穴特殊身份以及所處部位神經(jīng)、血管、淋巴管、肌腱的集中解剖分布有密切關系［15］。中藥七葉一枝花性苦而微寒，可清熱解毒、消腫止痛，無論蝮蛇咬傷內(nèi)外治法，七葉一枝花均是不可或缺的要藥［16］，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其提取物重樓皂苷、植物甾醇具有減小毛細血管的通透性、抗炎、抗氧化、保護血管內(nèi)皮、止血等作用［17-18］。七葉一枝花以70%酒精浸泡后，其有效成分更易析出，所以我院將季德勝老先生的七葉一枝花藥酒改制成清熱解毒、消腫止痛功效更佳的七葉一枝花酊劑，緩解局部腫痛、改善肢體功能功效更佳，更有助于解全身之毒。紅光治療可以激活機體免疫系統(tǒng)、增強巨噬細胞的酯酶水平和白細胞的吞噬功能，發(fā)揮抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛的作用；還可通過光化學酶促反應，加速細胞新陳代謝，改善局部微循環(huán)，促進組織再生［19-20］。前期研究亦證實采用七葉一枝花酊聯(lián)合紅光能夠快速緩解蝮蛇咬傷肢體腫脹疼痛癥狀，并能明顯減少五羥色胺及組胺的釋放，較快地降低外周血CRP、IL-6、TNF-α水平，進而更快緩解全身炎癥反應［21］。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組采用的改良外治方案及對照組采用的常規(guī)外治法，均能降低患者癥狀積分及ALT、AST、BUN、Cr、CK、LDH1指標，但觀察組癥狀積分及ALT、AST、BUN、Cr、CK、LDH1指標降低更為明顯，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組顯效率明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組平均治愈時間也明顯短于對照組（P＜0.05）?？梢姡^察組所采用的改良外治方案療效優(yōu)于對照組的常規(guī)外治法，充分顯示了改良外治方案在改善蝮蛇咬傷患者全身癥狀、緩解臟器功能損傷方面的優(yōu)勢。筆者期待后續(xù)更深入地研究及探討，亦期望能將該改良外治方案進行推廣應用，為蝮蛇咬傷外治方法提供更多選擇或借鑒。