周科力，李賽美

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)1.第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

《傷寒論》中最不像仲景經(jīng)方的麻黃升麻湯，因其藥味繁雜，后世醫(yī)家對此褒貶不一，善用該方者寥寥無幾，相關(guān)醫(yī)案更是少之又少。本文通過中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方等4大數(shù)據(jù)庫，搜索以麻黃升麻湯為主方的現(xiàn)代醫(yī)案，采用IBM SPSS Statistic 22對其進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用SPSS Modeler 18進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，最終運(yùn)用Gephi形成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，挖掘麻黃升麻湯的臨床運(yùn)用規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

以“麻黃升麻湯”為主題詞，通過檢索CNKI、VIP、CBM、萬方等4大數(shù)據(jù)庫的相關(guān)期刊，共檢索出文獻(xiàn)469篇（其中CNKI 166篇，VIP 67篇，CBM 95篇，萬方141篇），剔除重復(fù)的、未記載醫(yī)案的文獻(xiàn)，再根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終得到文獻(xiàn)41篇，共收錄醫(yī)案51則，運(yùn)用Microsoft Excel工作表建立數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索策略

檢索學(xué)科領(lǐng)域?yàn)獒t(yī)藥衛(wèi)生科技，檢索條件為關(guān)鍵詞檢索，年限為建庫至2021年12月31日。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①以麻黃升麻湯為主方治療各類疾病的醫(yī)案文獻(xiàn)；②醫(yī)案必須注明每味藥物的劑量；③所選醫(yī)案均為麻黃升麻湯個案報(bào)道，但大樣本臨床報(bào)道中的醫(yī)案較為典型并符合納入標(biāo)準(zhǔn)，亦可一并納入；④所有醫(yī)案只收集首診資料，若有個別醫(yī)案因首診時運(yùn)用其他方劑效果差或無效，改用麻黃升麻湯后取效者，亦可納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①除運(yùn)用麻黃升麻湯外，還配合運(yùn)用中成藥、西藥及其他療法如針灸等的醫(yī)案，因療效不易評價分析，均予以排除；②大樣本臨床報(bào)道，因無法收集具體案例的臨床，均予以排除。

1.5 數(shù)據(jù)庫的建立與數(shù)據(jù)的規(guī)范

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立

將納入醫(yī)案中的臨床資料錄入Microsoft Excel表格，建立列標(biāo)題，包括文章名稱、就診日期、性別、年齡、中醫(yī)病名、西醫(yī)病名、癥狀、舌象、脈象、方藥及劑量等。

1.5.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范

為保證數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量，首先對所收集到的臨床資料進(jìn)行如下規(guī)范化處理。

1.5.2.1 病名 在不改變原意的情況下，對原文病名進(jìn)行規(guī)范化處理。中醫(yī)病名規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]《中醫(yī)外科學(xué)》[2]《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]等，西醫(yī)病名規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]《實(shí)用外科學(xué)》[5]《實(shí)用兒科學(xué)》[6]《皮膚性病學(xué)》[7]等。對于無法確定中、西醫(yī)病名的醫(yī)案，以原記載病名為準(zhǔn)。

1.5.2.2 癥狀、舌脈象 將納入醫(yī)案中所記載的癥狀、舌脈象按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[9]中的相關(guān)描述進(jìn)行歸類、規(guī)范，如：不易入睡、睡后易醒、睡眠不佳、少寐多夢、夜寐不安、寐淺易醒統(tǒng)一為不寐；便溏、大便溏、大便稀溏統(tǒng)一為大便溏薄；食少、食欲差、不欲飲食、不思飲食、納呆統(tǒng)一為食欲不振。在舌象方面，將復(fù)合舌象拆分后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，如苔黃厚膩拆分為苔黃、苔厚、苔膩。復(fù)合脈象同理，如脈沉細(xì)弦拆分為脈沉、脈細(xì)、脈弦。

1.5.2.3 藥物 將納入醫(yī)案中所記載的全部藥物按照《中藥學(xué)》[10]《中華人民共和國藥典》[11]進(jìn)行規(guī)范。其中一藥多名者規(guī)范為1個藥名，炮制后的藥按照原藥材名稱進(jìn)行規(guī)范。規(guī)范前后的藥名見表1。

表1 藥名規(guī)范表Table 1 Standardization of herbs’name

1.6 數(shù)據(jù)挖掘

采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等數(shù)據(jù)挖掘方法。

1.6.1 頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 運(yùn)用IBM SPSS Statistic 22.0對納入醫(yī)案中已錄入Microsoft Excel的臨床資料建立與之相應(yīng)的SPSS數(shù)據(jù)庫，對中、西醫(yī)病名、癥狀、舌象、脈象、原方藥物劑量、加味藥物等信息進(jìn)行研究，統(tǒng)計(jì)其頻數(shù)及相關(guān)比例。

1.6.2 關(guān)聯(lián)分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0中的Apriori算法進(jìn)行分析。

1.6.3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 采用Gephi作為復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖繪制工具。

2 結(jié)果

2.1 臨床應(yīng)用范圍

在51則醫(yī)案中，載有中醫(yī)診斷的醫(yī)案有39則，共計(jì)22個病證，頻率較高的有咳嗽、泄瀉、喘證、喉痹、胃痛等，多為肺系或脾胃系病證；載有西醫(yī)診斷的醫(yī)案有35則，共計(jì)28個病種，頻率較高的為支氣管炎、化膿性扁桃體炎、植物神經(jīng)功能紊亂、慢性腸炎等，主要涉及呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)。主要中、西醫(yī)診斷見表2。

表2 中、西醫(yī)診斷頻數(shù)分析表Table 2 Frequency analysis of diagnoses of both traditional Chinese medicine and western medicine

2.2 癥狀

2.2.1 頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 經(jīng)規(guī)范化處理后，51則醫(yī)案中所涉及的癥狀有137種，最常見的10種癥狀依次為大便溏薄、咳嗽、口干、咳痰、四肢欠溫、咽痛、胃納差、畏寒、神疲乏力、不寐，其頻數(shù)及頻率見表3。

表3 癥狀頻數(shù)分析表Table 3 Frequency analysis of symptoms

2.2.2 關(guān)聯(lián)分析 設(shè)置支持度＞20%，置信度＞80%，經(jīng)運(yùn)算，共得到麻黃升麻湯醫(yī)案癥-癥二、三、四聯(lián)關(guān)聯(lián)規(guī)則共計(jì)19條，其中二聯(lián)6組，三聯(lián)9組，四聯(lián)4組，其中常見的規(guī)則多為咳嗽、咳痰、大便溏薄、口干等癥狀之間的組合。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果按照置信度降序排列，見表4。

表4 癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 4 Association rule analysis of symptoms

2.2.3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 將51則醫(yī)案所涉及到的137種癥狀的頻次、癥狀共現(xiàn)次數(shù)等數(shù)據(jù)導(dǎo)入Gephi 0.9.2后，通過模塊化運(yùn)算后進(jìn)行渲染，采用Fruchterman Reingold算法進(jìn)行布局，得到的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖如圖1所示，得到的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋮?shù)如表5所示。

表5 癥狀復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋮?shù)表Table 5 Topology parameters of symptoms in complex networks

在圖1的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖中，顏色相同的節(jié)點(diǎn)為相關(guān)性較強(qiáng)的一組癥狀；節(jié)點(diǎn)越大，表示與其他節(jié)點(diǎn)的關(guān)系越密切，且也越靠近中心，重要程度越高；而節(jié)點(diǎn)越小，被排列在邊緣的，則表示該節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)次數(shù)較少，與其他節(jié)點(diǎn)缺少密切聯(lián)系，其重要程度也越小。“節(jié)點(diǎn)”即癥狀，“大小”則為癥狀出現(xiàn)的頻次，“度”為與該癥狀有關(guān)聯(lián)的其他癥狀的個數(shù)，“特征向量中心性”反映了該癥狀的重要程度，最大值為1。按照“特征向量中心性”降序排列，排名前10的癥狀依次為：口干、咳嗽、大便溏薄、咳痰、神疲乏力、食欲不振、不寐、咽痛、四肢欠溫、畏寒。以“口干”這一節(jié)點(diǎn)為例，其“大小”為30，表示在這51則醫(yī)案中，口干這一癥狀共出現(xiàn)了30次；“度”為99，表示在這51則醫(yī)案中，口干這一癥狀與其他癥狀共發(fā)生了99次聯(lián)系，即與口干相關(guān)的癥狀共有99個；“特征向量中心性”為1，表示在這51則醫(yī)案當(dāng)中，“口干”是137種癥狀中最具影響力的癥狀。

2.3 舌象

51則醫(yī)案中，有舌質(zhì)舌體描述的醫(yī)案共計(jì)47則，有舌苔描述的醫(yī)案共計(jì)49則，共計(jì)18種舌象，其中常見舌質(zhì)舌體為舌紅、舌淡、舌暗紅、舌胖、舌暗；常見舌苔為苔白、苔黃、薄苔、膩苔、厚苔，其具體頻數(shù)及頻率見表6。

表6 舌象頻數(shù)分析表Table 6 Frequency analysis of tongue manifestations

2.4 脈象

51則醫(yī)案中，有記載脈象的共有48則，經(jīng)拆分規(guī)范化處理后，共有15種脈象，常見脈象主要為細(xì)脈、沉脈、弦脈、數(shù)脈、滑脈、弱脈等，具體頻數(shù)及頻率見表7。

表7 脈象頻數(shù)分析表Table 7 Frequency analysis of pulse manifestations

2.5 麻黃升麻湯醫(yī)案用藥規(guī)律

2.5.1 原方中各味藥分析 麻黃升麻湯原方用藥14味，但在51則醫(yī)案中并非全部以原方呈現(xiàn)，其中使用頻率100%的為麻黃、升麻、甘草，其他味藥則有所取舍，但絕大多數(shù)藥味使用頻率均在90%以上，具體藥味的使用頻數(shù)、頻率及劑量見表8。

表8 原方各味藥使用頻數(shù)、頻率及劑量表Table 8 Frequency，dosage of herbs in original formulation

2.5.2 加味藥用藥規(guī)律 51則醫(yī)案中，共有35則醫(yī)案運(yùn)用了加味藥，加味藥物總計(jì)66種，共出現(xiàn)112次。其中使用頻率較高的類別是清熱藥、補(bǔ)虛藥、化痰止咳平喘藥、化濕藥、解表藥；使用頻率較高的加味藥為蒼術(shù)、赤芍、杏仁、半夏等。各類加味藥使用情況見表9、表10。

表9 加味藥物分類頻數(shù)表Table 9 Frequency of category of additional herbs

3 討論

3.1 麻黃升麻湯方證特點(diǎn)

麻黃升麻湯出自《傷寒論》第357條，“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！敝倬暗摹秱摗分粤鞣及偈?，得益于其方劑大多藥味精煉卻力專效宏，而麻黃升麻湯用藥達(dá)14味，乃《傷寒論》里藥物組成最多的一首方劑，這也令該方劑一直飽受爭議，歷代醫(yī)家褒貶不一。

有醫(yī)家對麻黃升麻湯持否定態(tài)度，如柯琴認(rèn)為該方“味數(shù)多而分量輕，重汗散而畏溫補(bǔ)”，與仲景方出入較大，于是認(rèn)定麻黃升麻湯“乃后世粗工之伎，必非仲景方也”[12]，丹波元簡也持相同觀點(diǎn)，認(rèn)為柯琴之見乃“千古卓見”[13]。

亦有對麻黃升麻湯持肯定態(tài)度的醫(yī)家，如近代名醫(yī)程門雪雖在早年認(rèn)為麻黃升麻湯“方雜不純，藥不符證，其非真無疑”，但后來經(jīng)過數(shù)年臨證，再讀《傷寒論》，才覺今是而昨非，予麻黃升麻湯正名并否定了柯琴的看法，“組方用藥似雜亂而實(shí)不雜亂...柯氏未之思，速下斷語，不當(dāng)也?！盵14]又如《醫(yī)宗金鑒》，“仲景故以此湯主之，正示人以陰陽錯雜為難治，當(dāng)于表里上下求治法也。”[15]再如方有執(zhí)，“表里雜亂而不清，陰陽睽而不相接順也。夫邪深入而陽內(nèi)陷，寸脈沉而遲也，故用麻黃、升麻升舉之，手足厥逆而下部脈不至也，故用當(dāng)歸、姜、桂溫潤以達(dá)之，然芍藥斂津液，而甘草以和之，咽喉可利也；葳蕤、門冬以潤肺，而黃芩、知母以除熱，膿血可止；術(shù)能燥土，茯苓滲濕，瀉利可愈也；石膏有徹?zé)嶂?，所以為斡旋，諸佐使而妙其用焉。”[16]

對于該條文的解讀，筆者認(rèn)為當(dāng)如此分析：傷寒大下后，外邪不解，反內(nèi)陷于肺，不得外泄，郁而化熱而成肺熱之證；邪熱內(nèi)盛，火性炎上，故見咽喉不利；熱邪灼傷肺絡(luò)，迫血妄行，故見唾膿血；陽郁于上，不達(dá)四末，故見寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，所謂“熱深厥亦深”；大下亦損傷脾陽，脾失固攝，故見泄利不止。此方證乃上熱下寒之肺熱脾寒證，清上熱又恐苦寒傷脾，溫下寒又恐辛溫助熱，犯了虛虛實(shí)實(shí)之大忌，故仲景曰“難治”。正如尤在涇于《傷寒貫珠集》中說“陰陽上下并受其病，而虛實(shí)冷熱亦復(fù)混淆不清矣。是以欲治其陰，必傷其陽，欲補(bǔ)其虛，必礙其實(shí)。故曰此為難治。麻黃升麻湯合補(bǔ)瀉寒熱為劑，使相助而不相悖，庶幾各行其事而并呈其效?！盵17]因此，仲景一改以往藥味精簡的用藥特色，投以清溫并用、補(bǔ)瀉兼施的麻黃升麻湯，以奏發(fā)越郁陽、清肺運(yùn)脾之功。

3.2 麻黃升麻湯藥味配伍特點(diǎn)

麻黃升麻湯原方劑量及服法如下：麻黃二兩半（去節(jié)），升麻一兩一分，當(dāng)歸一兩一分，知母十八銖，黃芩十八銖，葳蕤（一作菖蒲）十八銖，芍藥六銖，天門冬（去心）六銖，桂枝六銖，茯苓六銖，甘草（炙）六銖，石膏（碎，綿裹）六銖，白術(shù)六銖，干姜六銖。上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，相去如炊三斗米頃，令盡汗出愈。

麻黃宣降肺氣，解表散邪，升麻升舉陽氣，清熱解毒，二藥相伍，發(fā)越郁陽，清瀉肺熱；石膏、黃芩、知母亦可輔佐清肺熱之功；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)陰血，天冬、玉竹潤肺燥，因熱盛勢必傷陰耗血；茯苓、桂枝、白術(shù)、干姜、炙甘草等甘溫之品，溫陽健脾。但由原方劑量可看出，清肺熱之藥量大，而溫脾陽之藥量小，可見該方證以肺熱為重，而脾寒為輕。該方的服法亦較為特別，“分溫三服，相去如炊三斗米頃”，意為煎煮完中藥湯劑之后，分3次溫服，且要求在蒸完3斗米的時間內(nèi)喝完，以達(dá)到汗出而愈的效果。正如徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中談到的，“病人之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得法，則非特?zé)o功，反而有害，此不可不知也?！盵18]

本方藥味繁多，但仍有規(guī)律可循。如宋一惠認(rèn)為麻黃升麻湯中蘊(yùn)含了八首經(jīng)方，即麻黃湯（去杏仁）、桂枝湯（去生姜、大棗）、越婢湯（去生姜、大棗）、苓桂術(shù)甘湯、理中湯（去人參）、黃芩湯、白虎湯（去粳米）、當(dāng)歸四逆湯（去細(xì)辛、通草）。[19]

3.3 麻黃升麻湯的研究進(jìn)展

在檢索文獻(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn)，近年來對麻黃升麻湯的研究以及報(bào)道逐漸增多。如前所述，麻黃升麻湯在治療呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、口腔科疾病、腫瘤疾病等方面都有發(fā)揮的余地。如許成勇等[20]通過對34例多重耐藥鮑曼不動桿菌致肺炎的ICU患者臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，米諾環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉或聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦，再配合麻黃升麻湯的治療方案可顯著降低血清中的炎癥因子，提高對多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效及鮑曼不動桿菌的細(xì)菌清除率。李燦等[21]運(yùn)用麻黃升麻湯治療原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后患者，不僅退熱立竿見影，而且還可以改善患者栓塞后綜合征，減少對肝功能的損害。周曉玲等[22]通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，麻黃升麻湯可明顯改善肝硬化腹水并感染大鼠的肝功能，降低大鼠血清中的炎癥細(xì)胞因子水平，抑制炎癥反應(yīng)，其作用機(jī)制可能是抑制PI3K/Akt1信號通路的激活。黃仕沛認(rèn)為麻黃升麻湯方證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多器官功能障礙綜合征的表現(xiàn)甚為相似[23]。筆者導(dǎo)師李賽美教授在臨床上運(yùn)用麻黃升麻湯辨治咳嗽、痹證、虛勞等亦頗有心得體會[24-26]。而針對目前肆虐全球的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），麻黃升麻湯或許也有用武之地。如江中洪等[27]結(jié)合COVID-19的臨床表現(xiàn)和國家衛(wèi)生健康委頒發(fā)的診療方案，從六經(jīng)傳變的角度分析了新冠肺炎的臨床特點(diǎn)，探討了重型和危重型新冠肺炎的經(jīng)方治療，認(rèn)為危重型新冠肺炎膿毒血癥時可用麻黃升麻湯、通脈四逆湯、升麻鱉甲湯合方治療。楊濤等[28]綜合了相關(guān)報(bào)道和一線臨床資料，認(rèn)為COVID-19傳變速度快，臨床上易出現(xiàn)肝腎虧虛、肺熱脾寒、木火刑金，呈寒熱錯雜之象，而麻黃升麻湯恰能清上溫下、表里同治，兼顧肺、脾、肝、腎等臟，有溫、清、宣、補(bǔ)等功效，符合新冠肺炎的中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)。

3.4 基于數(shù)據(jù)挖掘的麻黃升麻湯證治規(guī)律

3.4.1 臨床應(yīng)用范圍 在51則醫(yī)案中，不論是中醫(yī)或西醫(yī)，所涉及的病種都比較寬泛，不能完全歸屬于某一臟腑或某一系統(tǒng)，而且有不少醫(yī)案缺少診斷名稱，說明現(xiàn)代醫(yī)家在運(yùn)用麻黃升麻湯時，重于辨證而輕于辨病，只要符合病機(jī)，就有運(yùn)用的機(jī)會，這是中醫(yī)學(xué)“異病同治”的生動體現(xiàn)。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，麻黃升麻湯多用于治療肺系病證及脾胃系病證，這與麻黃升麻湯證肺熱脾寒的病機(jī)是符合的。而西醫(yī)方面，該方多用于呼吸系統(tǒng)疾病與消化系統(tǒng)疾病，其他系統(tǒng)亦有所涉及，但相關(guān)案例鮮少，這與該方的臨床運(yùn)用范圍不廣有很大關(guān)系。

3.4.2 癥狀 在51則醫(yī)案中，涉及的癥狀多達(dá)137種，由此可反映出麻黃升麻湯證病機(jī)復(fù)雜，臨床癥見亦繁雜，其中出現(xiàn)頻率最多的10種癥狀依次為大便溏薄、咳嗽、口干、咳痰、四肢欠溫、咽痛、胃納差、畏寒、神疲乏力、不寐。出現(xiàn)“咳痰”一癥的醫(yī)案有23則，其中“咳痰色黃”醫(yī)案17則，“咳痰色白”醫(yī)案4則，未寫明咳痰顏色的有2則，咳痰多因肺熱所致，咳嗽、口干、咳痰、咽痛皆因邪陷于肺、郁而化熱所致的一派熱象；而大便溏薄、神疲乏力、胃納差、四肢欠溫、畏寒乃脾陽不足、溫煦無權(quán)所致的一派寒象。可見臨床上寒熱錯雜之證并不少見，也證明麻黃升麻湯證的病機(jī)確為肺熱脾寒。

而通過關(guān)聯(lián)分析得到的結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，咳嗽、咳痰、四肢欠溫、大便溏薄、咽痛、口干、畏寒等癥狀之間的組合都具有較高的置信度及提升度，提示這些組合都有著較密切的聯(lián)系。臨床上見到這些癥狀，應(yīng)考慮是否需要運(yùn)用麻黃升麻湯。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得到的核心癥狀為：口干、咳嗽、大便溏薄、咳痰、神疲乏力、不寐、咽痛、四肢欠溫、畏寒、胃納差，與關(guān)聯(lián)分析得到的結(jié)果是一致的，說明這一組癥狀關(guān)系密切，是臨床上運(yùn)用麻黃升麻湯的重要指征。

3.4.3 舌象 《傷寒論》中麻黃升麻湯原文并未記載舌象，但方中以清熱、滋陰之藥居多，以方測證，舌象當(dāng)見熱象者為多。而記載了舌質(zhì)的47則醫(yī)案中，舌紅的醫(yī)案占了30則，符合熱證之病機(jī)；舌苔方面，有苔白或黃，頻數(shù)相等；苔薄或膩，頻數(shù)亦相去不遠(yuǎn)?？梢?，舌紅為麻黃升麻湯證之最主要舌象，但因病邪之強(qiáng)弱、機(jī)體正氣之盛衰導(dǎo)致疾病程度之深淺不一，因此舌苔顏色及厚薄程度也不盡相同。

3.4.4 脈象 《傷寒論》中對麻黃升麻湯證的脈象表述為“寸脈沉而遲，下部脈不至”，乃因表邪內(nèi)陷于肺，郁而化熱，陽氣郁閉，不達(dá)四末，手足厥逆，故見沉遲脈；下部脈不至，理解有二：一為陽氣郁結(jié)于上而不能下達(dá)，二為脾寒不能推動氣行溫煦之功。在收錄的醫(yī)案中，脈象最多見的是細(xì)脈，考慮為脈體失充所致；脈沉次之，符合陽氣內(nèi)郁之病機(jī)；但其中弦脈、數(shù)脈、滑脈亦有不少，考慮此時陽郁程度尚輕，而以肺熱雍盛為主。

3.4.5 用藥規(guī)律 原方用藥方面，雖然每味藥使用的最大量和最小量存在明顯的差異，但經(jīng)過計(jì)算，除石膏（眾數(shù)30 g，平均數(shù)21.82 g）外，其余藥味的平均值與常用量（眾數(shù)）是比較接近的，可見每味藥的常用量都是諸多醫(yī)家在經(jīng)過大量臨床實(shí)踐之后得到的一個比較常規(guī)、安全的用量。因此，在臨床上，這些劑量可以直接借鑒使用。

加味藥中，使用頻率最高的是清熱藥（22次），這與本方肺熱盛于上之病機(jī)切合；次之為補(bǔ)虛藥（19次），其中多為健脾益氣、溫腎助陽之品，這也正中脾陽衰于下之病機(jī)。再次之則為化痰止咳平喘藥、化濕藥、解表藥。具體而言，使用頻率較高的藥味為蒼術(shù)、赤芍、杏仁、半夏。蒼術(shù)燥濕健脾，杏仁降氣止咳平喘、宣發(fā)疏通肺氣，半夏燥濕化痰，倘若肺熱壅盛，灼傷肺絡(luò)，血熱迫血妄行，臨床上可癥見痰中帶血，則加用赤芍清熱涼血?？梢姮F(xiàn)代醫(yī)家會針對臨床上出現(xiàn)的兼癥做出諸多加減，以便更好地適應(yīng)臨床，從而也擴(kuò)大了麻黃升麻湯的臨床運(yùn)用范圍。

4 小結(jié)

麻黃升麻湯藥味相對繁多，方證病機(jī)也相對較復(fù)雜，不易理解，這就使得許多醫(yī)家望而卻步，從而導(dǎo)致麻黃升麻湯在臨床上的運(yùn)用還不夠廣泛、深入。但是，臨床上的案例并不都是單一的病機(jī)，而是虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜之證居多。因此，有必要對仲景一些復(fù)雜的方劑進(jìn)行探究，在臨床上付諸實(shí)踐。這樣，或許在“山重水復(fù)疑無路”的辨證之后，達(dá)到“柳暗花明又一村”的豁然開朗。

通過對現(xiàn)代醫(yī)案的收集以及運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的研究，可發(fā)現(xiàn)麻黃升麻湯有以下特點(diǎn)：①治療疾病譜廣，涉及多個臟腑，但主要以肺系及脾胃系為主；②現(xiàn)代醫(yī)家對本方的運(yùn)用重于辨證而輕于辨病，其主要病機(jī)為寒熱錯雜之肺熱脾寒；③臨床運(yùn)用指征為畏寒、四肢欠溫、神疲乏力、咽痛、口干、咳嗽、咳痰、胃納差、大便溏薄、舌紅、苔黃或白、或薄或膩、脈細(xì)、沉、弦；④多根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行加減，主要是加用清熱藥、補(bǔ)虛藥加強(qiáng)原方功效。