浦益萍 錢文濤 趙影穎 吳晴偉

上頜竇位于鼻腔和口腔之間，上頜竇的下側(cè)壁為上頜骨的牙槽突，有時(shí)竇底位置低至牙根尖部，與牙根之間僅隔一層薄骨，甚至只有一層黏膜相隔，部分根尖甚至突入上頜竇內(nèi)。急性或慢性上頜竇炎通常是由病毒、細(xì)菌、過敏或真菌引起的上頜竇炎癥。任何由牙或牙槽結(jié)構(gòu)引起的疾病都可能損害上頜竇底部，導(dǎo)致牙源性上頜竇炎（odontogenic maxillay sinusitis, OMS）。OMS 是一種常發(fā)但尚未被徹底研究的上頜竇炎，需要一種不同于非牙源性上頜竇炎的獨(dú)特治療方案[1]，常規(guī)上頜竇炎癥治療手段對OMS 無效。由于OMS 和鼻竇炎引起上頜竇炎的病因不同，因而對OMS 的牙源性病因的認(rèn)知是非常重要的，治療程序上不僅要針對上頜竇疾病更不能忽視牙的診治，以免造成治療的失敗與復(fù)發(fā)[2]。

上頜竇病變的治療從Caldwell（1893）和Luc（1897）報(bào)道后逐漸形成了經(jīng)典的Caldwell-Luc 手術(shù)，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery, FESS）逐漸替代Caldwell-Luc 手術(shù)成為耳鼻喉科臨床最常見的手術(shù)技術(shù)。FESS 手術(shù)是指通過切除竇口鼻道復(fù)合體和竇腔內(nèi)病變組織，恢復(fù)鼻竇正常通氣功能，該技術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、術(shù)程短、對上頜竇黏膜自潔影響少等優(yōu)點(diǎn)[3-6]。1999 年許庚等[7]提出FESS 術(shù)后竇腔黏膜恢復(fù)有3 個(gè)階段，即竇腔清潔、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭和上皮化完成。目前對于FESS 聯(lián)合牙科處理治療OMS 術(shù)后的療效、轉(zhuǎn)歸時(shí)間、復(fù)發(fā)率方面的研究較少。為此，我們以單側(cè)牙源性上頜竇炎患者為研究對象，回顧了FESS 結(jié)合病灶牙處理治療OMS 的療效，探討牙源性上頜竇炎上頜竇黏膜的轉(zhuǎn)歸規(guī)律。

資料與方法

1 一般資料

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，收集2014 年2 月～2020 年3 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科及口腔外科收治的536 例各類診斷為單側(cè)牙源性上頜竇炎的患者作為研究對象，男283 例（52.8%），女253 例（47.2%）；年齡18～70 歲，平均（45．23±13．27）歲。其中病理診斷慢性上頜竇炎242 例（45.1%），上頜竇囊腫91 例（17.0%），真菌性上頜竇炎203 例（37.9%）；術(shù)后復(fù)發(fā)患者23 例，其中真菌性上頜竇炎18 例，慢性上頜竇炎5 例。

參照2003 年美國鼻竇與變態(tài)反應(yīng)健康CRS 學(xué)組制定的定義，結(jié)合本項(xiàng)研究的目的和回顧研究的要求，設(shè)定以下研究標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床標(biāo)準(zhǔn)：流涕、鼻塞、嗅覺減退和(或)頭痛等臨床癥狀持續(xù)12 周以上，CT 掃描提示單側(cè)上頜竇黏膜存在局限或廣泛性炎性病變；②病理標(biāo)準(zhǔn)：上頜竇病變黏膜病理切片提示慢性炎癥或息肉；③口腔全景片和/或根尖片檢查顯示上頜前磨牙或磨牙有牙周、牙髓、根尖周病變，靠近或已累及上頜竇竇底骨壁；④年齡18～70 歲的OMS 患者。所有患者均知情同意該回顧性研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非初次手術(shù)的OMS 患者；②雙側(cè)受累的OMS 患者；③年齡在18 歲以下或70 歲以上的患者。

2 手術(shù)方式及術(shù)后治療

全麻下，所有病例經(jīng)技術(shù)嫻熟的耳鼻喉科醫(yī)生實(shí)施FESS（排除因可能的手術(shù)技巧對預(yù)后的影響），進(jìn)行上頜竇鼻腔（中鼻道）口擴(kuò)大術(shù)，術(shù)中若上頜竇內(nèi)壁、后外側(cè)壁及底壁在內(nèi)鏡下難以及時(shí)予以向上、向后及向前去骨，盡量保留中鼻道口內(nèi)側(cè)下緣黏膜完整性，所有病例均保留上頜竇黏膜。若鏡下見竇腔黏膜水腫程度較輕可不予處理，僅沖洗即可。若懷疑真菌性上頜竇炎，使用生理鹽水反復(fù)多次沖洗竇腔。口腔科醫(yī)生術(shù)后1～2 周內(nèi)對病灶牙進(jìn)行處理治療：有保留價(jià)值的牙周及牙髓、根尖周病變患者行完善的牙周及牙髓根管治療；無法保留的牙周病及殘根冠行拔除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本送常規(guī)病理檢查。FESS 術(shù)后：使用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑、鼻腔沖洗劑、黏液促排藥物1～3 月。FESS 術(shù)后檢查評分由2位醫(yī)生完成，取兩者均值為每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的最終評分。影像學(xué)檢查術(shù)后上頜竇腔，評估上頜竇黏膜恢復(fù)情況，方法同上。

3 評估方法

評估標(biāo)準(zhǔn)：采用L-K 鼻內(nèi)鏡檢查評分方法，即運(yùn)用0°、45°、70°鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇腔的黏膜狀況，對上頜竇黏膜進(jìn)行計(jì)分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下，水腫：0 分表示無水腫，1 分表示輕度水腫，2 分表示嚴(yán)重水腫；息肉：0 分表示無息肉，1 分表示息肉僅在中鼻道，2 分表示息肉超出中鼻道；結(jié)痂：0 分表示無結(jié)痂，1 分表示輕度結(jié)痂，2 分表示重度結(jié)痂；鼻漏：0 分表示無鼻漏，1 分表示鼻漏稀薄清亮，2 分表示鼻漏膿稠；瘢痕：0 分表示無瘢痕，1 分表示輕度瘢痕，2 分表示重度瘢痕，計(jì)0～10 分?；趪鴥?nèi)外的研究結(jié)果，F(xiàn)ESS 術(shù)后竇腔清潔階段為l～2 周，完成上皮化階段為11～14 周，結(jié)合L-K 檢查評估方法，我們將評估起點(diǎn)時(shí)間定為術(shù)后第2 周，隨后在術(shù)后第4、l2、24 周分別進(jìn)行評估；同期拍攝CT，通過軟件測量分析上頜竇的健康和黏膜恢復(fù)的情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)用中位數(shù)(M)描述，定性數(shù)據(jù)用百分比或率（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)所有的病例中慢性上頜竇炎、上頜竇囊腫和真菌性上頜竇炎黏膜的內(nèi)鏡形態(tài)評分和上皮化完成比，進(jìn)一步兩兩相互比較。將CT 圖像上頜竇黏膜厚度進(jìn)行比較。

結(jié)果

1 內(nèi)鏡評分

術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)、不同類型上頜竇病變內(nèi)鏡評分的曲線分析，得出三種類型上頜竇炎的評分曲線呈非線性下降，值得指出的是，真菌性上頜竇炎中間時(shí)間節(jié)點(diǎn)有升高趨勢。術(shù)后第4、12 周真菌性上頜竇炎病變黏膜形態(tài)評分分別為(3.31±0.54)分，慢性上頜竇炎和囊腫病變的黏膜形態(tài)評分分別為（1.73±0.79）、（2.13±0.51）分，與真菌性上頜竇炎差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.72，P=0.036＜0.05；χ2=41.01，P=0．032＜0.05），余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見圖1。

圖1 術(shù)后不同時(shí)期不同類型上頜竇病變黏膜內(nèi)鏡評分

2 上頜竇黏膜厚度變化

對不同上頜竇病變術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)竇腔黏膜的影像學(xué)進(jìn)行測量分析得到，三種類型OMS 竇黏膜均在FESS 術(shù)后明顯變薄，其中慢性上頜竇炎和上頜竇囊腫的黏膜的變化趨勢幾乎一致，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），真菌性上頜竇炎的黏膜術(shù)后也呈變薄趨勢，12 周（4.87±0.51mm）和24 周(3.07±0.62mm)與慢性上頜竇炎的12 周（3.59±0.50）、24 周（1.79±0.65mm）及上頜竇囊腫的12 周（3.62±0.51mm）、24周（1.82±0.39mm）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P=0.042＜0.05；P=0.039＜0.05)，見圖2。

圖2 不同類型上頜竇病變術(shù)后不同時(shí)期CT 上黏膜厚度變化

討論

本研究通過對536 例牙源性上頜竇炎患者進(jìn)行功能性內(nèi)鏡手術(shù)FESS 后，聯(lián)合口腔科對相應(yīng)的病灶牙進(jìn)行處理治療：包括牙周治療、根管治療和拔牙術(shù)，術(shù)后內(nèi)鏡評分和CT 測量上頜竇黏膜厚度顯示真菌性牙源性上頜竇炎較慢性牙源性上頜竇炎和牙源性上頜竇囊腫，F(xiàn)ESS 術(shù)后的轉(zhuǎn)歸更慢，黏膜恢復(fù)的程度也相對最差。

口腔感染在臨床上非常常見，但相對而言O(shè)MS的發(fā)病率較低；然而近20 年來其發(fā)病率似乎在增加。由于牙源性上頜竇炎是一種以厭氧菌為主的混合微生物感染，基本的抗生素治療往往難以治愈。當(dāng)患者出現(xiàn)單側(cè)鼻腔癥狀且對藥物治療無反應(yīng)時(shí)，耳鼻喉科醫(yī)生和牙醫(yī)應(yīng)首先考慮OMS，尤其在最近進(jìn)行上頜牙科手術(shù)史后。OMS 的診斷需要系統(tǒng)的牙科檢查和CT 斷層掃描（包括3D 技術(shù)）如錐束計(jì)算機(jī)斷層掃描。上頜竇的軸位、冠狀位和矢狀位CT 切片可以顯示牙齒病灶，如根尖周膿腫、異物、炎性囊腫、根尖周肉芽腫等[1，3]。

然而，OMS 的治療尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，通常臨床醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)評估病因和疾病程度進(jìn)行治療?？谇豢瞥Ｒ娭委熡兴幬镏委煛⒀乐苤委?、根管治療及拔牙；而耳鼻咽喉科采取藥物治療、負(fù)壓置換、霧化等局部治療方法和包括功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)、L-K 在內(nèi)的手術(shù)治療。然而臨床上因患者常就診于不同科室，而口腔科和耳鼻咽喉科對于OMS 的治療方案流程無法統(tǒng)一，常會(huì)產(chǎn)生分歧，因此口腔科與耳鼻咽喉科如何制定統(tǒng)一的OMS 聯(lián)合治療方案是近年來越來越多口腔科和耳鼻喉科醫(yī)師關(guān)心的課題。

許多口腔科醫(yī)生認(rèn)為臨床上應(yīng)首先關(guān)注牙的感染，耳鼻喉科手術(shù)應(yīng)作為“最后一道防線”[9]。不過也有很多臨床研究指出相當(dāng)一部分OMS 患者特別是急性期后轉(zhuǎn)為慢性炎癥的病例僅依靠單純牙科治療無法取得良好的臨床療效，對于這些患者可選擇行FESS 治療。一篇OMS 研究中，21/55 例治愈患者中有2/21 例（10%）患者僅牙科治療，16 例治愈患者通過單獨(dú)FESS（7/21）或FESS 聯(lián)合牙科治療（9/21）痊愈[10]。根據(jù)我們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出OMS首先一類牙源性相關(guān)疾病，因此須由口腔科專業(yè)評估與治療。另一方面OMS 本身是上頜竇炎，表現(xiàn)鼻竇炎癥和病理生理的過程，這些諸如上頜竇竇口引流受阻、竇腔內(nèi)骨壁受累、形成炎性息肉、竇腔黏膜水腫增生等病理過程不會(huì)因牙齒病變的解除而緩解。因此，對于表現(xiàn)慢性上頜竇炎臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)的患者，我們建議行FESS 治療后短期內(nèi)進(jìn)行牙科治療徹底去除病灶。

本研究中，三種類型的牙源性上頜竇炎在FESS及牙科治療后都取得了很高的治愈率。其中真菌性上頜竇炎在三型中表現(xiàn)出術(shù)后黏膜轉(zhuǎn)歸最差，術(shù)后24 周黏膜最厚。一些研究提出真菌性上頜竇炎和慢性上頜竇炎內(nèi)鏡評分及上皮化轉(zhuǎn)歸并非線性恢復(fù)，恢復(fù)過程中存在反復(fù)現(xiàn)象。鼻竇FESS 術(shù)后黏膜囊泡、息肉、肉芽組織增生是恢復(fù)過程中常見的表現(xiàn)。嗜酸性粒細(xì)胞是真菌性感染的主要浸潤細(xì)胞，其通過Th2 細(xì)胞因子的釋放、遷徙、移動(dòng)到黏膜中，產(chǎn)生變異性炎癥過程。盡管在手術(shù)中反復(fù)沖洗上頜竇竇腔，但慢性長期的炎癥組織中自身分泌IL-3、IL-5等細(xì)胞因子可使得炎癥遷延不愈[11]。由于作為回顧性研究的資料局限性，本研究未將真菌性感染做侵襲性和非侵襲性的細(xì)分研究，故可能與已有研究結(jié)果存在一定的差異，希望能在今后的臨床工作和研究中開展更嚴(yán)格更科學(xué)的隨機(jī)對照前瞻性研究。

另外值得一提的是，近年來由于口腔科廣泛運(yùn)用CBCT 檢查患者口腔，許多患者在CBCT 檢查中發(fā)現(xiàn)牙源性上頜竇炎，使得OMS 的檢出率大幅提高。由于種植體植入或上頜竇提升術(shù)可能涉及OMS，而牙齒植入的成功率取決于上頜竇的骨膜復(fù)合體的狀態(tài)以及上頜竇提升術(shù)后OMS 的發(fā)生情況[12]，因此在進(jìn)行這些手術(shù)之前應(yīng)進(jìn)行耳鼻喉科檢查。這提示我們需要在今后的工作中進(jìn)一步尋求規(guī)律和進(jìn)行深入的研究。