陳斌 江晨艷 易彬 閻小軍 石潤杰

頜骨囊腫是鼻口腔頜面部的常見疾病，尤其是 上頜骨囊腫，常會出現(xiàn)面部膨隆畸形、局部脹痛、牙痛、牙齦流膿、鼻塞、膿涕等癥狀，病變范圍可累及牙根、上頜竇、鼻腔、口腔等，一般需手術(shù)治療。上頜骨囊腫可為兩大類，一類為牙源性囊腫，如含牙囊腫、根尖周囊腫、牙源性角化囊腫和牙源性鈣化囊腫等；另一類為非牙源性囊腫，如鼻腭囊腫、正中囊腫、鼻唇囊腫、上頜骨動脈瘤樣骨囊腫等。其中以牙源性囊腫多見，約占頜骨囊腫的90%[1]。

上頜骨囊腫的傳統(tǒng)治療方法多采用經(jīng)口入路刮治，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長。近年來，開窗減壓術(shù)因療效好、能有效保存頜骨及牙齒等優(yōu)點而逐漸開展[2]，但傳統(tǒng)經(jīng)口入路開窗減壓術(shù)仍有囊腔容易污染、影響進食和需長期戴囊腫塞等缺點。

隨著近年鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的飛速發(fā)展，其在鼻科、鼻顱底、鼻眼相關(guān)、口鼻相關(guān)疾病的治療中發(fā)揮了中流砥柱的作用。但由于鼻內(nèi)鏡視野為二維視野，如果術(shù)者經(jīng)驗不足，容易在術(shù)中喪失方位；且鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，患者存在個體差異，當(dāng)手術(shù)區(qū)域涉及眼眶、顱底等重要解剖結(jié)構(gòu)時，眶紙板、視神經(jīng)損傷及腦脊液鼻漏等并發(fā)癥的概率明顯提高[3]。但是，如果術(shù)中為了降低嚴(yán)重并發(fā)癥的概率而操作保守，又會增加病灶殘留的可能。為更好地解決上述問題，影像導(dǎo)航系統(tǒng)（Image Guided System）被引入鼻內(nèi)鏡外科領(lǐng)域[4]。

本研究利用2018 年1 月～2021 年7 月在我科就診，并在我科行導(dǎo)航下經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜骨囊腫切除術(shù)的患者病例資料，分析探討影像導(dǎo)航技術(shù)在經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜骨囊腫切除術(shù)中的臨床價值。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析2018 年1 月～2021 年7 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診治的28 例單發(fā)上頜骨囊腫患者的臨床資料。其中男17 例，女11 例，年齡13～89 歲，平均43.4歲；牙源性囊腫24 例，非牙源性囊腫4 例；初治患者20 例，復(fù)發(fā)患者8 例。所有患者均通過問診和查體排除基底細(xì)胞痣綜合征。所有患者術(shù)前均經(jīng)薄層CT 平掃確診上頜骨囊腫，且術(shù)后病理均符合囊腫改變。

2 手術(shù)治療

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前完善鼻竇薄層CT 掃描（層厚0.6mm，輸出格式為DICOM 格式），術(shù)前下載完整Dicom 影像數(shù)據(jù)，解壓后保存至優(yōu)盤，術(shù)中備用。

2.2 術(shù)前導(dǎo)航準(zhǔn)備

患者取仰臥位，全身麻醉顯效后消毒鋪巾。將保存患者影像數(shù)據(jù)的優(yōu)盤接入BrainLAB 導(dǎo)航儀，開機后啟動相應(yīng)軟件，將顱腦定位架固定于患者額部以標(biāo)記頭部，調(diào)整紅外線攝像頭的高度和角度，至合適位置后進行頭部標(biāo)記的配準(zhǔn)及面部輪廓注冊。注冊成功后，即可在導(dǎo)航儀上實時顯示導(dǎo)航器械的相對空間位置，經(jīng)比較確認(rèn)導(dǎo)航精度不大于1mm，可以據(jù)此判斷術(shù)中實時所處的解剖位置（圖1）。

2.3 術(shù)中經(jīng)過和應(yīng)用

根據(jù)囊腫大小、部位選擇唇齦溝入路（20 例）或鼻內(nèi)入路（8 例，含淚前隱窩入路2 例），鼻內(nèi)鏡下進行常規(guī)手術(shù)操作，對于影響引流的骨質(zhì)予以磨除，以利深在術(shù)腔的充分引流，遇到需要定位的結(jié)構(gòu)或確認(rèn)病灶位置時，將導(dǎo)航器械置于相應(yīng)位置，在導(dǎo)航顯示器上進行定位、判斷，并進行后續(xù)內(nèi)鏡下處理。本組病例中術(shù)腔內(nèi)見到異位牙的均予拔除（圖2），僅暴露牙根的患者術(shù)中均未對牙齒作特殊處理，對于考慮為牙源性囊腫的患者，均建議術(shù)后至口腔科進一步治療。

2.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后予術(shù)腔導(dǎo)尿管水囊壓迫、引流，鼻腔予納吸棉填塞，唇齦溝入路患者予四頭帶局部加壓包扎，術(shù)后常規(guī)予抗感染、抗炎和對癥處理。3d后拆除四頭帶，3～5d 拔除術(shù)腔導(dǎo)尿管水囊，術(shù)后第5d 起予鼻腔沖洗和鼻用激素治療。所有患者隨訪3～24 個月。

3 生活質(zhì)量評估

頜面部脹痛為上頜骨囊腫最常見的癥狀，所有患者術(shù)前、術(shù)后3 月和術(shù)后6 月分別就頜面部脹痛癥狀采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）進行評估[5]，并比較患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量變化情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

患者術(shù)前、術(shù)后頜面部脹痛癥狀的VAS 評分表示為（±s），用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS l3.0 進行卡方檢驗和單因素方差分析，當(dāng)P＜0.05 時考慮差異有顯著性。

結(jié)果

20 例唇齦溝入路患者切口均一期愈合，所有患者均無口腔瘺、面部畸形及面部運動障礙等并發(fā)癥。其中4 例行唇齦溝切口的患者術(shù)后有輕微的上唇麻木感，隨訪3 個月后均有改善，1 例術(shù)后6 個月后仍有輕微上唇麻木，隨訪1 年仍有輕微麻木，但不影響生活。8 例經(jīng)鼻入路患者均無明顯手術(shù)并發(fā)癥。所有患者隨訪3～24 個月，20 例初治患者中大部分預(yù)后良好（圖3），僅有1 例復(fù)發(fā)，8 例復(fù)發(fā)再手術(shù)患者中有2 例在術(shù)后6 個月左右確診復(fù)發(fā)（圖4），后未再至我科門診復(fù)診。28 例患者術(shù)前、術(shù)后3 月、術(shù)后6 月頜面部脹痛癥狀的VAS 評分分別為7.58±1.23、4.28±1.17、1.58±0.53，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 同一患者術(shù)前CT 重建顯示病灶和術(shù)中實時導(dǎo)航定位病灶

圖2 一例含牙囊腫患者術(shù)中暴露的異位牙

圖3 一例右側(cè)上頜骨囊腫術(shù)前和術(shù)后隨訪的CT 表現(xiàn)

圖4 一例術(shù)后復(fù)發(fā)患者術(shù)前和術(shù)后隨訪的CT 表現(xiàn)

討論

由于頜骨囊腫以下頜骨為多發(fā)，且多伴牙痛、牙齒松動等癥狀，不少頜骨囊腫的患者首診在口腔頜面外科，至耳鼻咽喉頭頸外科就診的多為上頜骨囊腫，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及術(shù)后病理不難明確診斷。在影像學(xué)檢查中，X 線檢查最簡便易行，能確診大多數(shù)囊腫。鼻竇CT 和MRI 檢查有助于明確病灶位置、范圍，對囊腫的良惡性鑒別和復(fù)發(fā)性囊腫的診斷有較大幫助[6]。需要注意的是，牙源性角化囊腫（odontogenic keratocyst, OKC）有一定的復(fù)發(fā)率和癌變能力[7]。

頜骨囊腫刮治術(shù)是傳統(tǒng)治療頜骨囊腫的方式，該手術(shù)的治療效果已獲臨床肯定，但仍有相當(dāng)一部分患者拒絕該治療方法[8]。頜骨囊腫開窗減壓術(shù)的原理是去除囊腫周圍部分骨質(zhì)以暴露囊壁，切開囊壁使囊液流出，減小囊腔內(nèi)的壓力[9]，從而使囊腔內(nèi)外的壓力重新平衡，促使囊腫外成骨細(xì)胞增生，進而形成新的囊腫外周骨以修復(fù)囊腔[10]。開窗減壓術(shù)能使受累及的牙齒得到最大程度的保留，維持了咬合關(guān)系的穩(wěn)定，進而刺激頜骨的生長與發(fā)育。對于兒童患者，開窗減壓術(shù)能較好地保存患兒的恒牙胚，最大限度的降低了手術(shù)對患兒牙齒萌出的影響。由于刮治術(shù)有護理要求高，部分患者要使用囊腫塞等缺點，目前在口腔頜面外科已漸少用。開窗減壓術(shù)由于操作簡單，創(chuàng)傷小等原因而逐漸成為醫(yī)生和患者的首選[11]。對于上頜骨囊腫，手術(shù)的原理依然是將囊腫開放，建立囊腔-上頜竇腔-鼻腔通道并形成永久的通暢引流。從既往臨床報道來看，充分引流的上頜骨囊腫效果良好，但仍有一些患者由于病變部位和結(jié)構(gòu)特殊而復(fù)發(fā)。

鼻腔、鼻竇和顱底是人體中最為復(fù)雜的解剖部位，且易于發(fā)生炎癥、腫瘤和各種先天性疾病。上世紀(jì)70 年代以來，內(nèi)鏡技術(shù)的開展使鼻科手術(shù)得以深入到上述部位。鼻內(nèi)鏡技術(shù)在擴大手術(shù)范圍的同時也使得操作更趨微創(chuàng)，但與此同時，視野的受限和再手術(shù)患者解剖標(biāo)志的缺失，增加了鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病變的復(fù)發(fā)率。

導(dǎo)航系統(tǒng)在鼻竇-顱底內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用已有多年，2001 年韓德民等[12]發(fā)表了我國第1 篇影像導(dǎo)航系統(tǒng)在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用的論著，實現(xiàn)了鏡下術(shù)野與影像學(xué)檢查資料的實時對應(yīng)，使得內(nèi)鏡手術(shù)更加精準(zhǔn)、完善和安全。導(dǎo)航系統(tǒng)融合三維立體影像與鼻內(nèi)鏡下圖像，有助于術(shù)者在術(shù)野不清、解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難、二次手術(shù)和涉及周圍重要結(jié)構(gòu)等復(fù)雜情況時對解剖結(jié)構(gòu)作出準(zhǔn)確判定，從而更快地定位殘余病灶，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一項回顧性研究證實，對經(jīng)過選擇的病例使用導(dǎo)航技術(shù)，能降低手術(shù)并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥；當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)變異時，導(dǎo)航系統(tǒng)可提供額外的解剖信息[13]?？傊瑢?dǎo)航系統(tǒng)有助于鼻內(nèi)鏡手術(shù)時精確定位解剖結(jié)構(gòu)和病灶位置，降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥和醫(yī)師的工作壓力，提高手術(shù)效果[14]。本組病例病灶相對較大，復(fù)發(fā)患者比例高，術(shù)腔疤痕增生等不利因素會干擾對囊腫部位的判斷，需要借助導(dǎo)航定位囊腫，充分引流，從而提高療效，減少復(fù)發(fā)。

近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點而受到大力推崇[15-17]。尤其是2007 年周兵等[18，19]首次提出的淚前隱窩入路，解決了鼻內(nèi)鏡暴露上頜竇存在視野和操作盲區(qū)（尤其是上頜竇前壁、齒槽隱窩、淚前隱窩等）的缺陷，將鼻內(nèi)鏡的手術(shù)范圍進一步向翼腭窩、顳下窩、蝶竇外側(cè)隱窩等方向推進，并于2018 年進一步改良了手術(shù)方式[20]。淚前隱窩入路的價值已得到醫(yī)學(xué)同行的廣泛認(rèn)可。本中心因既往診治了大量鼻眶篩骨折患者，積累了豐富唇齦溝入路手術(shù)技巧，且較晚開展淚前隱窩入路手術(shù)，故大部分患者接受了唇齦溝入路手術(shù)。選擇唇齦溝入路其他原因有：本組病例囊腫相對較大，病灶位置相對偏外側(cè)和高位并且二次手術(shù)患者較多等。借助鼻內(nèi)鏡，通過唇齦溝入路，可以減小上頜竇前壁的開窗大小，有助于降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險，也能更好的暴露位于上頜骨高位（如顴弓、眼眶外下壁）的囊腫，從而降低病灶殘留的可能。唇齦溝入路在處理含牙囊腫時更有優(yōu)勢，通過將囊腫及病牙切除，貫通囊腫腔與上頜竇腔，形成充分引流，促進黏液的排出和術(shù)腔的上皮化[17]。本組病例的研究結(jié)果表明，導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)能有效清理病灶，充分引流，改善頜面脹痛癥狀，提高生活質(zhì)量。

本組病例中，有相當(dāng)一部分是口腔頜面外科治療后復(fù)發(fā)的患者，這提示我們多學(xué)科合作在上頜骨囊腫治療中具有重要意義，尤其是根尖周囊腫和含牙囊腫。盡管我們均建議含牙囊腫和根尖暴露的上頜骨囊腫患者術(shù)后至口腔頜面外科進行相關(guān)治療，但與口腔頜面外科醫(yī)師的溝通仍然不夠。有文獻報道認(rèn)為：只要充分引流，囊腫的牙齒可以不予拔除[21，22]。本組病例相應(yīng)病人的異位牙均予拔除，我們的考慮是該操作不會增加患者的痛苦和手術(shù)并發(fā)癥，反而有利于患者后期可能的口腔正畸和口腔種植治療。對于囊腫邊緣累及的活髓牙，有觀點認(rèn)為應(yīng)保留牙的活髓狀態(tài)，定期觀察；而完善的根管治療能有效清除根管內(nèi)可能的病變組織和囊液，提高了頜骨病變治療的徹底性，降低了局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，保證了骨質(zhì)修復(fù)的完整性[23]。

受限于本組病例的病例數(shù)量，無法對復(fù)發(fā)因素進行深入討論。我們發(fā)現(xiàn)累及顴弓的上頜骨囊腫復(fù)發(fā)率較高，推測可能與顴弓術(shù)腔進入上頜竇腔時的骨性狹窄未能充分開放引流或術(shù)后再次狹窄有關(guān)。另外，藥物較難到達(dá)術(shù)腔，可能也是復(fù)發(fā)的因素之一。有文獻報道，術(shù)腔的雙通道引流和沖洗有助于提高治療效果，或許值得進一步嘗試和探索[24]。由于術(shù)腔黏膜形態(tài)的基本恢復(fù)一般需要3 個月左右，對于復(fù)發(fā)的慢性鼻竇炎，目前一般認(rèn)為術(shù)后半年再手術(shù)為宜[25]。因此，本組病例中8 例復(fù)發(fā)后再手術(shù)的患者距前次手術(shù)的時間均超過半年。分析3 例復(fù)發(fā)的患者，我們發(fā)現(xiàn)其術(shù)后3 個月左右的CT 影像即提示異常，其中1 例術(shù)后2 月的頜面CT 平掃即提示原術(shù)區(qū)低密度影。這些發(fā)現(xiàn)提示術(shù)后3 月復(fù)查頜面CT 有助于早期診斷復(fù)發(fā)。由于病例數(shù)有限，修正手術(shù)的時機是否能夠提前至術(shù)后3 月還有待進一步研究。

綜上所述，影像導(dǎo)航下經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療上頜骨囊腫是一項比較安全、有效和相對微創(chuàng)的操作，術(shù)野暴露好、創(chuàng)傷相對較小、并發(fā)癥少。影像導(dǎo)航系統(tǒng)可以幫助術(shù)者術(shù)中準(zhǔn)確迅速地確定病變位置，保障手術(shù)安全，徹底地完成手術(shù)，減少并發(fā)癥，尤其對術(shù)后復(fù)發(fā)患者更具有重要意義。